口腔门诊病历首页

New patient dental history form

了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务，制定更安全的治疗方案，达到最佳的治疗效果，您的信息绝对严格保密，请您仔细阅读，并用正楷字填写以下内容，谢谢合作！

It is important to know details of your medical history as these could affect the success of your dental treatment and how we can provide you with effective treatment safely. Please note that all the information on this medical & dental history will remain strictly confidential. Please complete in CAPITAL LETTERS.

个人信息Patient Details

过敏史Allergy History:

药物Medicine：食物 Food：其他Others：

系统性疾病史Medical History (请在下面打勾 P lease tick “√”)

心脏病Heart Disease○否N○是Y甲亢Thyroid Problems○否N○是Y

心脏起搏器Cardiac

Pacemaker

○否N○是Y肾脏疾病Kidney Disease○否N○是Y

高血压Hypertension○否N○是Y肝炎Hepatitis or Liver

Disease ○否N○是Y

病历号:

糖尿病Diabetes○否N○是Y恶性肿瘤Malignant Tumor○否N○是Y

获得性免疫缺陷HIV/AIDS○否N○是Y重大手术史Major Operation○否N○是Y

○否N○是Y骨质疏松症Osteoporosis○否N○是Y

出血性疾病Excessive

Bleeding

癫痫史Epilepsy○否N○是Y其他

Others:

以上全否‘NO’ for all: ( )

女性患者 For female：您是否怀孕Are you pregnant （○否N ○是Y）

您是否长期服用某种药物如阿司匹林，可的松等。（○否○是）如果有，请列出：

Are you taking any medications, pills or drugs （○No ○Yes） If yes, please explain:

客户/监护人签字：与客户关系：

Signature of Patient/ Guardian: Relationship:

日期：年月日

Date： YY MM DD

口腔检查表

4、恒牙列○ 乳牙列○ 混合牙列○

5、有无活动义齿修复体（○有，○无）若有，请记录：

6、有无种植修复体（○有，○无）若有，请记录：

图例说明龋损或阴影冠修复体充填缺失桩核牙冠伸长

移位，倾斜

其他情况请用文字标注说明：

1、软垢指数：0 1 2 3

2、牙石指数：0 1 2 3

3、牙龈指数：0 1 2 3 初诊病历

就诊时间： 20 年月日贴

X 线片栏

贴 X 线

片栏

主诉：现病史：既往史：检查：诊断：