( )工业企业基本情况调查表

附件2 苍南县工商贸企业安全生产隐患排查治理申报表

单位负责人（签字）： 填表人（签字）： 填报日期： 年 月 日

注：此表填写一式二份，一份报乡镇（街道），一份由企业留存。 苍南县安全生产监督管理局监制

企业概况

单位名称 （盖章）

法人代表 (负责人) 联系 电话

分管安全 负责人

联系 电话

★企业类型

★行业领域

注册资金

万元

主管部门

★职工人数

人

★工业总产值

万元

★工商注册号

组织机构代码

单位地址 县（市、区） 乡镇（街道） 村（居） 路 弄 幢 号

标准化情况

国家级□ 省级□ 市级□ 安全状况

1.安全机构设置和人

员配备

健全 一般 无 11.参加工伤保险 全部 部分 无

21.重大危险源监控符合要求 符合 基本符合 不符

合

2.安全规章制度及操作规程 健全 一般 无 12.事故管理 完善

基本 完善 不完

善

22.设置符合紧急疏散要求的安全出口 符合 基本符合 不符

合

3.安全管理台帐 健全 一般 无 13.事故应急预案与演练 完善

基本完善 不完

善

23.消防器材设施按规定设置并有专人维护和管理 符合 基本符合 不符

合

4.安全生产责任状签订 全部 部分 无 14.全员全过程的风险识别与评价 完善

基本完善 不完

善 24.电气设备符合标准，有可靠接地（零）装置，防雷和防静电设施良好并定期检测。 符合 基本符合 不符合

5.负责人和安管人员持证 全部 部分 无 15.全员培训、三级教育、专门培训 完善

基本完善 不完

善 6.特种作业人员持证 全部 部分 无 16.生产环境布置合理、通道畅通、照明完好、安全警示标志齐全、醒目 符合

基本

符合 不符合 25.机械传动、转动部位设置防护

装置，机械冲压设备、设施有 自动保护报警装置

符合 基本符合 不符合 7.安全投入 充分 一般 无 17.特种设备定期检测合格

符合

基本符合

不符合 26.防止粉尘、毒物、噪声、辐射、

高温等职业卫生措施符合要求 符合 基本符合 不符合 8.安全检查 经常 偶尔 无 18.泄压、防爆、阻火、防雷、导静电、报警等安全设施设置到位，维护保养完好 符合

基本

符合 不符合 27.爆破、吊装、高处悬挂、有限空间、焊接、交叉作业、动火作业的危险作业的安全措施到位 符合 基本符合 不符合

9.建设项目安全设施“三同时” 完善

基本

完善 不完善 19.危险物品生产、经营、储存、运输、使用、包装、废弃等管理符合要求 符合

基本

符合 不符合 10.劳动防护用品配

备和使用

完备

基本 完备

不完 备

20.生产、生活和储存区域的安全距离符合要求

符合

基本符合

不符合

28.承发包工程、厂房场所、特

种设备租赁签订安全协议，明确安全责任

符合

基本符合 不符合

29.当年发生一起较大以上死亡事故□ 当年发生二起以上一般死亡事故□ ★存在重大事故隐患□ ★隐患基本情况（简述）:

“三合一”现象 有□无□ 违章建筑情况 无□少量□比较严重□ “通天房”用作生产场所

是□否□ ★易燃易爆物品 有□无□ 落实治理目标 是□否□ 整治工作是否需政府协调 是□否□

是否需全部停产停业 是□否□ 是否需局部停产停业 是□否□

落实治理机构人员 是□否□ 落实安全措施及应急预案 是□否□

计划完成治理时间 年 月 日 落实治理经费 万元

特种设备配置及使用情况

1. □□□□□

2. □□□□□

3. □□□□□

4. □□□□□

5. □□□□□

6. □□□□□

7. □□□□□ 培

训 情 况 主要负责人 人 安全管理员 人 应急

管理

预案名称 危化品

情况

★物质名称 最大存量(吨) 是否落实

安全评价

★其他从业人员

人 特种作业人员 人 救援队伍 有□ 无□ 生产场所 贮存区 ★

特 殊

工 种 1. □□□□ 2 . □□□□ 3 . □□□□ 演练时间 (最近一次)

