整形外科术前知情同意书(全)
上睑下垂矫正术手术知情同意书
丽尚整形美容门诊部手术知情同意书 ——上睑下垂矫正术 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须 向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下: 一禁忌证 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二医疗风险 (一)一般风险: 1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若 出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外,由于各人的审美观点不同,有时在手术非常成功的情况下,患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快事件发生。 3 术后手术部位仍会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数 患者的瘢痕会在一年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。 4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月,重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
(二)特殊风险: 1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态,使角膜显示率增加,眼睛神态感增强; 2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧,术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致; 3、术后可能有睑闭合不全现象存在。 三注意事项 1 就医者必须为年满18岁,具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。 2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理。 3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等),就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史,由此出现的不良后果,由就医方负责。 4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,如血常规、肝肾功能等。 5 硬膜外麻醉或全身麻醉等,术前至少6小时禁止饮食。 6 女性部分手术应避开月经期。 四院方承诺 1 院方承诺尊重就医者的隐私权,未经就医者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。
美容整形手术知情同意书
美容整形手术知情同意书 科室编号_________ 1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》， 请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。 2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。在 医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。 3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不 宜手术之情况，术前应告诉本院。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。 4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢 复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。 5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。就医者同 意医院有对其与手术有关相片的使用权。 6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。 7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其 它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。 8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。 ___________________________________________________________________________________ 特殊情况说明： 1、参照附录________________________________________________________________之条款。 2、其它：
耳整形技术知情同意书
耳整形术知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：病案号： 诊断、替代方案和治疗建议： 医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行 医师告诉我本次手术潜在风险有： 医师告知我如下耳整形术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2)术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，例如面神经等 4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，需要长期换药； 5)术中、术后伤口渗血、出血，可能需要行二次手术； 6)脑并发症：脑血管意外、癫痫； 7)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 8)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 9)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞； 10)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 11)水电解质平衡紊乱； 12)术后肺部感染，成人呼吸窘迫综合症（ARDS）； 13)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓 塞等。 14)其他目前无法预料的风险和并发症。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
护理操作知情同意书
护理操作知情同意书 姓名性别年龄科室床号住院号/门诊号日期特殊 护理 技术 操作 □导尿术 使用 目的 1、手术； 2、失禁； 3、尿潴留； 4、其他。 可能发生的意外作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况： 1、尿道损伤； 2、泌尿系感染； 3、尿管堵塞； 4、尿管滑脱； 5、气囊破裂。 患者本人或亲属及其关系人签字我（我们）已经清楚了解护理技术操作的必要性和可能发生的后果，本人自愿接受该项护理操作，对于可能发生的上述情况，表示理解。 患者：；联系方式：；年月日患者亲属：；与患者关系；电话；年月日患者关系人；与患者关系；电话；年月日 护士签名：日期时间： 备注： 注：护理人员在抢救急、重症患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
压疮危险因素评估情况告知书 科室床号住院号姓名性别年龄岁 尊敬的病友/家属： 根据《压疮Braden危险因素评估表》，经过详细评估后，我们计算出该病人压疮危险因素评分是分。估计在住院期间压疮发生的危险因素为□非常危险□高度危险□中度危险□低度危险，有可能发生压疮。我们将竭尽全力进行护理，减少或杜绝压疮的发生。同时恳请病友/家属给予理解和配合。 告知护士签名：家属签名：病人签名： 评估时间：年月日 告知时间：年月日 注：《压疮布雷登危险因素评估表》总分23分，≦9分为极度危险；10-12分为高度危险，13-14分为中度危险，15-18分为轻度危险.
