病案工作制度和人员岗位职责

目录

一、病案科劳动制度

二、病案管理工作制度

三、病案服务管理制度、规范及程序

四、病案科回避与保护患者隐私的规范与措施

五、病案保护及信息安全制度

六、病案库房防护管理制度

七、建立住院新病案制度

八、病案收集制度

九、病案整理规定

十、病历缺欠登记制度

十一、住院病案归档制度

十二、病案保存制度

十三、病案登记制度

十四、病案借阅归还管理制度

十五、复印病历制度

十六、复印病历登记制度

十七、病历质量管理制度

十八、病历书写培训制度

十九、病历质量全程监控、评价、反馈制度二十、病历质量等级评定及奖罚办法

二十一、病案科工作人员职责

二十二、总检医师职责

二十三、病案管理人员职责

二十四、病案编目人员职责

二十五、病案科应急预案及处置流程

二十六、病案建立过程流程图

二十七、病案管理流程

二十八、复印病历流程

病案科劳动制度

一、病案科人员作息时间为上午8:00-11:30下午2:30-5:30

凡出现下列情况者给予处罚:

1. 不允许迟到早退；

2. 病、事假必须在上班前请假，否则按旷工对待，病假必须有假条; 年休假、倒休假必须提前请示，事后请假一律按事假处埋。其他假，如婚、丧、产、探亲假等按院内规定执行。

3. 上班以后不准外出买早点、吃早点、吃零食、干私活(包括化装、睡觉、修车、扎堆聊天)。在上班时会客尽量在走廊入口处，不要让客人进入病案库。

4. 每班杜绝出差错事故。

二、因公事离岗不要超半小时(指在本院)

三、不准在岗期间大声喧哗、打架、打逗影响他人工作。

病案管理工作制度

1. 住院病案由病案科负责管理，必须严格按照病历管理要求，有序地归档保存，保证病案的安全比以备医务人员及患者使用。

2. 病案科于办公时间内办理借阅手续，其他时间除为急诊再住院病人书写病历使用外，不办埋借阅手续。未经病案科许可不得从病案科拿走病案。

3. 严格院内病历借阅制度，除科研教学、病历讨论外，非直接为病人进行诊疗的人员不得借阅病历。

4. 填写未完成的病案记录，均需在病案科进行，病案不得借出病案科。

5. 因工作需要必须借出病案科的病历，要由科主任出具注明借阅原因及归还时间并签字的借条，在病案科登记后方可借出。如有特殊需要须经医务科批准方可调阅。

6. 患者因医保、医疗、病退等需要要求复印病案的，需按医院"复印病历制度"执行。

7. 病案原件必须由医务人员携带并陪同家属复印，医务人员有责任妥善保管病案原件，不能交由病人或家属自行复印。

8. 复印人员要认真填写复印登记，交纳复印费用后，由病案科人员负责病案复印。

9. 病案科人员要严格按照复印病历制度，及时准确为病人提供符合规范要求的服务。病案复印后，要在复印的病案资料上加盖医疗机构病案复印专用章，同时做好复印登记。

10. 使用病案应小心爱护，保持整洁。病案内的各种记录、文件资料等不得私自涂改、拆散、伪造隐匿、销毁或遗失，不得转借他人。病人出院后医护人员整理好病案，最后由护士交予病案收集人员，并做好交接双签字。

11. 新出院或死亡病人的病案需经病案科整理装订后，方可借用。病案科内各种卡片、索引、登记本及各种统计资料，需经病案管理人员同意方可参阅，但不得借出病案室。

12. 病案作为医疗信息的宝贵资料，必须由院内工作人员传送，在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送病案，保证病历无丢失，无非法使用及处置病历的情况。

13. 病案保存必须防火、防潮、防霉、防虫咬，保持整洁、完整，保证安全。病案科应每天通风，室内不得吸烟、晾洗衣物。

病案服务管理制度、规范及程序

为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。

一、服务对象

病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。

二、病案服务管理制度

1.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院《病案借阅复印制度》。

2.制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院《病案及信息安全管理制度》。

3.病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

4.严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

三、病案服务规范与程序

（一）复印或复印病历资料的申请：

1、患者本人或其代理人

2、死亡患者的代理人或其近亲属

3、保险机构

4、公安、司法机关

（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：

申请人提出申请→提供有关证明材料→病案科复印→申请人缴费→病案科盖章

(三）由病案科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。由病案科工作人员在病案科，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。

