健康体检表填写1

公共卫生健康体检表填写注解样板

健康体检表
姓名：
体检日期内容年月日检查责任医生项目
编号
□□□-□□□□□
体检时间要求填写 8 位具体时间年检时要求与随访表上一致，
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下症状降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/
□/□
体温 ℃ 脉率左侧呼吸频率身高围次/分钟 cm cm 血体压重右侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg kg Kg/m
2
询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。
1.温度正常腋温 36-37
2、脉率正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检 2、血压据实填写，水银血压计不要出现
时还应与随访表一致。 1、呼吸频率正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 单数。在高血压年检时血压值应与同日期随访血压值一致
一般状况
腰
体质指数（BMI）
1、腰围一尺=33.3cm
要填写超重或肥胖
2、体质指数超过 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价中
老年人健康状态自我评估* 力自我评估* 老年人认知功能* 老年人情感状态* 体育锻炼饮食习惯吸烟情况
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分）
□ □ 此项目 65 岁以上老年人填写 □ □
老年人生活自理能 1 可自理（0～3 分） 3 中度依赖（9～18 分) 1 粗筛阴性
2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率每次锻炼时间锻炼方式 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖吸烟状况日吸烟量开始吸烟年龄饮酒频率日饮酒量是否戒酒开始饮酒年龄饮酒种类 1 从不吸烟平均支岁平均两岁 1是戒烟年龄岁 2 已戒烟 3 吸烟 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼分钟坚持锻炼时间年
□
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
□/□/□ □ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，
进一步完善戒烟年龄等
生活方式饮酒情况
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁近一年内是否曾醉酒
□ □ 询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。 2否 □ 其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 □/□/□/ □ □ □ 填写无 □ □ □
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他从业时间年）防护措施 1 无防护措施 1 无防护措施 1 无防护措施 1 无防护措施 1 无 2有 2有 2有 2有 2有
1 无 2 有（工种毒物种类粉尘职业病危害因素接放射物质触史物理因素化学物质其他

健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□ 眼底*：1正常 2异常□ 其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□ 外耳：1正常 2异常□ （2）鼻结构*：1正常 2异常□ 鼻窦*：1正常 2异常□ 嗅觉*：1正常 2异常□ （3）咽*：1正常 2异常□ （4）其它*：1正常 2异常□口腔科* 唇： 1正常 2异常□ 粘膜： 1正常 2异常□ 牙齿： 1正常 2异常□ 牙龈： 1正常 2异常□ 其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□ 呼吸音：1正常 2异常□ 啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□ 杂音：1无 2有□ —12—

查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□ 包块：1无 2有□ 肝脏：1未触及 2触及□ 脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□ 移动性浊音：1无 2有□ 其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□ 四肢关节：1正常 2异常□ 脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊 1正常 2 触痛3包块 4其它□ 前列腺：1 正常2异常□妇科* 外阴1正常 2异常□ 阴道1正常 2异常□ 宫颈1正常 2异常□ 子宫1正常 2异常□ 附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△ 外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△ +隐血*△ 粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L, 血脂* mmol/L CHO, TG, LDL-C，HDL-C 凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □胸部 X线检查*△ 1正常2异常□ —13—

xx医院完整健康体检表1

xxxx医院健康体检表姓名: 性别: 年龄: 填表日期: 年月日

个人基本项目（由受检者填写）体检日期：______________ 体检类别：团体□个人□‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 姓名：性别：男□女□年龄：岁婚姻：已婚□未婚□ 出生日期：年月日籍贯：职务：民族：血型：工作单位：电话：通讯地址：邮编：工作生活既往病史家族病史以往检查主要检查项目及结果：以往疾病诊断时间及康复情况你最近一次参加体检时间：在哪家医院。

体检项目（由体检医生填写）项目内容一般情况身高：厘米体重：公斤复测血压（1）： / 毫米汞柱心率：次/分血压： / 毫米汞柱复测血压（2）： / 毫米汞柱眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科检查心脏肺腹部肝胆：脾：肠鸣音：双肾：神经系统医师意见：医师签名：外科检查皮肤：淋巴结：甲状腺：乳腺：脊柱：四肢：泌尿、生殖系：肛门：前列腺：其他：医师意见：医师签名：妇科检查月经史：孕产史：手术史：外阴：阴道：分泌物：宫颈：宫体：附件：医师意见：医师签字：