跌倒危险因素评估情况告知书 科室床号住院号姓名性别年龄岁尊敬的病友/家属： 根据《跌倒危险因素评估表》，经过详细评估后，我们计算出该病人跌倒危险因素评分是分。估计该病人在住院期间存在跌倒风险为□高度危险□中度危险□低度危险，有可能发生跌倒的危险，请您在医护人员的指导或家属的监护下进行活动。 告知护士签名：家属签名：病人签名： 评估时间：年月日 告知时间：年月日 注：《跌倒危险因素评估表》总分125分，≥45为高度危险；25-44为中度危险，<24分为轻度危险。
(完整word版)美容整形外科手术知情同意书
保定现代女子医院 美容整形外科手术知情同意书 患者性别年龄身份证号码 住院日期病案号床位婚姻状况 术前形态：（附照片） 临床诊断：治疗目的： 手术方案：麻醉方案： 本人要求：主治医师或获得授权的医务人员和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1、虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。 手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；
3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师所能够人为控制，故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4、手术中采用的各种组织代用品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5、局部皮肤的色素沉着： 6、其他： 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。 在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。 患者/法定监护人/委托代理人/签名 （需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分 主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任、（上级医师）签名日期：年月日时分
整形术前知情同意书
整形术前知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下： 一、整形手术禁忌证 。严重精神异常 。严重心理障碍 。严重心、肺、肾功能不全 。严重血液病 。注射部位感染 。妊娠期和哺乳期等。 二、微整形需知 1. A 型BOTOX 的疗效通常为6 个月，若想保持疗效，需再次使用；玻尿酸的疗效根据型号通常持续9 个月至 2 年，若想保持疗效，需再次使用； 2. 注射后局部皱纹会明显减少，但并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效； 3. 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但2至3日内会消失； 4. BOTOX 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感等反应； 5. BOTOX 注射后有局部肌肉紧绷感，但会随药力的减弱在2至7日内消失； 6. 其他： 三、整形手术注意事项 1. 受术者必须为具有完全行为能力的人； 2. 受术者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理； 3. 受术者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，受术者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由受术方负责； 4. 若有需要受术者应当根据需要接受必要的术前检查。 四、医生承诺 1. 医生承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者本人或监护人同意，不向第三方披露受术者资料； 2. 医生承诺未经受术者或其监护人同意，不将拍摄的相片用于广告宣传和商业用途； 五、受术者承诺 1. 受术者承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果； 2. 受术者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果； 3. 受术者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于资料保存。受术者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗 六、本次接受的整形项目 1、 2、 3、
眼部美容手术术前告知暨知情同意书
眼部美容手术术前告知暨知情同意书 姓名_______________________ 性别________ 年龄_______ 门诊号码____________________ 联系电话____________ 地址______________________________________________________ 诊断________________手术名称__________________________________________________ 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下 一。禁忌证 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等。 二。医疗风险 （一）一般风险 1.医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求：另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的发生。 3.术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4.术后肿胀时间常较长（轻者1~6个月，重者一年以上）。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。 5.使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，费用将不予以退还，就医者应对此事先理解。 组织代用品产地：材料：品牌：其他： （二）特殊风险 1.术后可能有出血、淤血和慢性水肿，水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。 2.手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。 3.正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。 4.重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折不自然，年龄越大这一情况越明显。 5.有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。 6.埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。 7.轻度上睑下垂着，虽可行重睑术，但效果欠佳，较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑。 8.上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期需每天使用眼膏点眼，否则易导致角膜炎甚至失明。因两眼病情的不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，严重者需二次手术修整。 9.眼袋矫治术后可有一段时间轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复。 10.眼袋矫治术后，因多种因素缘故，下睑切口、形态等会有一定程度不对称。 11.眼袋矫治术后，下睑可能会稍凹陷，下睑眼轮匝肌的宽度和厚度也可能不对称。 12.重睑成形术、眼袋矫治术不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹。 13.内眦赘皮矫治术后的瘢痕可能因无法隐蔽而较明显，两侧也会有不对称的风险。 14.眉部瘢痕、纹眉后外观不佳和眉形不佳而进行的眉部整形手术会留有瘢痕，被切除的眉毛不会再生，上睑皮肤会比以前稍紧，原有的重睑也可能较以前略增宽。
