医疗质量安全事件报告及处理制度

医疗质量安全事件报告及处理制度
医疗质量安全事件报告及处理制度

医疗质量安全事件报告及处理制度

为保证医疗安全,提高医疗服务质量,避免各类医疗纠纷,提高医务人员法律意识和质量意识,规范医疗行为,预防医疗质量安全事件发生,及时有效处理医疗纠纷,根据原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》精神,为结合我院实际情况,规定如下:

一、报告要求

(一)医务人员在医疗活动中发生或发现医疗质量安全事件时,应立即报告科主任。科主任调查、核实后立即报告医院办公室。

(二)办公室将有关情况如实汇报院长和分管院长,经院长批示后办公室通过电话、传真、网络直报等形式在规定时限内向有关卫生行政部门报告。

医疗质量安全事件的报告时限如下:

1、一般医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之日起15日内,上报有关信息。

2、重大医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之时起12小时内,上报有关信息。

3、特大医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之时起2小时内,上报有关信息。

(三)医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则,通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时,应当按照本制度报告:

1、日常管理中发现医疗质量安全事件的;

2、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的;

3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的;

4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的;

5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

(四)医务部完成初次报告、核对后,应当根据事件处置和发展情况,及时补充、修正相关内容。

二、事件调查处理

(一)发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件时,医务科应积极配合科主任组织力

量维护正常工作秩序,封存有关病历资料及相关物品,并向病人及其家属做好耐心细致的解释说

明工作,避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果。

(二)医务科积极配合科主任做好事件调查处理工作,认真查找事件的性质、原因,制定并落实有针对性的改进措施。

三、监督管理

(一)医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件

处置不力,并造成严重后果的,经医院质量管理委员会讨论后予以相应处罚。(二)质量管理委员会针对医疗质量安全事件查找在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节,切实加以改进,

并按照规定向有关卫生行政部门报告改进情况。

四、附则

(一)医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因,造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

(二)根据对患者人身造成的损害程度及损害人数,医疗质量安全事件分为三级:

1、一般医疗质量安全事件:造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

2、重大医疗质量安全事件:

(1)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;

(2)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

3、特大医疗质量安全事件:造成3人以上死亡或重度残疾。

(三)对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件,应当按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。

(四)本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告,按照相关规定执行。

护理安全事件报告制度及工作流程

护理安全(不良)事件报告制度 为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,特制定护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度。 一、不良事件定义 指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵,减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。 二、上报范围 1.可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 2.濒临事件上报:有些事件虽然当时并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需要上报。 三、上报程序 1.一般不良事件:当事人应立即口头报告科护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》,签字后上报护理部。 2.严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 3.护理不良事件发生后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。 四、结果分析 不良事件上报后,由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,严格实施,消除护理隐患及缺陷。 五、免罚及奖励 1.对于主动上报不良事件的科室或责任人,根据给患者造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 4.发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,按情节严重程度给予处理。

医疗安全不良事件报告制度(新)

中心医院医疗安全不良事件报告制度(最新) 为及时发现医疗过程中存在的安全隐患,防范医疗事故,持续改进医疗质量,保障患者安全,更好地落实患者安全目标,特制定本制度。 一、目的规范医疗安全(不良)事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析、反馈,并从医院管理体系,运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、适用范围适用于院内发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告,但护理不良事件、药物不良反应、输血不良反应、院内感染等个案报告,要按特定报告表单和程序上报相应部门。 三、定义和等级划分 (一)定义医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果,增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 (二)等级划分 医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分 4 个等级 I级事件(警告事件)一一非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 n级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中,是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。 川级事件(未造成后果事件)一一虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 w级事件(隐患事件)一一由于及时发现错误,未形成事实。 (三)上报内容 1. 按照事件类别分类:信息传递错误事件,治疗错误事件,方法/ 技术错误事件,药物 调剂分发错误事件,输血事件,设备器械使用事件,医疗技术检查事件,输液事件,手术麻醉事件,基础护理事件,营养与饮食事件,物品运送事件,放射安全事件,诊疗记录事件,知情同意事件,非 预期事件,公共意外事件,不作为事件、其他不良事件等19 类不良事件。 2. 按照受理部门分类: 2.1 医疗类:医师、医技人员判定意见错误,医嘱/ 处方错误(口头及书面),医嘱遗漏,医 师或技师对患者部位、器材、剂量等选择错误,不认真查对事件,医师遗忘,未治疗,延期,时间或

