杂物电梯定期检验自检报告书

(强制式)

设备注册代码

使用单位名称

设备使用地址

使用单位设备编号

企业自检人员

维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明

1、“控制方式”填写用的代号：

2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此

项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。

7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它

方式进行更改。

8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。

9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。

10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。

11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。

12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

杂物电梯定期检验自检报告书

续表（附加检验项目）

杂物电梯定期自检结论

2017杂物电梯施工自检报告范本

杂物电梯施工自检报告使用单位名称：设备类别：设备品种：使用地点：出厂编号： XXXXXXXXXXX 编制

说明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据TSGT 7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》。 3、“自检结果”栏填写“合格” 、“不合格”和“无此项” 。“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√” 、“×”、“/ ”分别表示“合格”、“不合格” 和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 5、检验条件应符合TSGT 7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。 6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效杂物电梯施工质量证明书制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：驱动方式：□曳引式□强制式□液压式规格型号：产品编号：

该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。检验（签字）：施工单位（盖章）年月

新版曳引电梯定期检验自检报告

曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

(完整word版)杂物电梯检验作业指导书

杂物电梯检验作业指导文件编号： HFDT-ZY-02-2016-011 编制：冀晶晶审核：王维宏批准：石军伟河北合丰电梯安装工程有限公司

一.目的为了加强对杂物电梯安装、维修、日常维护保养、使用和检验工作的管理，规范杂物电梯安装重大维修监督检验和定期检验行为及测试方法，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实，特制定本细则。二.适用范围本检验细则适用于电力驱动的曳引式或者强制式杂物电梯和液压杂物电梯(防爆杂物电梯除外)的安装、重大维修监督检验和定期检验。三.检验依据 3.1《电梯安装验收规范》（GB/T10060─2011） 3.2《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012）四. 检验基本规定施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对杂物电梯机房、井道、底坑等涉及杂物电梯施工的土建工程进行检查，对杂物电梯制造质量（包括零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录，符合要求后方可以进行杂物电梯施工。施工单位或维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工检验记录和检验报告书，对施工或者日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。五. 实施现场检验时应具备下列检验条件： 5.1．机房温度、电压符合杂物电梯设计文件的规定； 5.2．环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 5.3．检验现场(主要指机房、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌； 5.4．对井道进行了必要的封闭。六.检验仪器要求

电梯年检自检报告总结模板总结模板.doc

曳引驱动电梯年度自检报告报告编号使用单位自检日期编制审核批准森赫电梯有限公司四川分公司

说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1 号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

信息表设备名称使用登记编号使用单位地址使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号资质许可证号TS33 维护保养单位资质有效期年月日联系人联系电话额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；控制方式设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制技术参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm) 缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速备注

杂物电梯检验作业指导书

杂物电梯检验作业指导文件编号: HFDT-ZY-02-2016-011 编制: 冀晶晶审核: 王维宏批准: 石军伟河北合丰电梯安装工程有限公司一、目得为了加强对杂物电梯安装、维修、日常维护保养、使用与检验工作得管理,规范杂物电梯安装重大维修监督检验与定期检验行为及测试方法,提高检验工作质量,促进杂物电梯运行安全保障工作得有效落实,特制定本细则。二、适用范围本检验细则适用于电力驱动得曳引式或者强制式杂物电梯与液压杂物电梯(防爆杂物电梯除外)得安装、重大维修监督检验与定期检验。三、检验依据 3、1《电梯安装验收规范》(GB/T10060─2011) 3、2《电梯监督检验与定期检验规则—杂物电梯》(TSG T7006-2012) 四、检验基本规定施工单位应当按照设计文件与标准得要求,对杂物电梯机房、井道、底坑等涉及杂物电梯施工得土建工程进行检查,对杂物电梯制造质量(包括零部件与安全保护装置等)进行确认,并且做好记录,符合要求后方可以进行杂物电梯施工。施工单位或维护保养单位应当按照相关安全技术规范与标准得要求,保证施工质量,真实、准确地填写施工检验记录与检验报告书,对施工或者日常维护保养质量以及提供得相关文件、资料得真实性及其与实物得一致性负责。

五、实施现场检验时应具备下列检验条件: 5、1.机房温度、电压符合杂物电梯设计文件得规定; 5、2.环境空气中没有腐蚀性与易燃性气体及导电尘埃; 5、3.检验现场(主要指机房、井道、轿顶、底坑)清洁,没有与杂物电梯工作无关得物品与设备,相关现场(例如层站门口)放置表明正在进行检验得警示牌; 5、4.对井道进行了必要得封闭。六、检验仪器要求七、检验项目、内容要求与方法 1 技术资料 1、1 制造资料检验内容与要求: 制造单位提供了以下用中文描述得出厂随机文件: (1)制造许可证明文件,其范围能够覆盖所提供杂物电梯得相应参数; (2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书,其内容能够覆盖所提供杂物电梯得相应参数; (3)产品质量证明文件,注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯得产品出厂编号、主要技术参数,以及门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀/节流阀(如果有)、含有电子元件得安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护

杂物电梯安装施工方案

杂物电梯安装施工方案文件编号: ZW-A/0-2011 版本: A/ 1 受控状态: 分发号: XXX设备有限公司 2011年4月8日发布 2011年5月1日实施安装工程施工方案建设单位: 工程项目:杂物电梯安装本施工方案是指导本部电梯现场施工的法则及纲领性文件，安装班组必须严格按照执行。一、原则 1、来格执行GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、JG135-200《杂物电梯》、GB10058-93 《电梯技术件》、GB10059-93《电梯安装验收规范》 2、认真执行本厂制定的各项企业标准及安装管理制度。二、施工方案 1、工程概况建设单位; 安装地点: 设备基本参数及数量: 电梯编号电梯名称载重量速度层站数提升高度数量控制方式:厅外按钮驱动方式:曳引

