孙尧-《介入性超声应用指南》解读

《介入性超声应用指南》解读

穿刺置管引流—常规与规范

山东省医学影像学研究所孙尧

超声引导下穿刺抽吸或置管引流作为介入性超声的基本技术随着超声仪器升级换代及相关穿刺引流器材的不断更新进步和商品化已成为目前临床不可或缺的常规诊疗手段。但限于各种客观条件及应用者的专业背景和是否接受过规范化培训等，这项技术的使用在不同区域或等级医院甚至临床不同专业科室间均存在着相当大的差异。同时作为一项操作性很强的技术在各种病况下的应用也存在着较多争议。因此能有一个相对认同的规范化指导是必要的。

常见的几种穿刺置管引流操作需注意的事项如下，是否恰当尚需讨论。

超声引导腹部脓肿穿刺抽吸和置管引流

腹部脓肿是由于腹盆部炎性疾病、腹部创伤、手术和空腔脏器穿孔引起，按部位分为腹腔脓肿、腹膜后脓肿和脏器内脓肿。腹部脓肿是一种严重的感染性疾病，若不能得到及时、有效的诊断和治疗，死亡率可达到80％。随着介入性超声技术的发展，超声引导下穿刺抽吸或置管引流已成为腹部脓肿的首选治疗方法。

注意事项：

1．对于直径<5cm的脓肿，宜采用超声引导下穿刺抽吸，直径≥5cm的脓肿则需置管引流。应用穿刺冲洗法者，穿刺两次以上的抽吸不能治愈的脓肿，则考虑置管引流。

2．穿刺前选择最佳穿刺点和穿刺路径是穿刺成功和减少并发症的关键。如：路径尽量避开膈窦和胸膈角以免引起脓胸或化脓性心包炎；位于肝表面的脓肿路径尽量要通过一些正常肝组织，避免在肝表面的脓肿处穿刺进针，否则易使脓液外漏污染腹腔。

3．脓肿的引流在考虑到超声引导可行的入路同时应注意置管的位置，置管尽可能位于脓腔最低点以便引流。

4．如果脓肿由多个脓腔构成，必须对每个脓腔分别进行穿刺或置管引流。

5．虽然可以经胃对深部脓肿作细针穿刺，但对脓肿置管引流不允许贯穿任何空腔脏器，必要时可经肝进行穿刺，应选择最直接的途径，同时避开肝内管道。

6．留置导管期间，开始每天用生理盐水或抗生素冲洗脓腔2～3次，保持导管通畅，使坏死物、碎屑被冲出，随着脓腔逐渐缩小，可适当减少冲洗次数。

7．冲洗时经常会遇到由于脓液黏稠堵塞产生活瓣作用，使冲洗液容易注入而不易抽出，遇到此种情况时，切勿盲目注入过多液体，而且必须计出入量，避免入量大于出量，否则会使脓腔内压过高而导致脓液外溢，甚至脓肿扩散破溃。

8．当脓液黏稠不易抽出时，可注入糜蛋白酶或透明质酸酶，12～24小时后再抽吸。若引流仍不通畅，可考虑更换更粗引流管。

9．对未充分液化和局限的脓肿穿刺或不适当的高压冲洗，均有可能使病原菌大量进入血循环，引起菌血症，甚至脓毒血症。

10．对腹膜后和肾脓肿进行穿刺置管时尽量不经过腹腔，以免造成腹腔感染。

11．若怀疑胸腹壁、腹膜后等部位的脓肿为结核所致的寒性脓肿，可进行诊断性抽吸，不宜做脓腔冲洗甚至置管引流，以防窦道形成。

12．超声复查脓腔消失，每日引流液<10ml，体温和白细胞恢复正常，临床症状消失方可拔管。

13．治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。

超声引导经皮肝穿刺胆管置管引流术（PTBD）

适应证

凡胆管梗阻导致胆汁淤积并且不能手术或不宜马上手术者，均适于PTBD治疗，主要适应证为：

1．临床上各种良性或恶性病变引起梗阻性黄疸，肝内胆管直径在6mm以上需要术前胆道减压或姑息性胆道引流者；

2．胆道梗阻合并化脓性胆管炎，尤其是高龄和休克等危重病人，须紧急胆道减压引流者；

3．超声检测肝内胆管直径4mm左右，但肝门区胆管直径大于10mm，且细针诊断性胆管穿刺抽出混浊或脓性胆汁也应置管引流。

注意事项

1．穿刺中经常发生一种情况，显示器上可见穿刺针已进入胆管，而回抽未

见胆汁，出现此现象的原因是容积效应，穿刺针并未完全进入胆管。预防方法是显示靶胆管后左右侧动探头，使靶胆管显示最清晰时表示靶胆管已位于声束中央，再行操作，同时应体会穿刺针进入胆管时的突破感。