医疗安全(不良)事件报告制度与工作流程

医疗安全(不良)事件报告制度与工作流程 一、为了更好地保障医疗安全,减少医疗安全(不良)事件,确保患者安全,结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》特制定医院医疗安全(不良)事件报告制度。 二、本制度所称医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或者医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 三、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度4个等级。 1、Ⅰ级事件(警告事件) ——非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别: (1)一般医疗质量安全事件,造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 (2)重大医疗安全事件:造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 (3)特大医疗质量安全事件:造成3人以上重度残疾或死亡。 2、Ⅱ级事件(不良后果事件) ——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3、Ⅲ级事件 未造成后果事件 ——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需任何处理可

完全康复。 4、Ⅳ级事件(隐患事件) ——由于及时发现并修正错误未形成事实。 四、报告原则及时间 一般不良事件要求24h-48h内报告,重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告,报告原则为自愿性、主动性、非惩罚性和保密性。 Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》国发[1987]63号、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》卫医发[2002]206号以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。 Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。一般发生在2个工作内上报 五、根据医疗安全(不良)时间所属类别不同,划分是一个类别 (一)诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 (二)不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、要不不良反应、输液反应、输血反应等。 (三)意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 (四)辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症、标本采集时机错误、标本储存错误、标本丢

护理安全事件报告制度及工作流程

护理安全(不良)事件报告制度为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,特制定护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度。 一、不良事件定义指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵,减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表 述。 二、上报范围 1. 可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 2. 濒临事件上报:有些事件虽然当时并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需要上报。 三、上报程序 一般不良事件:当事人应立即口头报告科护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。当事者24 小时内填报《护理不良事件上报表》,签字后上报护理部。 严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过 6 小时。当事科室应在 6 小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 护理不良事件发生后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。 四、结果分析不良事件上报后,由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,严格实施,消除护理隐患及缺陷。 五、免罚及奖励 1.对于主动上报不良事件的科室或责任人,根据给患者造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚。 2. 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 3. 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 4. 发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,按情节严重程度给予处理。 5. 护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。 护理安全(不良)事件处理流程

医疗安全不良事件报告制度.doc

庆医发〔2017〕18号 庆城县岐伯中医医院医疗质量(安全)不良事件 报告制度 一、医疗质量(安全)不良事件的定义 本制度所称医疗质量(安全)不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括: (一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件。 (二)可能导致患者残疾或死亡的事件。 (三)各类可能引发医疗纠纷的事件。 (四)不符合临床诊疗规范的操作。 (五)可能引起患者额外经济损失的事件。 (六)可能给医院带来经济损失的事件。 (七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。 (八)可能给医院带来信誉等各种损失的事件。

(九)其他非上列可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗质量(安全)不良事件分级 医疗质量(安全)不良事件按事件的严重程度分4个等级: Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现,错误在对患者实施之前被发现并得到纠正,患者最终没有得到错误的医疗护理服务。 三、医疗质量(安全)不良事件的分类 根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,我院划分为十六类: 1、医疗沟通事件:指医护工作人员对患者所有已知病情情况、诊疗措施了解后,与病人及其家属沟通,使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。医患双方上述沟通不到位产生的事件。 2、病人资料辨识事件:因对病人资料辨认不清,导致的事件。包括认识病人错误,治疗部位错误,治疗时间错误,严重误诊、漏诊等事件。 3、医疗处置事件:指诊断、治疗操作中不当、不及时及意外事件(除检验、仪器、耗材、药物事件)。 4、药物事件:药物发放、运送及使用过程中不良事件。 5、血液及血制品事件:血液制品发放、运送及使用过程中不良事件。 6、设备仪器相关事件:设备故障,一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件。

保健院医疗质量安全事件报告暂行规定(标准版)