护理技术操作知情同意书
护理技术操作知情同意书 姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID 保护性约束的知情同意书 目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其 它﹚ □限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。 约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它 患者本人或亲属及其关系人意见： 我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。 患者；电话; 年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注 护士签名日期时间 压疮风险护理知情同意书 压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚，□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚ 目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器 高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它 患者本人或亲属及其关系人意见： 我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。□2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。 患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注 护士签名日期时间
导尿术知情同意书 目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养 并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见： 我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。2、□本人不同意对 实施该项护理技术操作，由此而发生的后果自愿承担责任。 患者：；联系方式：；年月日 患者亲属：；与患者关系：电话：年月日患者关系人：；与患者关系：电话：年月日备注： 护士签名日期时间 注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。 知情同意书 目的： 并发症： 患者本人或亲属及其联系人意见： 我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。□本人不同意对实施该项护理技术操作，由此而发生的后果自愿承担责任。 患者：；联系方式：；年月日 患者亲属：与患者关系：电话：；年月日患者关系人：与患者关系：电话：；年月日备注： 护士签名日期时间 注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
上九美容知情同意书
医疗机构保存 上海市医疗美容质量控制中心推荐（第二版） 眼、眉部美容手术术前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关之乡，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下： 一禁忌证 就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神障碍、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、青光眼、使用抗凝药物、大量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。 二医疗风险 （一）一般风险： 1 美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常状况，应及时就医治疗。 2 受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍有可能认为效果不佳，故手术前就医者与医师进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，以免发生医患认识差异等此类不愉快事件的发生。 3 术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4 术后肿胀时间可能较长（数周~数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。 （二）特殊风险： 眼部手术会有双眼或瘢痕的轻度不对称； 1 重睑成形术、重睑成形术后的修整术、上睑松垂整形术、内眦和外眦整形术 （1）重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显； （2）埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失； (3)有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或“三眼皮”的风险; (4)轻度上睑下垂者，虽可行重险术，但效果欠佳;较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑; (5)上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱折，双眼眼睑不自然、不对称等风险;切口瘢痕也可能会超出重睑皱折; (6)有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然: (7)内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择; (8)内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘫痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能; (9)重睑失败后的修整常十分困难，术后可能无改善，甚至有更加畸形且无法修复的风险。 2 上睑下垂整形术 (1)因两眼肌力不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，且够不自然; (2)上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期须每天用眼膏点眼，否则易导致兔膜炎甚至失明。 3 睑袋整形术、眼轮匝肌整形术和眼睑退缩整形术 (1)术后可有一段时期轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复;
美容整形外科手术知情同意书
美容整形外科手术知情同意书 姓名性别年龄 身份证号码电话 有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1．虽然医师尽丁最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2．患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3．术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4．患者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5．手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存； 6．人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一致。手术是一种创伤性的治疗手段，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。 现告知如下，包括但不限于：
