输液港植入术手术知情同意书

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议

【术前诊断】恶性肿瘤术后化疗

【拟行手术指征及禁忌症】

□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行输液港植入。

1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2) 避免化疗药物外渗引起的并发症；

3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。

□输液港植入术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。

□其它。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】深静脉置管，保留时间短，并维护周期短，携带不方便，影响生活质量。。【建议拟行手术名称】◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉——输液港植入术。

手术一次完成。

【手术目的】解决输液途径。

【手术部位】颈胸部

【拟行手术日期】格式化

【拒绝手术可能发生的后果】输液对外周静脉刺激，液体外渗损伤外周血管及组织等。抢救时无法快速补液纠正低血容量等。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________

□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）

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姓名：*** 住院号：***

手术潜在风险和对策

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

2) 血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；

3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；

4) 心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5) 周围组织、神经损伤：声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（同侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；

6) 空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；

7) 血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；

8) 穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；

9) 穿刺及置管不成功导致手术失败；

10) 渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；

11) 上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

输液港留置期间可能并发症：1）由于锁骨和第一肋的压迫导致导管闭塞、损害、断裂、脱

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姓名：*** 住院号：***

落；2）血管内血栓形成、血栓栓塞；3）导管或注射座的腐蚀、堵塞；4）导管或输液港相关性感染；5）外渗；6）纤维蛋白鞘形成；7）不适应植入性设备；8）植管、埋港部位发生感染、坏疽或皮肤瘢痕。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

输液港（Port）按本市现行医疗收费规定不属于医疗报销范围。

【术后主要注意事项】出院带港（Port）病人须每月来院一次行输液港护理。

医师陈述：

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名：[医师签名] 术者签名：[术者签名]

签名日期：[签名日期] 签字地点：医生办公室

患者知情选择

医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第（1）到（5）项（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；

医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

(请患者或委托人注明"我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明")

我（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。

并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签字：委托代理人签字：

签字时间：年月日时分签字地点：