心电图检查医师签名：彩超检查医师签名检验科血常规：尿常规：肝功谷丙转氨酶: 谷草转氨酶: 总胆红素: 直接胆红素: 总蛋白: 白蛋白: 乙肝两两对半乙型肝炎表面抗原: 乙型肝炎表面抗体: 乙型肝炎E抗原: 乙型肝炎E抗体: 乙型肝炎核心抗体: 肾功尿素氮: 肌酐: 尿酸: 血脂血糖总胆固醇: 甘油三脂: 血糖: 低密度脂蛋白: 高密度脂蛋白: 特殊检查血液流变学: X 光检查医师签名：彩色经颅多普勒医师签名：检验报告单粘贴处

健康体检表填写规范

健康体检表填写规范一、体检时间责任医生体检时间要求填写具体时间责任医生要求与随访医生一致二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征) 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病三多一少三、一般情况 1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg称为脉压差减小。引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰

竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。正常血压 :收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg 正常高值 :收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg 高血压 :收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg 2级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg 3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准：危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55岁，女性>65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65岁，男性<55岁)。靶器官损害:左心室肥厚(心电图或超声心电图)；蛋白尿或/和血肌酐轻度升高(1.2-2.0mg/dl)；超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。

(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第3版)健康体检表.doc

健康体检表姓名：编号□□□- □□□□□ 体检日期内容年月日责任医生检查项目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降13乏力14关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 一腰围cm 体质指数（ BMI）Kg/m2 般老年人健康状态 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□ 自我评估 * 状 1 可自理（ 0～3 分） 2 轻度依赖（ 4～ 8 分）况老年人生活自理□能力自我评估 * 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 19 分）不能自理（≥ 老年人 1 粗筛阴性 □认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □ 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□ 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □/ □ / □ 1 无 2 有（工种从业时间年）□ 毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□ 化学物质防护措施 1 无 2 有□ 其他防护措施 1 无 2 有□

健康体检表填写1

健康体检表填写【1】 1..正常体温不是一个具体的温度点，而是一个温度范围。正常人口腔温度(又称口温)为36.2℃～37.2℃，腋窝温度较口腔温度低0.2℃～0.5℃。 2..脉率是每分钟脉搏的次数，正常情况下与心率一致，与呼吸的比例约为4：1～5：1。健康成人在安静状态下脉率为60～100次/min。 3..呼吸定义：有机体利用氧气通过代谢分解有机化合物释放化学能的过程。正常成人安静时呼吸次数为１６￣２０次／分， 4..血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。国内采用1999年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准：正常高限：收缩压130-139 mmHg,舒张压85-89 mmHg;当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。 5..脉压差：指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40 mmHg 。一般大于60 mmHg ，称为脉压差增大，小于20 mmHg 称为脉压差减小。引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：

老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。 6...低血压的诊断标准：成人血压低于90/60mmHg,即可诊断为低血压。 7....腰臀围比值的计算方法：用腰围数除以臀围数就得出了腰臀围比值，很简单。一般正常值男性小于 1.0，女性小于0.8 8...胸围＝身高（厘米）×0.535，腰围＝身高（厘米）×0.365，臀围＝身高（厘米）×0.565。 9..体质指数（公斤体重/平方米）=体重（公斤）÷（身高X身高）米 a..正常范围18．5－24．9 一般 b.. 身体过重25．0－29．9 轻度增加 c.. 肥胖≥30．0 Ⅰ级30．0-34．9 中等 Ⅱ级35．0-39．9 严重 Ⅲ级≥40．0 十分严重