2．局部麻醉需达肝包膜，避免针尖刺入肝包膜时患者因疼痛而深呼吸，使肝脏发生运动。

3．穿刺时要求患者须平静呼吸，以免深吸气情况下皮肤与肝之间产生错动使置管困难。

4．避免将左右肝管、肝总管作为靶胆管。

5．为了降低出血并发症，应尽可能减少进针次数，避免误伤大血管，重新穿刺时针不必退出肝包膜外。

6．术后卧床24小时，观察胆汁的成分，是否混有血液成分，并密切观察引流量，以防引流管堵塞或脱落。

7．术后继续使用广谱抗生素和维生素K3天以上。

8．引流管脱落多发生在术后1周以内，在此期间应根据情况进行X线检查，以及早发现并校正引流管的位置。

9．当肝内胆管扩张不明显时（靶胆管内径< 4 mm），应待其扩张后再进行穿刺置管，若病情需要立刻进行治疗，建议超声引导下穿刺，在X线监视下置管，如此可增加成功率，降低并发症的发生率。

10．治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。

超声引导经皮肝穿刺胆囊造瘘术（PTGD）

PTGD是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。

适应证

超声引导下胆囊造瘘术是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。

1．急性胆囊炎：病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾

病，不能耐受外科手术者。

2．胆总管下端梗阻：胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。

3．急性化脓性胆管炎：胆石症并发急性胆管炎病例，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTBD要简单容易而效果相同。

4．妊娠期急性胆囊炎：有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。

注意事项

1．要力求一次穿刺置管成功，尽可能减小粗针对肝脏和胆囊的损伤；

2．局部麻醉需达肝包膜，避免针尖刺入肝包膜时患者因疼痛而深呼吸，使肝脏发生运动；

3．穿刺时要求患者须平静呼吸，以免深吸气情况下皮肤与肝之间产生错动使置管困难；

4．穿刺和置管过程应有满意的超声监视，要避免用力过猛而贯穿损伤胆囊后壁；

5．置入的引流管在胆囊腔内应有一定的长度，以免脱出；

6．术后要卧床休息24小时，密切监测生命体征并观察症状，术后4～6小时，可以出现局部和肩部疼痛；

7．PTGD术后1周应进行胆囊造影，判断胆囊管的通畅程度、有无胆囊管结石和观察引流管位置，术后2～3周试行闭管，当胆囊管通畅且胆囊造瘘窦道形成时方可拔出引流管；

8．长期置管引流患者，须3月更换一次引流管。

9．治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。

超声引导经皮肾盂穿刺造瘘术（PCN）

注意事项

1．造瘘部位尽可能选在后侧方Brodel无血管区，穿刺针通过中下部肾盏或肾盏与漏斗部交界处，以防损伤叶间或弓形动脉；

2．穿刺路径必须注意避开肝、脾和结肠；

3．加用彩色多普勒成像避免血管损伤；

4．穿刺须避开胸膜腔，尽可能不经过腹膜腔；

5．进针时应尽量一次到位，如出血较多应及时冲洗，防止血块堵塞引流管，并使用利尿剂，术后注意监测血压；

6．对梗阻肾进行引流时，由于突然减压，可能出现大量利尿，术后及时纠正水和电解质紊乱；

7．对于肾盂积脓患者，应尤其注意穿刺动作要轻柔，穿刺通道建立后要及时减压，避免引起肾盂内压急剧增加的操作，防止肾盂内脓液逆流入血，导致脓毒血症；

8．双侧肾积水时穿刺肾的选择：①一般不作双侧肾同时穿刺造瘘；②双侧肾积水程度均较严重时，宜先穿刺积水程度相对较轻的肾或梗阻发生较晚的肾，以挽救可能尚未完全丧失功能的肾；③双侧肾积水程度较轻时，宜先穿刺积水相对较重的肾，以减轻积水对肾功能的损害；