1．出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血 肿等措施； 2．感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开 引流形成新的皮肤瘢痕； 3．切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制，故不能保证术后没有瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4．手术中采用的各种组织代用晶，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5．局部皮肤的色素沉着； 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 顾客签名： 日期：年月日时分 本人自愿签署本文书
鼻部整形美容手术术前告知暨知情同意书_复制
上海奈姿医疗美容门诊部 S h a n g h a i N a i z i m e d i c a l c o s m e t o l o g y c l i n i c 鼻部整形美容手术术前告知暨知情同意书 术前告知书是患方了解手术情况、手术风险和术后护理等信息的重要来源，患方在术前务必仔细阅读。 一 禁忌证 患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。尤其是有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。 二 医疗风险 （一）一般风险： 1 手术会造成损伤，有出现并发症和不可预料性等风险可能，鼻部手术位于鼻孔旁，易被污染，引起感染使手术失败的风险较大。 2 受医学发展水平所限，手术尚无法满足人们的所有要求；因各人审美观念不同，术前应与医师充分沟通，客观地认识手术效果，以免因医患认知差异而发生争议。正常情况下人们的面部都存在不对称现象，患者对此也应有认识。 3 手术部位会有瘢痕或色素沉着，其严重程度与患者的体质有关，多数患者的瘢痕和色素会在一年左右消退但未必消失，个别患者有出现严重瘢痕增生、色素和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4手术有损伤重要神经、血管等风险。手术后有血肿和感染的风险。术后的肿胀、淤血，需要较长的恢复时间（数周~数月）。需注意保持伤口干洁 5植入假体，有发生排异反应、易感染、引起骨吸收和损坏的风险。若有异常应及时就医。排异反应是个体体质所致，就医者须事先对此充分理解。 6 植入假体的产地： 材料： 品牌： （二）特殊风险： 1 假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿、渗出、假体顶出等），须及时来院复诊、处理或去除，以免产生严重后果。排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。 3 隆鼻术有假体歪斜或位置不理想的风险。术前鼻部有歪斜的患者，隆鼻术未必能予以纠正。若因手术造成假体位置不佳、鼻背歪斜，院方可免费手术纠正。 4 隆鼻手术后在强光照射下假体可有轻度透光，假体也会有松动。 5 鼻尖不宜隆起过高，否则日久有使鼻尖局部皮肤渐薄、顶出和穿出的风险； 6 隆鼻后的手术修整，可先取出假体，日后再重新置入。立即放置假体有术后假体松动或外型欠佳风险。 7 鼻翼、鼻尖、鼻小柱和鼻孔整形手术后，有轻度不对称，不平整或偏斜风险。 8 驼峰鼻手术后鼻背可能仍有轻度隆起、凹陷、不对称、歪斜的可能，严重者甚至有鼻骨塌陷的风险。 9 歪鼻手术后可能会复发，鼻中隔偏曲矫正手术也有纠正不完全的可能，鼻中隔手术有发生感染、出血和鼻中隔穿孔的风险。 10 鼻部软骨移植有感染和不存活的风险。软骨移植后有部分吸收、远期变形的风险，有再次手术可能。 11 肋软骨移植后有鼻部易歪斜、日后易弯曲变形的风险。 12 取肋软骨有气胸风险，有需用胸腔闭式引流，甚至手术修补可能。取耳软骨有造成耳部结构变形可能。
留置导尿管告知书
留置导尿管告知书 患者姓名：毕方坤性别：男年龄：84岁 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！患者病情危重，卧床在家在家，要求我院站给予留置导尿，依据患者病情及患者。现将可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，特告知如下： 1、泌尿系统感染； 2、漏尿； 3、尿道或膀胱粘膜损伤； 4、下腹部不适、疼痛； 5、尿管脱出； 6、拔管困难； 7、操作中心、脑、肺、血管意外及因疼痛诱发心跳骤停； 8、导尿扩张失败，需另行治疗（如转上级医院行膀胱造瘘等） 9、导尿、扩张操作可导致尿道损伤，致尿道狭窄、出血，量大时可能需另行手术治疗； 10、留置导尿管脱落需再次操作； 11、留置导尿管气囊水抽出失败，另需治疗（如手术取管等）； 12、操作后尿路感染、急性附睾睾丸炎等；13、拔管后尿潴留；14、可能出现其他无法预计的意外。 告知留置导尿管护理及观察要点如下：2.1 尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。尿袋小便量超过700ml 或尿袋的2/3 满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。2.2 保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。如导尿管发生梗阻，无法排出，应马上到医院请医生处理。切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。2.3 为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即2~3 小时放尿一次，或有尿意时才放尿。2.4 在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。2.5如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院就诊。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将患者自带留置导尿管有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。但仍然坚持要求留置尿管在家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。 患者亲属签名与患者关系签名日期年月日 留置导尿后情况：留置尿管固定良好、通畅，尿道口，留置尿管周围黏膜完整、如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名： 患者亲属签名与患者关系签名日期年月日
导尿术知情同意书
导尿术知情同意书 Prepared on 22 November 2020
疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我，目前患者因，需要进行导尿术。 导尿术目的： □腹部手术前：排空膀胱，避免手术中误伤。 □尿失禁或会阴部损伤：保持局部干燥，感觉舒适。 □抢救休克和危重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克和肾功能状况。 □泌尿系统疾病术后：促使膀胱功能恢复及切口愈合。 □做尿细菌培养，测量膀胱容量。 □为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦。 □充盈膀胱，为检查做准备 导尿术可能出现的风险和并发症： 我理解在插尿管和留置尿管过程中，可能出现以下风险和并发症。 1、泌尿系感染 2、尿道机械性损伤 3、拔管受阻 4、术后尿道狭窄 5、膀胱结石 6、除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症； 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。 患者知情选择： ◆以上情况医生已经详细告知我（患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人）。我（“同意”或“不同 意”）医护人员进行导尿术。 ◆患者的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治 疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ◆我同意在治疗中医生可以根据患者的病情对预定的治疗方式做出调整。 ◆我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 患方（签名）与患者关系签名时间年月日时分 医生陈述 我已经告知患方（患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人）将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次治疗的相关问题。 经治医生（签名）：签名时间年月日时分