( 安全管理 ) 单位:_________________________ 姓名:_________________________ 日期:_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 保健院医疗质量安全事件报告 暂行规定(标准版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process

保健院医疗质量安全事件报告暂行规定 (标准版) 第一章总则 第一条为建立健全医疗质量安全事件报告制度,提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率,指导医疗机构妥善处置医疗质量安全事件,推动持续医疗质量改进,切实保障医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律、法规,制定本规定。 第二条医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因,造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。 第三条卫生部负责全国医疗质量安全事件信息报告管理工作。 县级以上地方卫生行政部门(含中医药管理部门)负责本辖区

内医疗质量安全事件信息报告管理工作。 第四条各级各类医疗机构应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息,不得瞒报、漏报、谎报、缓报。 第二章报告要求 第五条医疗质量安全事件实行网络在线直报。 卫生部建立全国统一的医疗质量安全事件信息报告系统(以下简称信息系统),信息系统为各级卫生行政部门分别设立相应权限的数据库。 第六条根据对患者人身造成的损害程度及损害人数,医疗质量安全事件分为三级: 一般医疗质量安全事件:造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 重大医疗质量安全事件:(一)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;(二)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 特大医疗质量安全事件:造成3人以上死亡或重度残疾。

医疗安全(不良)事件报告制度及流程

医疗安全(不良)事件报告制度与流程 医疗安全(不良)事件报告就是发现医疗过程中存在得安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展与保护患者利益得重要措施。为达到卫生部提出得病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷得要求,特制定本制度。 一、目得 规范医疗安全(不良)事件得主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件与安全隐患,将获取得医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性得持续改进。 二、适用范围 适用于院本部发生得医疗安全(不良)事件与隐患缺陷得主动报告;但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定得报告表格与程序上报,不属本医疗安全(不良)事件报告内容之列。 三、医疗安全(不良)事件得定义与等级划分 (一)定义 医疗安全(不良)事件就是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人得诊疗结果、增加病人得

痛苦与负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作得正常运行与医务人员人身安全得因素与事件。(二)等级划分 医疗安全(不良)事件按事件得严重程度分4个等级:Ⅰ级事件(警告事件)——非预期得死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身造成得病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误,但未形成事实。 四、医疗安全(不良)事件报告得原则: (一)Ⅰ级与Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》(国发[1987]63号)、卫生部《重大医疗过失行为与医疗事故报告制度得规定》(卫医发[2002]206号)执行。 (二)Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性与公开性得特点。

医院医疗质量安全事件报告暂行规定

关于下发《*******医院医疗质量安全事件报告暂行规 定》的通知 各科室: 为建立健全医疗质量安全事件报告和预警制度,指导我院妥善处置医疗质量安全事件,推动持续医疗质量改进,切实保障医疗安全,根据卫生部组织制定的卫医管发〔2011〕4号《医疗质量安全事件报告暂行规定》文件精神,结合我院实际,制定如下《******医院医疗质量安全事件报告暂行规定》,请各科认真组织实施。 各科室在贯彻实施工作中有何意见和建议,请及时联系医务部。 二〇一二年十一月一日 *******医院医疗质量安全事件报告暂行规定 第一章总则 第一条为建立健全医疗质量安全事件报告制度,提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率,指导各科室妥善处置医疗质量安全事件,推动持续医疗质量改进,切实保障医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构

管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规,制定本规定。 第二条医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因,造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。 第三条医务部负责全院医疗质量安全事件信息报告管理工作。 第四条各科室应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息,不得瞒报、漏报、谎报、缓报。 第二章报告要求 第五条医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时,应立即报告科主任,科主任调查核实后立即报告医务部,各科室向医务部报告实行电话及书面上报。医务部将有关情况如实汇报给分管院长及院长,经院长批示后,通过电话、传真或网络直报在规定时限内向上级主管部门报告。 第六条根据对患者人身造成的损害程度及损害人数,医疗质量安全事件分为三级: 一般医疗质量安全事件:造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 重大医疗质量安全事件: (一)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍; (二)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 特大医疗质量安全事件:造成3人以上死亡或重度残疾。