9．术后绝对卧床24小时以上，严密观察血压、脉搏变化；

10．术后常规连续使用抗生素3天，必要时延长使用时间

11．对需长期置管引流患者，必须注意保持引流管通畅无菌，定期更换引流管。

12．治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。

肝、肾囊肿穿刺硬化治疗与置管引流术

肝、肾囊肿是临床常见病和多发病，人群发病率高，肾囊肿在50岁以上人群中检出率高达50%。在形态学上，单纯性肝、肾囊肿是一个具有完整结构的液性包块，属良性病变。囊内液体因与囊壁及周围脏器组织存在着一定程度的进出交换而保持容量相对稳定，故临床表现为囊肿即使增大也较缓慢。较小囊肿可无临床症状而不需治疗。部分囊肿可因囊壁细胞的分泌及周围组织液体的进入相对增多而增大，因占位效应产生压迫症状，挤压周围组织或器官，如门脉、胆管、

肾盂、输尿管等，甚至引起相应组织、器官功能受损。

超声诊断肝肾囊性病变极为敏感，且易与实性肿块鉴别。应用超声引导行囊肿穿刺抽液进行生化、细菌学、细胞学等项检查，能够明确各种囊性病变的性质，并且，对有适应证的囊肿进行经皮穿刺引流，注入无水乙醇硬化治疗已成为目前临床腹盆腔脏器囊肿治疗的首选方案。

治疗目的

囊肿治疗的目的是使囊腔缩小或闭合，从而减轻和消除相应的临床症状。囊肿穿刺抽吸硬化治疗的基本原理是打破原有囊液的进出平衡且硬化剂导致囊壁组织变性坏死，虽因囊壁组织短时间无菌性炎症反应渗出增多而表现为“囊腔再现”（非复发），但随着炎性反应减退、渗出被周围组织吸收，最终因减少和阻断了囊液的产生和进入而使囊壁萎缩及囊腔逐渐缩小或闭合。事实上，部分单纯囊肿仅经反复穿刺抽吸致囊压变化、囊壁老化亦可使囊腔逐渐缩小甚至闭合。

治疗方法

1.常规法

（1）穿刺尽量抽净囊液（使用套管针或置管引流）。

（2）麻醉囊壁（2%利多卡因5-10ml）。

（3）注射无水乙醇（常规为抽出囊液的1/4 量，囊内单次无水乙醇量不宜超过100ml）。

（4）抽出所注无水乙醇，再重复1-2次（末次保留1-3分钟）。

（5）抽出残余液体，结束治疗。

2．置换法（此法最重要的目的是避免针尖脱出囊腔）

（1）穿刺尽量抽出大部分囊液（但始终能看到针尖位于囊腔内）。

（2）麻醉囊壁（利多卡因用量同上）。

（3）注入无水乙醇（用量同上）。

（4）抽出所注无水乙醇，再重复2-5次至囊液变清。

（5）抽出残余液体，结束治疗。

操作常规

1．患者体位视囊肿所在部位和穿刺进针路径而定。

2．穿刺路径选择应在充分考虑避免不必要损伤的基础上确定穿刺点、置针路径及囊肿的进针点，除非不可避免，不应穿过正常肝、肾实质。可在凸起囊壁与脏器实质结合部穿刺进针囊腔，此点兼顾稳固易进及具有一定厚度防止乙醇外溢。置针（置管）角度必须预先考虑囊液抽出及囊壁塌陷后，囊肿及脏器移位（回位）方向和幅度，防止针尖（导管）脱出囊腔、乙醇外溢。