（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由病案科加盖证明印记。

（六）因教学需要查阅病历的，需经病案科同意后查阅。阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。

（七）病案科复印病历资料，可以按照规定收取工本费。

病案科回避与保护患者隐私的规范与措施

一、加强病案保护

1、严格执行借阅、复制规定,复制病历出示相关证明（身份证、户口本）证明方可办理。

2、本院医务人员进行科研教学一律在病案科阅读不外借。

3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。

4、未经患者同意,病案不允许他人或组织阅读。

二、加强病案监督

1、加强病案管理,严格按规定收集、整理、归档、防止病案丢失,造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理。

2、维护病案安全、真实、原始性，不允许任何组织、人篡改病案内容和外形特征,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。

3、加强监督管理,由专人负责,明确监督职责,规范依法监督的程序和方法,要定期进行检查,对于违规行为,要采取及时纠正。

三、提高职业道德修养

病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、检查、装订对病人的隐私了解的较多。因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密、不得外泄、不得张扬,任意传播更不能利用工作之便索取非法利益。

病案保护及信息安全制度

信息安全保障：

一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。

二、涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，应由病案科妥善保管，任何个人未经病案科批准，不得转借、转抄或复印。

三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。

四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。

五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须由医务科批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。

六、病案科应当受理下列人员和机构复印病历资料复印时参照病案管理规定，出具相应证明。

（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近亲属（3）保险机构（4）公安司法机关

七、复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案科盖章生效。

八、病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。

病案安全保护：

一、防火：病案科不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。

二、防水、防潮：病案科密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。

三、防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。

四、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。

五、防光：配备遮阳设施。

六、防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。

病案库房防护管理制度

维护病案的完整与安全，最大限度地延长病案的"寿命"，是整个病案工作中必须遵循的基本原则。病案库房应严格管埋。

1. 防火

(1)病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求。

(2)病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品:严禁吸烟、明火;电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源;库房内外配备消防器材，处于良好状态;库房内安装火警报警装置，及时发现火情。

2. 防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）

3. 防尘

库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。

4. 防虫

(1)改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。

(2)控制库房温、湿度，不适于害虫生长(湿度<60%)。

(3)保持入库前检查，对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。

(4)保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。

(5)库房内放置防虫剂。

(6)害虫的杀灭熏蒸及符合要求(环氧乙烷)。

5. 防光

窗户上加遮阳设施，库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。

建立住院新病案制度

1. 病人第一次住院时开始建立病案。

2. 病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院治疗者，向患者及家属讲明住院须知并签字，持医师所开具的住院证及身份证办理住院手续。

3. 建立新病案必须收集病人的基本的和准确的身份证明资料。

4. 住院处为病人建立住院病案并分派一个病案号码。

5. 病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗、及最后结果的整个过程，及时完成完整医疗记录。

6. 病人在出院处办理出院手续后，其所有资料收回病案室。

7. 病案人员按规定对病案资料进行整理装订登记归档形成住院病案并妥善保管。

病案收集制度

1. 每日出院病人病历由每科主班护士或护士长整理后，按出院登记保证病历完整自行送到病案科，并签字交接。

2. 病案科病历收集人员，每天接收好临床科室送交的出院病历，并做好签收记录，避免病历丢失。

3. 出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集。应在病人出院2日之内将所有出院病案全部收回，如有特殊情况不得超过3日。

4. 由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收回，对未能按时收回的病案应有记录，并注意在3日内再次收回。

5. 主管医师注意收取出院后滞后的检验报告单，如病理报告等在出院7日内取回报告，记录病程中并粘贴报告，保证病历资料的完整性。

病案整理规定

1.出院当日主诊医师必须逐页检查完善出院病历，包括病人姓名、病案号，病案书写的字迹是否工整易认，各种必要的检验回报是否齐全，各项记录是否完整等，保证终末病案资料的准确与完整。