护理安全不良事件与隐患缺陷报告制度

护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度 为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,特制订护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度。 1、不良事件定义指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事 故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵,减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。 2、上报范围 (1)上报内容:药物错误、医嘱执行错误、跌倒、管道滑脱、标本问题、院内感染、物理伤害(压疮除外)、操作失误、输液肿胀外渗、仪器设施问题、其他可能会造成患者伤害的事件均要上报。 (2)濒临事件上报:有些事件虽然当时未造成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害的事件,也需要上报。 3 、上报程序 (1)一般不良事件:当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。当事者及时填报《护理不良事件登记(报告)表》,签字后每月上报护理部。 (2)严重不良事件:当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门,重大事件的报告时限不超过24 小时。当事科室应在24 小时内填报《护理不 良事件登记(报告)表》,及时上报护理部。 4、结果分析不良事件上报后,由护理部组织护理不良事件评定委员会成员每月对上报的资料进行分析讨论,通过讨论,制订整改措施,并在护士长例会及全院护理质量讲评分析会上进行通报,使全院护理人员严格落实整改措施,消除护理隐患及缺陷。 5、免罚及奖励 (1)对于主动上报不良事件的科室科责任人,根据给病人造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚。 (2)对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 (3)对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

医疗安全事件报告制度(新版)

医疗安全事件报告制度(新版) Safety management is an important part of enterprise production management. The object is the state management and control of all people, objects and environments in production. ( 安全管理 ) 单位:______________________ 姓名:______________________ 日期:______________________ 编号:AQ-SN-0120

医疗安全事件报告制度(新版) 1、定义:是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 2、等级划分 医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级: Ⅰ级事件(警告事件)--非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件)--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件)--虽然发生了错误事实,但未给

病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件)--由于及时发现错误,但未形成事实。 3、医疗安全(不良)事件报告的原则:Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》(国发[1987]63号)、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发[2002]206)以及医院内相关规定执行。Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围,是强制报告系统的补充,具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 4、报告程序 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时,应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置,同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报;当事科室需在24小时内填写《医疗安全(不良)事件报告表》并提交。Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告人在24-72小时内填报《医疗安全(不良)事件报告表》,并提交相关职能部门。如发生或者发

医疗质量安全事件报告制度

解放军第150中心医院 医疗质量安全事件报告制度 为建立健全医疗质量安全事件报告制度,提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率,指导医疗机构妥善处置医疗质量安全事件,推动持续医疗质量改进,切实保障医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规,结合我院实际,制定本规定。 一、报告要求 (一)、医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时,应立即报告科主任,科主任调查核实后立即报告医务处,各科室向医务处报告实行电话及书面报告。医务处将有关情况如实向分管院长及院长报告,经院长批示后,通过电话、传真或网络直报在规定时限内向分部卫生处报告。 (二)、根据对患者人身造成的损害程度及损害人数,医疗质量安全事件分为三级: 一般医疗质量安全事件:造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 重大医疗质量安全事件:(一)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;(二)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 特大医疗质量安全事件:造成3人以上死亡或重度残疾。

(三)、医务处负责医疗质量安全事件信息报告工作,医院为医疗质量安全事件信息报告工作提供电脑、网络等必要的物质条件支持,并配备专职或兼职工作人员。 (四)、发生或发现医疗质量安全事件报告时限 1、医院向上级卫生行政部门上报时限如下: 一般医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之日起15日内,上报有关信息。 重大医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之时起12小时内,上报有关信息。 特大医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之时起2小时内,上报有关信息。 2、各科室在半小时内电话向医务处上报,书面上报时限如下: 一般医疗质量安全事件:应当自事件发现之日起2日内,上报有关信息。 重大医疗质量安全事件:应当自事件发现之时起小时内,上报有关信息。 特大医疗质量安全事件:应当自事件发现之时起半小时内,上报有关信息。 (五)、医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则,医疗机构通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时,应当按照本规定报告: 1、日常管理中发现医疗质量安全事件的; 2、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的;