导尿知情同意书
实施导尿术/留置导尿术知情同意书 患者性别年龄诊断 科室床号住院号住院日期 根据您的病情需要，遵照医师的医嘱，现需要为您实施导尿术/留置导尿术，其目的是为了： □1.解除尿潴留，引流出尿液，以减轻痛苦。 □2.协助临床诊断，如：留取未污染的尿标本，做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿量；进行尿道或膀胱造影等。 □3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。 □4.抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察患者的病情变化。 □5.为盆腔手术患者排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。 □6.某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，利于伤口的愈合。 □7.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。 □8.为尿失禁患者进行膀胱功能训练。 □9.某些手术的术前准备。 本项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作需要将导尿管置于患者体内，因此，且有一定的创伤性和风险性。所以，护士不能向您完全保证操作的效果。 因个体差异及某些不可预料的因素，置管及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：
1.由于个体原因，如：尿道狭窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失败， 必要时需请泌尿科医生会诊，协助置管。 2.置管过程中可能造成尿道粘膜、后尿道的损伤、出血、阴茎水肿。 3.使用过程中，发生泌尿及生殖系统感染，严重时可致菌血症、败血症。 4.发生引流不畅，尿道狭窄、血尿。 5.由于患者及家属使用不当等原因造成脱管。 6.由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛，括约肌敏感度 增加，发生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。 7.气囊导尿管变性老化，气囊排气、排液不畅而造成的拔管困难，必要时需手 术拔除导尿管 8.导尿管留置时间过长，患者长期卧床易发生膀胱结石。 9.置管后，由于腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下 降而虚脱。 10.其他并发症：如尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤、尿道瘘。 以上情况发生率均较低，请患者及家属考虑。 在留置胃管过程中，患者及家属需要配合做以下事宜： 1.若非禁食水、绝对卧床患者，应每日摄取足够的水分和进行适当的活动，使 尿量维持在2000ml以上，产生自然冲洗尿路的作用，以减少尿路感染的机会。 2.保持引流通畅，避免导尿管扭曲、受压、堵塞. 3.防止泌尿系统逆性感染，保持尿道口清洁。 4.若需长期留置尿管，患者需要配合护士每天进行1-2次尿道口消毒，根据尿
导尿术知情同意书
导尿术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我，目前患者因，需要进行导尿术。 导尿术目的： □腹部手术前：排空膀胱，避免手术中误伤。 □尿失禁或会阴部损伤：保持局部干燥，感觉舒适。 □抢救休克和危重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克和肾功能状况。 □泌尿系统疾病术后：促使膀胱功能恢复及切口愈合。 □做尿细菌培养，测量膀胱容量。 □为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦。 □充盈膀胱，为检查做准备 导尿术可能出现的风险和并发症： 我理解在插尿管和留置尿管过程中，可能出现以下风险和并发症。 1、泌尿系感染 2、尿道机械性损伤 3、拔管受阻 4、术后尿道狭窄 5、膀胱结石 6、除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症； 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。 患者知情选择： 以上情况医生已经详细告知我（患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人）。我（“同意”或“不同意”）医护人员进行导尿术。 患者的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据患者的病情对预定的治疗方式做出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 患方（签名）与患者关系签名时间年月日时分 医生陈述 我已经告知患方（患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人）将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次治疗的相关问题。 经治医生（签名）：签名时间年月日时分 2
脂肪整形术及腹壁整形术术前告知暨知情同意书
脂肪整形术及腹壁整形术术前告知暨知情同意书 根据（医疗美一客务管理办法）的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，要取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下： 一、禁忌症 严重精神异常，严里心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二、医疗风险 （一）一般风险 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便的到有效治疗。 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求：另外，虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点不同及就医者自身身体条件的差异和现行医疗水平所限，手术效果不一定能满足就医者的要求，也可能出现不理想或并发症的情况，有时在手术非常成功的情况下，就医者仍有可能认为不理想，故请就医者于手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的事件发生.术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与就医者本人的体质有关，多数就医者瘢痕会在一年左右变淡，但极个别就医者有严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 有手术都位肿胀、疤痕等情况出现、有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而恢复时间长短不一样（一般情况1-3个月，个别可半年到一年以上），就医者应严格遵守医嘱（包含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应及时到医院就医，以便进一步处理；就医者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医生。