2. 出院病历的排列顺序

（1）住院病案首页

（2）住院证

（3）住院志

（4）病程记录(首次病程记录、日常病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、转科记录、疑难病例讨论记录、会诊病程记录、阶段小结、抢救记录、输血记录)

（5）医患沟通记录

（6）术前讨论记录

（7）授权委托书

（8）手术知情同意书

（9）麻醉知情同意书

（10）麻醉术前访视单

（11）手术安全核查表

（12）手术清点记录

（13）麻醉记录（红色）

（14）手术记录

(15) 麻醉术后访视记录（白色）

(16) 术后病程记录

(17) 出院记录（死亡记录）

(18) 死亡病例讨论记录

(19) 输血同意书

(20) 治疗方案同意书

(21) 特殊检查（治疗）知情同意书

(22) 会诊记录单

(23) 病危（病重）通知书

(24) 病检报告书

(25) 常规检查报告单

(26) 特检报告单

(27) 体温单

(28) 长期医嘱(按日期先后顺序排列)

(29) 临时医嘱(按日期先后顺序排列)

(30) 病危（病重）护理记录、一般护理记录

(31) 住院须知

(32) 首次护理评估单

3. 现岗病历排列顺序

(1) 体温单(按日期先后顺序倒排)

(2) 长期医嘱(按日期先后顺序倒排)

(3) 临时医嘱(按日期先后顺序倒排)

(4) 入院(再入院)记录

(5) 首次病程记录

(6) 病程记录(包括转出/接受记录，排序接病程记录)

(7) 手术病历:术前小结、术前讨论、手术志愿协议书、麻醉计划、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、麻醉后恢复室记录、术后病程记录。

(8) 疑难病例讨论

(9) 会诊记录

(10) 授权委托书

(11) 住院后72小时病情告知

(12) 输血协议

(13) 特殊检查(治疗)知情同意书

(14) 病危通知单

(15) 辅助报告记录(影像、心电图、超声心动图等大报告单)

(16) 病理报告或骨髓报告

(17) 检验黏贴记录:包括血单、非血单

(18) 重症护理记录

(19) 一般护理记录

(20) 住院证

(21) 其他(住院协议、拒收红包责任书)

(22) 首页

病历缺欠登记制度

1. 认真贯彻执行《各级医院病案管理标准》和《病案书写的基本规则和要求》，负责检查评定病案书写质量。执行统一的病案书写标准。

2. 总检医师负责全院的终末病案质检工作，每份病案情况落实到人，并有记录。

3. 对病案资料形成过程的有关的各科室、各环节的质量进行评定，质量监督。

4. 登记内容包括每份终末病历住院号、患者姓名、病历缺欠内容、出现缺欠人员。

5. 总检医师定期将缺欠情况反馈到科室。

住院病案归档制度

1. 归档是一项重要工作，归档时要认真细致，思想集中，看准号码。

2. 防止归档错误，如将号码看颠倒，字形看错，或将双份病案放入一个位置。

3. 归档工作要坚持核对制，采取归档"留尾制"，不要一次把病案全

部插入，要留一小部分于架外，经核对无误后万可将病案全部推入架内。

4. 保持病案排放整齐，归档时应随手将架上的病案排齐。病案排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度，可防止病案袋破损，提高工作效率。

5. 对破损的病案袋或病案应在归档前修补好。

6. 归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。

7. 出院病历归档在出院7日内完成，借阅归还、复印等病历归档在24小时内完成。

病案保存制度

病案是医院管理不可缺少的一部分，具有重要的法律作用，是公、检、法、医疗保险的重要依据，是医、教、研的重要信息，所以病案保存至关重要。

1. 住院病案以原始形态保存。

2. 病案完整性保留。

3. 病案保留30年。

4. 活动性病历为3年内病历，在病案科上架保存。病案顺序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保存。

5. 不活动病案为3年前病历，储存在库房，做好标识，按时间先后排放，易于查阅原始资料。

6. 注意病案保存的安全性，不得丢失。

7. 注意病案保护，不得毁坏。