北京市西城区工伤认定资料清单(表格)

北京市西城区工伤认定（附件1）

证据材料清单

单位盖章处：

编号证据材料名称

份

数

页

数

原（复）

件

交证时间交证人收证人备注

1

工伤认定申请表 2 4 原件

2 法人营业执照（或

组织机构证书或

社团登记证）

1 1

复印件

3 法人证明（附件

2）

2 2

复印件

4 授权委托书（附件

3）

2 2

原件

5 （劳动合同书）或

其它建立劳动关

系的证明

1 11

复印件

6

职工个人身份证

明（复印件）或其

它身份证明

1 1

复印件

7 （1）初次治疗诊

断书

（2）受伤害部位

确认书（附件4）

1 1

原件

8 （1）证人手书证

明

2 2

原件（2）证人身份证

明（附件5）

1 1

复印件

9

代为领取委托书 1 1 原件

10 居民死亡医学证

明（推断）书

2 2 复印件

11

湖北省医疗机构

门（急）诊通用病

历

1 8 复印件

工伤人员签字处：注：此清单为提交工伤认定申请时所交材料的汇总表。

法定代表人（或主要负责人）身份证明书（附件2）

现任我单位职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。

附：法定代表人（或主要负责人）

性别：

年龄：

民族：

住址：

联系电话：

邮政编码：

廊坊中建机械有限公司

年月日

注：本证明，应在提出申请工伤认定的同时提交。

授权委托书（附件3）

我单位就一事，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：

1、姓名性别年龄工作单位

职务住址

联系电话邮政编码

委托事项和权限如下：请在选定的权限内“√”

1、一般委托（）

2、全权委托（）

3、全权委托，并有权代为承认、放弃、变更请求、代为调解（）

2、姓名性别年龄工作单位

职务住址

联系电话邮政编码

委托事项和权限如下：请在选定的权限内“√”

1、一般委托（）

2、全权委托（）

3、全权委托，并有权代为承认、放弃、变更请求、代为调解（）

委托人(单位法人)：（签名或盖章）

受委托人：（签名或盖章）

单位盖章

年月日

注：本委托书，应在提出申请工伤认定的同时提交。

工伤认定受伤部位确认书（附件4）

我单位职工于年月日因致伤，经医院诊断为：

以上诊断及伤害部位经单位及工伤职工确认属实。

单位（签章）

经办人签字

工伤职工签字

年月日

注：本确认书，应在提出申请工伤认定的同时提交。

证人身份证明（附件5）

证明人：姓名性别年龄工作单位

职务（工种）住址

身份证号：与受伤害人关系联系电话邮政编码

证明人：姓名性别年龄工作单位

职务（工种）住址

身份证号：与受伤害人关系联系电话邮政编码

证明人：（签字）：

证明人：（签字）：

年月日

用人单位：（盖章并签字）：

年月日

注：本证明，应在提出申请工伤认定的同时提交。

代为领取委托书（附件6）

兹委托代为领取:

□1、《工伤受理通知书》

□2、《工伤认定结论》

□3、《工伤证》

□4、

□5、

□6、

后转交。

委托人：

年月日

受委托人：

年月日注：此委托书为受伤者委托工伤认定办理人员领取认定结论及相关材料时使用。

选择邮寄送达申请书（附件7）

：

本人为（填单位名称）申请工伤认定委托人，由于

原因，本人不能亲自前来领取工伤认定结论通知及《工伤证》，特申请贵局予以邮寄送达。

送达地址为：，收件人：

邮编：

电话：

本人确认上述送达地址及收件人准确、有效。

申请人（签字）：

年月日

注：送达地址应为详细地址：包括省（市）、区（县）、及门牌号，收件人请填写姓名或名称（全称），电话包括宅电、手机、办公电话等。