公共卫生健康体检表填写注解样板

健康体检表
姓名：编号
体检日期内容症状
□□□-□□□□□
年月日检查责任医生项目
体检时间要求填写 8 位具体时间
年检时要求与随访表上一致，
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
℃ 脉率左侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg kg Kg/m
2
询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。
体
温
1.温度正常腋温 36-37
2、脉率正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应 2、血压据实填写，水银血压计不要出现
呼吸频率身一般状况腰高围
次/分钟 cm cm
血体
压重
右侧
与随访表一致。 1、呼吸频率正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 单数。在高血压年检时血压值应与同日期随访血压值一致
体质指数（BMI）
1、腰围一尺=33.3cm
填写超重或肥胖
2、体质指数超过 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价中要
老年人健康状态自我评估* 力自我评估* 老年人认知功能* 老年人情感状态* 体育锻炼饮食习惯吸烟情况
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分）
□ □ 此项目 65 岁以上老年人填写 □ □
老年人生活自理能 1 可自理（0～3 分） 3 中度依赖（9～18 分) 1 粗筛阴性
2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率每次锻炼时间锻炼方式 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖吸烟状况日吸烟量开始吸烟年龄饮酒频率日饮酒量是否戒酒开始饮酒年龄饮酒种类 1 从不吸烟平均支岁平均两戒烟年龄岁 2 已戒烟 3 吸烟 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼分钟坚持锻炼时间年
□
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
□/□/□ □ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，
进一步完善戒烟年龄等
生活方式饮酒情况
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁岁近一年内是否曾醉酒 1是
□ □ 询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。 2否 □ 其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 □/□/□/ □ □ □ 填写无 □ □ □
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他
1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有职业病危害因素接放射物质防护措施 1 无 2 有触史物理因素防护措施 1 无 2 有化学物质防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2 有

健康体检标准表格范本.doc

健康体检表姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 体温℃脉搏次 / 分次 / 左侧/ mmHg 呼吸分血压 / mmHg 右侧一身高cm 体重Kg 般腰围cm B M I Kg/m2 状认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□ 况简易智力状态检查量表，总分情感状态 * 生活质量 * 眼科头耳鼻喉科颈部查体口腔科 * 胸部心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其它异常：□/ □抑郁评分检查，总分 SF36 评分视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉 * ：1 正常 2 异常□眼底 * ：1 正常 2 异常□其它异常 * ：□（ 1）耳听力：1 听见 2 听不清或无法听见□外耳： 1 正常 2 异常□（ 2）鼻结构 * ：1 正常 2 异常□鼻窦 * ：1 正常 2 异常□嗅觉 * ：1 正常 2 异常□（ 3）咽 * ：1 正常2 异常□（ 4）其它 * ：1 正常2 异常□唇： 1 正常2 异常□粘膜： 1 正常2 异常□牙齿： 1 正常2 异常□牙龈： 1 正常2 异常□其它： 1 正常2 异常□胸廓： 1 正常 2 异常□呼吸音：1 正常 2 异常□啰音：1 正常 2 干啰音 3 湿啰音 4 其它□心率次/ 分心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音：1 无 2 有□ —12—

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This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

姓名：
健康体检表
编号□□□-□□□□□
体检日
年月日责任医生
期
体检时间要求填写 8 位具体时间时要求与随访表上一致，
年检
内检查项目
容
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷
6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难
10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力
14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木询问的是居民近 2 周以来的症状体征，症 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气
心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛状
25 其他
短、失眠。糖尿病三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一体般温
℃脉率
1.温度正常腋温 36-37 次/分钟 2、脉率正常 60-100，脉搏与心率一
致，高血压年检时还应与随访表一致。

状
况呼吸次/分钟血频率
左侧
压右侧
/ 1、呼吸频率正常成人 16-20 次/分， mmHg R:P=1:4 2、血压据实填写，水银血压
计不要出现单数。在高血压年检时血压值应 / mmHg 与同日期随访血压值一致
身
cm 体重
kg
高
体质指
1、腰围一尺=
2、体质指数超过
腰
cm 数
Kg/m2 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价
围
（BMI）
中要填写超重或肥胖
老年人健
1 满意 2 基本满意 3 说康状
不清楚 4 不太满意 5 不态自
满意我评估*
此项目 65 岁以上老年人填写 □