医疗安全(不良)事件报告制度

5医疗安全(不良)事件报告制度 医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求,特制定本制度。 1 目的 规范医疗安全(不良)事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 2 适用范围 适用于院本部发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告;药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、医院感染报告、职业暴露、非计划再次手术等亦纳入医疗安全(不良)事件报告内容,但按特定的报告表格和程序上报。 3 医疗安全(不良)事件的定义和等级划分 3.1 定义 医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 3.2 等级划分 医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级: Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误,但未形成事实。 4 医疗安全(不良)事件报告的原则和方式: 4.1 Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫计委《医疗质量安全事件报告暂行规定》以及我院《医疗质量安全事件报告制度》执行。 4.2 Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 4.2.1 自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。 4.2.2 保密性:该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。 4.2.3 非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

医疗质量安全事件报告暂行规定

医疗质量安全事件报告暂行规定 1、为建立健全我院的医疗质量安全事件报告制度,提高医疗质量安全事件信息 报告的质量和效率,妥善处理医疗质量安全事件,推动持续医疗质量改进,切实保障医疗安全,根据卫计局《医疗质量安全事件报告暂行规定》等规定,经院务委员会研究,制定本规定。 2、医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因,造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。 3、相关部门及当事人应当按照本制度及时报告医疗质量安全事件信息,不得瞒报、漏报、谎报、缓报。 4、根据对患者人身造成的损害程度及损害人数,医疗质量安全事件分为三级: 4.1 一般医疗质量安全事件:造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 4.2重大医疗质量安全事件: (一)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍; (二)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 4.3 特大医疗质量安全事件:造成3人以上死亡或重度残

疾。 5、医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则,通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时,应当按照本规定报告: 5.1日常管理中发现医疗质量安全事件的; 5.2患者以医疗损害为由直接向法院起诉的; 5.3患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的; 5.4患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的; 5.5患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。 6、发生或发现医疗质量安全事件(含疑似医疗质量安全事件),当事人应立即向科主任报告,由科主任立即报医务科,重大、特大医疗质量安全事件应同时报告医务科及院领导。医务科汇总后,负责全院医疗质量安全事件信息报告工作。 7、医务科应按上级有关规定,依条件选择网络直报或电话、传真等形式,向有关卫生行政部门报告医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件。当事科室报送材料一律使用书面形式,科主任应在材料上署名。 8、医疗质量安全事件的报告时限如下:8.1一般医疗质 量安全事件:应当自事件发现之日起日内,上报有关信息。 8.2重大医疗质量安全事件:应当自事件发现之日起15 12

医疗质量安全不良事件信息报告奖励制度

医疗质量(安全)不良事件报告奖励制度根据《医疗质量管理办法》(中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号)、《卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知》(卫医管发〔2011〕4号)等相关文件精神,为了建立健全医疗质量(安全)不良事件报告和预警制度,妥善处置医疗质量安全事件,推动持续医疗质量改进,切实保障医疗安全,特制定《xxx医院医疗质量(安全)不良事件报告奖励制度》如下: 一、医疗质量(安全)不良事件的定义及范围 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因,造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。 二、工作要求 杜绝瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力,造成严重后果的发生。 所涉及医疗质量(安全)事件信息上报必须保证及时性、完整性,不涉及事件性质、原因、责任等。 三、医疗质量(安全)不良事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性。 (一)自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。 (二)保密性:报告人可通过各种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。

(三)非惩罚性:报告内容不作为报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 四、主动报告医疗安全(不良)事件奖惩 每月由质管办对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总,并对科室进行奖励。 (一)所有奖惩意见,经医院质量与安全管理委员会讨论,形成建议,并报院长办公会通过。 (二)医院鼓励职工主动上报医疗安全(不良)事件,每上报一例,奖励30元。 (三)定期对收集到的不良事件报告和安全隐患进行分析,公示有关好的建议和金点子,给予表扬与奖励。 (四)凡发现漏报医疗安全(不良)事件情况,每漏报一例,视其情节轻重给予100-500元处罚;凡故意隐瞒不报者,一经查实,视情节轻重给予500-2000元处罚,科室负责人负连带责任,由此引发纠纷或事故的按《医院医疗纠纷处理暂行规定》进行处罚。 (五)已经构成医疗事故和差错的医疗安全(不良)事件,警告事件(Ⅰ类)、不良事件(Ⅱ类)由医院职能部门根据医院《奖惩办法》进行处罚,未造成后果事件(Ⅲ类)、隐患事件(Ⅳ类)由科室负责人根据科室考评细则进行处罚。 五、监管 医疗质量(安全)不良管理实行质管办、各职能部门、各临床医技科室三级管理体系。