3．常规消毒铺巾，局部麻醉穿刺点。

4．实时超声监视下穿刺囊肿抽吸或置管引流，并行常规硬化治疗（肾囊肿硬化治疗前须行蛋白定性试验，以排除肾盂源性囊肿）。

5.治疗后应常规观察2-4小时，必要时行超声检查。

注意事项

1．严格掌握适应证、禁忌证。

2．注入无水乙醇前应确保针尖或导管在囊腔内，不能确定时禁止注入。可在超声监视下试验性注入少量生理盐水，如见囊腔充起且注入液可顺利抽出方可注射硬化剂。

3.肾囊肿硬化治疗前应常规行蛋白定性试验及尿氨定性试验。蛋白定性试验阳性，尿氨定性试验阴性方可注入无水乙醇行硬化治疗。

4．囊肿合并感染者可行抗菌药物冲洗，是否硬化治疗可视感染程度而定。

疗效判断

1. 术后可分别于1周、1个月、3个月、6个月、12个月随诊复查超声，观察囊肿的缩小、闭合程度。囊腔闭合或复查囊腔直径缩小至5cm以下，随访不再增大者，认为临床治愈。

2．硬化治疗后囊肿闭合时间相对规律：直径5cm以下囊肿一般3-5个月内闭合，直径6～10cm较大囊肿常需6-10个月闭合，直径大于10cm囊肿闭合多在12个月以上。

经皮穿刺置管灌洗引流在重症急性胰腺炎（SAP）治疗中的应用

1.置管灌洗引流治疗早期ＳＡＰ的指征和时机：经皮穿刺置管灌洗引流用于ＳＡＰ的早期治疗目前尚未普遍，对于其手术指征和时机有不同认识。参照早期开腹手术或腹腔镜置管灌洗引流的指征，一般认为达到以下诸多条件中的３项以上即具备经皮穿刺置管灌洗引流的手术指征：（１）确诊为ＳＡＰ；（２）超声、ＣＴ显示胰周、腹膜后及腹腔、盆腔内有较多积液；（３）腹腔穿刺有血性液体，所含淀粉酶高于血中含量；（４）存在腹膜炎体征；（５）有胰外器官损害表现；（６）确诊后经１～３ｄ积极治疗，病情无明显好转或病情加重。我们认为对于诊断明确的ＳＡＰ病例，影像引导经皮穿刺置管灌洗引流的治疗指征应适当放宽。对有治疗指征的ＳＡＰ病例宜尽早实施穿刺置管灌洗引流治疗。在ＳＡＰ早期置管灌洗引流有利于胰腺炎的病情及早得到控制并取得理想的治疗效果。

2.影像引导经皮穿刺置管灌洗引流治疗早期ＳＡＰ的技术特点：（１）治疗时间短，创伤小，患者术后恢复快，避免了开腹手术创伤的打击以及由此带来的诸多问题。对机体内环境的影响小，即使在患

者低血压及血流动力学不稳定的情况下也可进行，由此拓宽了

ＳＡＰ的治疗适应证。（２）先进的影像检查设备可更清晰显示整个腹腔、盆腔及腹膜后间隙的病情。超声引导穿刺置管能够实时监测，操作方便、快捷，床边即可实施，且无放射性损伤。由于超声显像固有特点的限制，我们认为在实际操作中应充分参考已有的ＣＴ扫描图像，部分病例需要在超声及ＣＴ联合引导下完成治疗，以协助决定合理的穿刺点、置管方向、导丝探入深度及引流管置入深度，充分利用引导设备各自特点使操作更安全、快捷，引流更准确、充分。死亡原因均为与ＳＡＰ疾病本身密切相关的并发症。

3.我们采用整体引流、分区对冲的置管引流灌洗方式，分别于胰周、网膜囊间隙、两侧腹膜后间隙及腹、盆腔置管，达到充分引流、整体灌洗的目的。部分患者合并较多胸腔积液影响呼吸功能时可行胸腔积液置管引流，以缓解症状。（４）一旦患者症状得到明显缓解，暂停冲洗后引流液减少、变清，其淀粉酶测定值降至正常，应及时、尽早拔除引流管，以减少感染机会。这一点在治疗过程中应得到充分重视。

总之，采用改进的经皮穿刺量管灌洗引流治疗早期ＳＡＰ是较为安全有效的。对于选择恰当的病例可以避免外科开放手术及其并发症的出现。但由于目前报道的病例数有限，影像引导经皮穿刺置管灌洗引流在ＳＡＰ治疗中的作用及其对预后的影响尚需大样本的随机对照研究，以进一步确定其临床应用价值。