否则后果自负。手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由我院保存。我院医生有权选作学术交流等资料使用；人体的两侧并不完全对称，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等完全达到一致。手术是一种创伤性的治疗手段，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症，如出血、感染、形志不佳等，如有发生患者不得以此为理由提出财偿、纠纷、但我院医生将尽力处置。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血、血肿，能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2、感突：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕 3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术切口必定留下瘢痕，疤痕增生的程度细者写钱状、极少数可能1一2厘米甚至更大与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医帅能够人为控制，所以在此特别说明。 （二）特殊风险 抽吸部位会有不同程度的不平整和不对称，甚至永久存在一定程度的不平整和不对称，一年后会逐渐好转。手术后抽吸部位因瘢痕反应会有硬结或皮下肿块，半年后会逐渐好转。脂肪抽吸后，会有短时瘀斑、较长时间的色素变化、慢性疼痛和感觉异常（如麻木）。术后可能发生皮下积液、出血较多、血肿、皮肤缺血环死、脂肪液化、感染、慢性疼痛、两侧不对称、瘢痕等。手术有发生严重并发症的风险，如脂肪栓塞、静脉栓塞、内脏损伤、ARDS、麻醉意外等，甚至危及生命。脂肪填充术后短期内会显得臃肿，但数月内填入的脂防会吸收50%-70％，日久可能反而显得不足，有时需多次填充方能满足要求。 脂肪填充术后可能发生脂肪液化、感染、伤口延期愈合、皮下结节v填充的脂肪不均匀或两侧不对称等。 腹壁整形术有切口脂防液化、血肿、感染、皮瓣坏死、伤口裂开等风险，腹部感觉可能麻木
导尿告知书
患者自己要求家庭带留置导尿管告知书 患者姓名：性别：年龄：岁 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！患者目前的疾病状况自带留置导尿管在家，要求我社区站给予留置导尿，我社区医务人员均有医疗资质及从事临床工作5年以上并有一定的技术操作规范。现将可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，特告知如下： 1、泌尿系统感染； 2、漏尿； 3、尿道或膀胱粘膜损伤； 4、下腹部不适、疼痛； 5、尿管脱出； 6、拔管困难； 7、拔管后尿潴留；8、可能出现其他无法预计的意外。医护人员陈述： 1. 我已经将患者留置导尿期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。 2. 告知留置导尿管护理及观察要点如下： 2.1 尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。尿袋小便量超过 700ml 或尿袋的 2/3 满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。 2.2 保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。如导尿管发生梗阻，无法排出，应马上到医院请医生处理。切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。 2.3 为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即 2~3 小时放尿一次，或有尿意时才放尿。 2.4 在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。 2.5如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院就诊。 医护人员签名签名日期年月日时分 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将患者自带留置导尿管有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。但仍然坚持带留置尿管在家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。留置导尿管包自备。 患者签名签名日期年月日 留置导尿后情况：留置尿管固定良好、通畅，尿道口，留置尿管周围黏膜完整、如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
整形美容医院自体脂肪整形术术前告知暨知情同意书
整形美容医院脂肪整形术及腹壁整形术 术前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医本人或其他监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下: 一、禁忌症 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二、医疗风险 ⑴一般风险 1、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2、受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于个人审美观念不同，及时手术成功，就医者扔可能认为效果不理想，故请术前就医者与医师应进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事情发生。 3、术后手术部位荟留有瘢痕，瘢痕反应的大小与就医者本人的体质有关，多数就医者的瘢痕会在一年左右消退，个别就医者又出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4、术后肿胀时间较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。 5、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者 组织代用品产地：材料品牌其他 ⑵特殊风险 1、抽吸部位会有不同程度的不平整和不对称，甚至永久存在一定程度的不平整和不对称，一年后会逐渐好转。 2、手术后抽吸部位因瘢痕反应会有硬结或皮下肿块，半年后会逐渐好转。 3、脂肪抽吸后，会有短时瘀斑、较长时间的色素变化、慢性疼痛和感觉异常（如麻木）。 4、手术后可能发生皮下积液、出血较多、血肿、皮肤缺血坏死、脂肪液化、感染慢性疼痛、两侧不对称、瘢痕等。 5、术后有发生严重并发症的风险，如脂肪栓塞、静脉栓塞、内脏损伤、ARDS、麻醉意外等、甚至危及生命。 6、脂肪填充术后填充后短期内会显得臃肿，但数月内填入的脂肪会被吸收50%~70%，日久可能反而显得不足，有时需多次填充范能满足需求。 7、脂肪填充术后可能发生脂肪液化、感染、伤口延期愈合、皮下结节、填充的脂肪不均匀或两侧不对称等。 8、腹壁整形术有切口脂肪液化、血肿、感染、皮瓣坏死、伤口开裂等风险，腹部感觉可能麻木或迟钝，腹部切口愈合后会留下较大瘢痕。 9、腹壁整形术会挤压腹部，使横隔上抬，心肺受压，故有心肺功能不全或年龄过大者可能不能适应该手术。 10、手术后若不适当运动，有静脉栓塞的风险。 11、手术要将脐孔移位或再造，手术后会留下瘢痕和脐孔形态变化。 12、其他 三、注意事项 1、就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应有其监护人陪同就医。