公共卫生健康体检表填写注解样板

健康体检表
姓名：编号
□□□-□□□□□
年检时要求与随访表上
体检日期内容
年
月
日检查
责任医生项目
体检时间要求填写 8 位具体时间一致，
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚症状房胀痛 25 其他麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳
/□/□/□/□/□/□
体温 ℃ 脉率左侧呼吸频率次/分钟血压右侧
询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病三多一少等。慢病年 □/□/□/□ 检应与随访表出现症状一致。
次/分钟 / / mmHg mmHg kg Kg/m
2
1. 温度
正常腋温 36-37 2、脉率正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致。 1、呼吸频率正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 2、血压据实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压值应与同日期随访血压值一致
身一般状况腰
高围
cm cm
体
重
体质指数（BMI）
1、腰围一尺=33.3cm
2、体质指数超过 24 为超重，
超过 28 为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖
老年人健康状态自我评估* 老年人生活自理能力自我评估* 老年人老年人
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 1 可自理（0～3 分） 3 中度依赖（9～18 分) 1 粗筛阴性 1 粗筛阴性 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼分钟坚持锻炼时间 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分）
□
此项目 65 岁以上老年人填写
□ □ □ □
年
认知功能* 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分情感状态* 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率体育锻炼每次锻炼时间锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖吸烟状况吸烟情况生活方式日吸烟量开始吸烟年龄饮酒频率日饮酒量是否戒酒饮酒情况开始饮酒年龄饮酒种类平均 1 从不吸烟平均支岁戒烟年龄 2 已戒烟
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
□/□/ □ 3 吸烟 □ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进
一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等
岁
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天两岁 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁近一年内是否曾醉酒
□ □ 询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮 □
酒还是已戒酒。
1是 2否
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他从业时间年）防护措施 1 无防护措施 1 无防护措施 1 无防护措施 1 无防护措施 1 无
1 无 2 有（工种毒物种类粉尘职业病危害放射物质因素接触史物理因素化学物质其他齿列 1 正常 2 缺齿 (假牙)
□/□/ 其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶， □/□ 果酒 4 两。 □ 2有 □ 填写无 2有 □ 2有 □ 2有 □ 2有
根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有 □ □ 义齿选择义齿不要再选择缺齿 □ 4.0-5.2，视力值不要太低
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹脏器功能视听力力口腔 3 龋齿 4 义齿
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生左眼右眼右眼）
（矫正视力：左眼据实填写
1 听见 2 听不清或无法听见
运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作查体眼皮底* 1 正常 2 异常肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6色
□ □ 据实填写，眼底检查不需要填写 □ □
素沉着 7 其他

健康体检表(1版)

健康体检表姓名：档案编号：□□□—□□□□□体检日期年月日责任医生基本症状□无症状□头痛□头晕□心悸□胸闷□胸痛□咳嗽□咳痰□呼吸困难□多饮□多尿 □体重下降□乏力□关节肿痛□视力模糊□四肢麻木□消瘦□尿痛□便秘□腹泻□恶心呕吐□眼花□耳鸣□发热□鼻衄□浮肿□多食□皮疹□尿急□乳房胀痛□其他一般情况：体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧： / mmhg 右侧： / mmhg 身高： cm 腰围： cm 体重： kg 体质指数： Kg/m2 老年人生活自理能力评估* ○1可自理（0～3分）○2轻度依赖（4～8分）○3 中度依赖（9～18分)○4不能自理（≥19分）□健康状态自我评估* ○1满意○2基本满意○3 说不清楚○4不太满意○5不满意□认知功能： 1粗筛阴性 2粗筛阴性□简要智力状态检查得分：分情感状态： 1粗筛阴性 2粗筛阴性□老年人抑郁评分：分生活方式：职业暴露情况□无吸烟情况吸烟状况：1不吸烟 2被动吸烟 3已戒烟 4现吸烟者□□粉尘（防护措施：）日吸烟量：平均（）支 □化学品（防护措施：）开始吸烟年龄：（）岁戒烟年龄：（）岁 □毒物（防护措施：）体育锻炼锻炼频率：1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□□射线（防护措施：）每次锻炼时间：（）分钟坚持锻炼时间：（）年其他防护措施：锻炼方式：（）暴露史具体职业及从业时间：饮酒情况饮酒频率：1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 饮食习惯□荤素均衡□荤食为主 □素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖日饮酒量：平均（）克是否戒酒：1未戒酒 2已戒酒□ 开始饮酒年龄：（）岁近一年内是否曾醉酒：○否○是戒酒年龄：( )岁饮酒种类：□白酒□啤酒□红酒□黄酒脏器功能：口腔口唇：1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹□ 视力左眼：（）矫正左眼：（）咽部：1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□右眼：（）矫正右眼：（）齿列 □正常□缺齿听力1听见 2听不清或无法听见□□龋齿□义齿运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□ 查体：眼底⊙未检查○正常○异常（）肺桶状胸：○未检查○是○否皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□ 呼吸音：○未检查○正常○异常（）巩膜1正常 2黄染 3充血 4其他□ 罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□ 妇科外阴：□未见异常□异常（）腹部压痛：○未检查○无○有（）阴道：□未见异常□异常（）包块：○未检查○无○有（）宫颈：□未见异常□异常（）肝大：○未检查○无○有（）宫体：□未见异常□异常（）脾大：○未检查○无○有（）附件：□未见异常□异常（）移动性浊音：○未检查○无○有（）下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失□