是□否□

4. □□□□ 5 . □□□□ 6 . □□□□ 演练情况

7. □□□□ 8 . □□□□

9 . □□□□

10. □□□□

11. □□□□ 12. □□□□

带“★”项填写说明如下：

★企业类型：①内资企业：□国有企业11 □集体企业12 □股份合作企业13 □联营企业14 □有限责任公司15 □股份有限公司16 □私营企业17 □个体18 □其他企业19；②港、澳、台商投资企业：□合资经营企业（港或澳、台资）21 □合作经营企业（港或澳、台资）22；③港、澳、台商独资经营企业：□港商投资公司31 □澳商投资公司32 □台商投资公司33；④外商投资企业：□中外合资经营企业41 □中外合作经营企业42 ★行业领域：①高危行业：危化（□生产111□经营112□储存113）烟花爆竹（□生产121□经营（批发）122□经营（零售123）□非煤矿山130□建筑140□民爆150；②一般制造业：□五金汽摩配201□泵阀202□电气203□船舶修造204 □其他机械制造205□制鞋206□纺织服装207□烟具208□合成革209□眼镜210□塑料制品211□印刷包装212□电镀213□家具214□制笔215□食品216□其他制造业217；③重点领域：□出租房310□高层建筑320公众聚集场所（□旅游景区331□宾馆饭店332□影视娱乐333□其他334）□燃气340道路交通（□事故黑点351□临水临崖352□道路严重毁损353□标示设施不完备354□其他355）；④其他行业：□水上交通410□海洋渔业420□铁路航空430□电力440□商业贸易450 □学校460□其他470。

★职工人数：按上年末职工人数填写。

★工业总产值：按上年工业总产值填写。

★工商注册号：该单位已经工商部门登记注册的，请在工商注册号栏填写号码。尚没登记注册或正在办理中的，在单位名称栏填写拟申报名称或自然人姓名，在法人代表栏填写单位负责人姓名，表格内的其它项目如企业类型、注册资金、工商注册号、法人单位代码等栏目的内容无须填写。

★安全状况：企业在自查时，按照此表内容作出选择，并在该项隐患“健全”或“一般”或“无”字上打“√”。详情参照：浙江省安全生产监督管理局关于印发《浙江省工商贸企业安全生产评估分级标准》开展规范化管理工作的通知(浙安监管综〔2009〕23号)。

★重大事故隐患：根据“国家安监总局第16号令”规定，重大事故隐患是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。

★隐患基本情况（简述）：隐患情况需具体说明的，在此处用文字进行说明。例：职工宿舍同生产车间安全距离标准为12米，实际为8米。

★易燃易爆物品：指用作生产场所的“通天房”是否有易燃易爆物品，并在“有”或“无”上打上“√”，没有“通天房”用作生产场所的此项不用填。

★其他从业人员：根据“国家安监总局3号令”的规定进行培训，并且建档或发证的人员数。

★特种设备配置及使用情况：共5位代码，左第1位，是指特种设备名称（□锅炉1 □压力容器2 □起重机械3 □厂内机动车辆4 □电梯5 □游乐设施6 □其它7）；第2、3位，是指该类特种设备数量；第4、5位，是指该类特种设备已检测数量。例：锅炉6台，已检测5台，编码为10605 ★特殊工种：共4位代码，左第1、2位，是指特殊工种名称（□电工作业01 □登高架设作业02 □金属焊接和切割作业03 □起重机械作业04 □电梯司机05 □电梯安装维护作业06 □企业厂内机动车辆驾驶07 □锅炉安装维修08 □司炉作业09 □游乐设施操作10 □压力容器操作11 □其它12）；第3、4位，是指该类特殊工种人数；例：金属焊接和切割作业5人，编码为0305。

★物质名称：如果物质种类较多，可另附页。