工伤认定申请告知书

一、申请程序、期限：1、用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。2、用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

二、申报材料（材料均使用A4纸）

A、基础材料

1、《工伤认定申请表》1份。

2、《职工工伤事故备案表》48小时内快报（个人申报的不必提供）。

3、医院或医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院的提交住院病历（原件、复印件），属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书及住院病历（原件、复印件）。

4、用人单位的事故调查报告书（个人申报的不必提供）。

5、两人以上证人证言（手写），需提供证人身份证复印件、家庭详细地址、电话号码，证人须签字（按手印）。

6、工伤人员的身份证复印件。

7、劳动合同（或聘用合同）文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的有效证明材料。

8、其他相关证明材料。

9、企业营业执照复印件

B、其他相关材料

属于下列情形之一的，还应提交相关的证明材料：

1、个人申请工伤认定的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明。

2、职工死亡的，提交死亡证明；

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

4、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

5、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

6、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

7、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

8、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

9、直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明。

10、代理人代表被代理人提出工伤认定申请的，提交授权委托书及代理人身份证复印件。

11、工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信、办理人身份证明。咨询电话：0533-******* 地址：火炬大厦1312室

编号：工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：年月日