【规范】健康体检表填写规范

【关键字】规范健康体检表填写规范一、体检时间责任医生体检时间要求填写具体时间责任医生要求与随访医生一致二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征) 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病三多一少三、一般情况 1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg 称为脉压差减小。引起脉压差过大的常见病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。引起脉压差减小的常见病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。正常血压 :收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg 正常高值 :收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg 高血压 :收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg 2级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg 3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg 高血压危险分层标准：危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55岁，女性>65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65岁，男性<55岁)。靶器官损害:左心室肥厚(心电图或超声

居民健康档案填写新要求

居民健康档案填写新要求 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

健康档案规范新要求 1、所有人群（一般人群、老年人、高血压、糖尿病）的居民健康档案需要添加封面，用A4白纸打印，一并装入档案袋中。 2、对于首次建档的人群，体检时必须测量双侧血压，左右血压值原则上是不同的。 3、吸烟情况：已戒烟的人群，“日吸烟量”一栏填0支，并填写“开始吸烟年龄”和 “戒烟年龄”。 4、“血压达标”标准：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg 5、“血糖达标”标准：空腹血糖＜L 随机血糖≤L 6、危险因素控制：所有人群健康体检表都要勾选“饮食”、“锻炼”；65岁以上老年人需填写“建议接种流感、肺炎疫苗”；BMI≥的建议减体重，目标填写最终的理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）－105 7、个人基本信息表中“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部→村医；“工作单位”无的，不能空项，应要写务农的村。 8、个人基本信息表从建档日起可保留三年，如果三年后基本信息无任何变化，继续使用；但三年后有需要更新的信息可重新填写一张新表放入档案中，原表废弃。 9、体检化验单要规范粘贴在健康体检表中，并将体检结果写在健康体检表，若是单位组织体检的，要有健康体检报告复印件，并将结果填在体检表中，二者缺一不可。

10、健康体检结果告知书：本人及体检表中各存放一份，内容包括：体检项目及结果、健康评价、健康指导意见、下次年检时间等。 11、现存主要健康问题：确诊的高血压、糖尿病、慢阻肺等未在可选项中的应填写在 “其它系统疾病”中，并注明疾病。 12、健康评价:有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中、胆结石、腰椎间盘突出等,应采用规范的医学诊断术语；对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需建议复查，并要有复查情况记录或佐证材料，对于拒绝复查的，需写明情况并本人签字。健康评价还应结合既往疾病史，如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现有健康的疾病。 13、健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中等选择纳入慢性病患者健康管理；对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危人群在后面写纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现异常的应选择建议复查；对于体检未发现任何异常的建议定期体检；对于需要转诊的选择建议转诊。 14、对于首次血糖、血压控制不满意的患者，随访表的“转诊”栏要有建议或调整药物，并注明“2周内随访”；二次不满意或符合转诊条件的要建议转诊。

健康体检表填写规范(终审稿)

健康体检表填写规范文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

健康体检表填写规范一、体检时间责任医生体检时间要求填写具体时间责任医生要求与随访医生一致二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征) 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病三多一少三、一般情况 1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是?30-40mmHg。一般大于?60mmHg，称为脉压差增大，小于?20mmHg称为脉压差减小。引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。正常血压:收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg 正常高值:收缩压120～139mmHg和舒张压80～89mmHg 高血压:收缩压 ≥140mmHg或舒张压≥90mmHg? 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg 2级高血压（中度）:收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg? 3级高血压（重度）:收缩压?≥180mmHg或舒张压≥110mmHg? 单纯收缩期高血压:收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg高血压危险分层标准：危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55岁，女性>65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65岁，男性<55

健康体检表(范本)

—12— 耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见 □ 外耳：1正常 2异常 □ （2）鼻结构*：1正常 2异常 □ 鼻窦*：1正常 2异常 □ 嗅觉*：1正常 2异常 □ （3）咽*：1正常 2异常 □ （4）其它*：1正常 2异常 □ 口腔科* 唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常 □牙龈： 1正常 2异常 □ 其它： 1正常 2异常 □ 胸腹部胸部胸廓： 1正常 2异常 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 啰音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □ 心脏心率次/分心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 □ 杂音： 1 无 2 有 □

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