护理安全不良事件事故管理办法

护理安全不良事件事故管理办法

护理安全(不良)事件、事故管理办法 为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,根据《医疗缺陷管理办法》文件精神,结合医院实际,修订管理办法。 一、非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制 (一)不良事件报告原则及意义 非惩罚性、主动性报告的原则:护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括本人的或本科室的,也可报告其它人或其它科室的,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。全院护理人员要提高主动报告护理不良事件的意识,经过报告不良事件,及时发现潜在的不安全因素,可有效避免护理差错与纠纷的发生,保障病人安全,不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足,提高医院系统安全水平,促进医院及时发现安全事故隐患,不断提高对错误的识别能力,不良事件报告后的信息共存,能够使相关人员从她人的过失中吸取经验教训,以免重蹈覆辙。 (二)上报形式 1、书面报告:发现护理不良事件后24小时内,当事人或发现者按照要求将不良事件做好登记,填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 2、紧急电话报告:发生严重不良事件时,护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况,并随后履

行书面补报。 (三)激励和处罚机制 1、鼓励自愿报告,对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬并给予报告人保密。 2、对发生事件且主动上报,对病人未造成不良影响的个人,原则上不予惩罚. 3、对发现事件,并及时采取补救措施的搭班护士,将予以奖励;雷同事件科内一月内发生2起以上的扣护士长100-200元。 3、不良事件发生后,不及时报告,虽未形成医疗纠纷,但被职能部门发现的,给予处罚人民币100-200元。 4、其余参照《医疗缺陷管理办法》文件执行。 二、护理不良事件分类及处理 护理不良事件是指与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。包括护理事故、护理差错、护理缺陷。 (一)护理事故 1、定义:指在护理工作中,由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤,导致功能障碍及明显人身损害的其它后果。 2、分类:分一、二、三、四级 (1)一级护理事故:造成患者死亡、重度残疾的; (2)二级护理事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致

医疗安全不良事件报告制度

医疗安全(不良)事件报告制度 医疗安全(不良)事件报告就是发现医疗过程中存在得安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展与保护患者利益得重要措施。为达到卫生部提出得病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷得要求,特制定本制度。 一、目得 规范医疗安全(不良)事件得主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件与安全隐患,将获取得医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性得持续改进。 二、适用范围 适用于院本部发生得医疗安全(不良)事件与隐患缺陷得主动报告;但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定得报告表格与程序上报,不属本医疗安全(不良)事件报告内容之列。 三、医疗安全(不良)事件得定义与等级划分 (一) 定义 医疗安全(不良)事件就是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人得诊疗结果、增加病人得痛苦与负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作得正常运行与医务人员人身安全得因素与事件。 (二) 等级划分 医疗安全(不良)事件按事件得严重程度分4个等级: Ⅰ级事件(警告事件)——非预期得死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身造成得病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误,但未形成事实。 四、医疗安全(不良)事件报告得原则

医院医疗安全不良事件报告表(最新版)

医疗质量安全(不良)事件报告表 事件发生场所:急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果:无有(请写出)

