高危儿登记表

附表1

高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表地址：市区（县）街道（乡）居委会（村）

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附表2

高危儿童专案管理记录编号:

儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日

转诊单位：高危因素：既往患病情况：

转归：正常□转诊□拒转诊□失访□死亡□结案日期：年月日

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