信息传递错误事件:医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误(口头及书面)、其他传递方式错误 治疗错误事件:患者、部位、器材、剂量等选择错误;不认真查对事件 方法(技术)错误事件:遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌(消毒)错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件:医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件:医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 设备器械使用事件:设备故障,一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件 导管操作事件:静点滴漏(渗)、导管脱落(断裂、堵塞)、连接错误等 医疗技术检查事件:检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误;迟报、漏报、错报结果等 知情同意事件:如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 患者及其家属依从性事件:患者及家属不按照医嘱,医院规定,依从性差造成的事件 公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件 医患双方冲突事件:医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件 治安事件:非医患双方之间的治安事件:如盗窃,患方与第三方的治安事件 医护安全事件:包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件 非预期事件:非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期,住院时间延长等 不作为事件:医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处现导致的不良事件 基础护理事件:如摔倒、坠床、误吸、误咽、 无约束固定、烫伤事件等 诊疗记录事件:包括诊疗记录丢失、未按要 求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 其他事件:非上列之异常事件 不良事件的等级:Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件

1.医疗安全不良事件报告制度及工作流程

医疗安全不良事件报告制度 医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为打到卫生部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)时间与隐患缺陷的要求,制定本制度。 一、目的 规范医疗(不良)时间的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。二、原则 建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。 1、行业性:仅限于医院内与患者安全有关的部门,如临床医技、 护理、后勤等。 2、自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利,提高信 息报告人的自愿行为,保证信息的可靠性。 3、保密性:该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信 息完全保密,报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告,医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。 4、非处罚性:本制度不具有处罚权,报告内容不作为对报告人或 他人违章处罚的一句,也不作为对设涉及人员和部门的处罚一句,

不涉及人员的晋升、评比、奖惩。 5、公开性:医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式,通过申请 向自愿参加的可是开放分享医疗安全信息及其结果分享,用于医院和科室的质量持续改进,公开的内容仅限于事例的本身信息,不需经认定和鉴定,不涉及报告人和被报告人的个人信息。 三、医疗不良事件报告制度性质 1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充 性质的医疗安全信息。 2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报 告系统。 3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关 医疗安全信息及内容。 4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。 四、处理程序 当发生不良事件后,报告人科采取多种形式,如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门,报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容,一般不良事件要求24-48小时内报告,重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门,只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。针对可是报告的不良事件,相关职能部门组织相关人员分析,制定对策,及时消除不良事件造成的影响,尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

医疗质量安全事件报告及处理制度

医疗质量安全事件报告及处理制度 为保证医疗安全,提高医疗服务质量,避免各类医疗纠纷,提高医务人员法律意识和质量意识,规范医疗行为,预防医疗质量安全事件发生,及时有效处理医疗纠纷,根据原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》精神,为结合我院实际情况,规定如下: 一、报告要求 (一)医务人员在医疗活动中发生或发现医疗质量安全事件时,应立即报告科主任。科主任调查、核实后立即报告医院办公室。 (二)办公室将有关情况如实汇报院长和分管院长,经院长批示后办公室通过电话、传真、网络直报等形式在规定时限内向有关卫生行政部门报告。 医疗质量安全事件的报告时限如下: 1、一般医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之日起15日内,上报有关信息。 2、重大医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之时起12小时内,上报有关信息。 3、特大医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之时起2小时内,上报有关信息。 (三)医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则,通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时,应当按照本制度报告: 1、日常管理中发现医疗质量安全事件的; 2、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的; 3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的; 4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的; 5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。 (四)医务部完成初次报告、核对后,应当根据事件处置和发展情况,及时补充、修正相关内容。 二、事件调查处理 (一)发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件时,医务科应积极配合科主任组织力 量维护正常工作秩序,封存有关病历资料及相关物品,并向病人及其家属做好耐心细致的解释说 明工作,避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果。 (二)医务科积极配合科主任做好事件调查处理工作,认真查找事件的性质、原因,制定并落实有针对性的改进措施。 三、监督管理 (一)医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件 处置不力,并造成严重后果的,经医院质量管理委员会讨论后予以相应处罚。(二)质量管理委员会针对医疗质量安全事件查找在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节,切实加以改进, 并按照规定向有关卫生行政部门报告改进情况。 四、附则 (一)医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因,造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。 (二)根据对患者人身造成的损害程度及损害人数,医疗质量安全事件分为三级: 1、一般医疗质量安全事件:造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 2、重大医疗质量安全事件: (1)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍; (2)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 3、特大医疗质量安全事件:造成3人以上死亡或重度残疾。

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