生产厂家: 生产日期: 工期: 2、工程内容电梯施工的安排参照《电梯安装工艺流程图》，施工中要协调好各方面的配合(包含需方及土建施工)，衔接好各个安装工序，避免重复劳动，应保质保量完成各项安装工作。(电梯安装工艺流程图见附件) 3、现场施工人员配置根据工期进度要求，安排1个安装班组进场，班组由2人组成其中项目经理: ;组长: ;组员: 。 4、班组施工机具设备和测试器具表种类工具名称数量备注电锤 1台电冲击电钻 1台动手枪电钻 1台工磨光机 1台具切割机 1台电焊机 1台电焊面罩 1只电焊手套 1付电电焊钳 1把焊焊把线 30米气割炬 1把割乙炔表 1只如有损坏立即更换工氧气表 1只如有损坏立即更换具乙炔管 25米如有损坏立即更换氧气管 25米如有损坏立即更换乙炔瓶扳手 1只万用电表 1台兆欧表 1台测钳型电流表 1台数字转速表 1台试水平尺 1把角尺 1把器塞尺 1把斜度塞尺 1把具百分尺 1只

杂物电梯自检报告--年检(2017版)

报告编号：（公司如果有规定填写，没有的取消）曳引驱动杂物电梯

年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日 XXXXXXXXXX公X司说明 1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》

TSG T5002 《电梯维护保养规则》 3 、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20 毫米左右各18 毫米版式距边界页眉15 毫米页脚17.5 毫米

XXXXXXXXX 公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX

信息表

使用单位技术资料审查经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日

杂物电梯自检报告

杂物电梯监督检验自检报告书建筑名称电梯编号工程地点安装合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号安装单位施工队组安装资质证书号开工日期开工告知书编号竣工日期注册代码（改造/重大维修）施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 8、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 9、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 10、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。 11、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 12、本报告书原件交检验机构存档。注：改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。

电梯监督检验自检报告书(无机房)汤建国

电梯安装改造重大维修施工自检报告 —无机房曳引驱动电梯使用单位北方稀土（集团）高科技股份电梯编号2# 工程地点市昆都仑区黄河路85号销售合同号16MAL10-AJY 制造单位三菱电机机电电梯电梯型号MAXIEZ-LZ 施工单位申菱电梯工程施工队组汤建国施工单位许可证编号TS3332024-2016 开工日期2016 年 3 月16 日开工告知书编号DT[2016]012号竣工日期2016 年 3 月21 日设备代码3110 注册代码（改造/重大维修填）/ 施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

制造单位（盖章）年月日填写说明 1、本报告书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）与电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）第1号修改单填写。 2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。 7、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、自检人员的签字，

杂物电梯定期检验自检报告书

杂物电梯定期检验自检报告书 (强制式) 设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

电梯定期检验自检报告

曳引驱动电梯定期检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人企业自检人员检验日期年月日填写说明一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。 10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。二、管理要求

电梯自检作业指导书

电梯自检作业指导书 1.适用范围本细则适用于公司在用电力驱动的曳引式电梯的自检工作。本细则不适用于液压电梯、防爆电梯、消防员电梯的自检。 2.自检依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T7001-2009 3.检验性质本公司生产和维保的电梯自检记录或者报告中的结论，是对设备安全状况的综合判定。 4.检验基本规定 4.1检验机构实施的电梯定期检验，应当在本公司自检合格的基础上进行。 4.2本公司实施自检，应当遵守以下规定： 4.2.1对于在用电梯，按照本细则第9条“检验项目及类别、内容要求与方法”（以下简称第9条）规定的内容，对所列项目定期检验。 4.3对于在1个检验周期内特种设备安全监察机构接到故障实名举报达到3次以上（含3次）的电梯，且经确认上述故障的存在影响电梯安全运行时，特种设备安全监察机构可以要求提前进行电梯自检工作。 4.4对于由于发生自然灾害或者设备事故而使其安全技术性能受到影响电梯以及停止使用1年以上的电梯，再次使用前，如果对电梯实施改造或者重大维修，应当进行监督检验，否则，应当按照第 4.2.1条的规定进行定期检验。 4.5本公司应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证日常维护保养质量，真实、准确地填写日常维护保养自检记录或者报告，对日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料、自检记录或者报告的真实性及其与实物的一致性负责。 4.6电梯使用单位应当在电梯安全检验标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向规定的检验机构申请定期检验。维护保养单位和使用单位应当向检验机构提供符合第9条要求的有关文件、资料，安排相关的专业人员配合检验机构实施检验。其中，日常维护保养、自检记录或者报告须另行提交复印件备存。 4.7电梯日常维护保养、自检记录或者报告的复印件应当将提交检验机构及其检验人员备存。 5.现场检验条件对电梯整机进行自检时，检验现场应当具备以下检验条件：j o e

杂物电梯检验作业指导方案

精心整理杂物电梯检验作业指导文件编号：HFDT-ZY-02-2016-011 编制：冀晶晶审核：王维宏一.目的二. 三. 3.1 3.2 四. 工的土建工程进行检查，对杂物电梯制造质量（包括零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录，符合要求后方可以进行杂物电梯施工。施工单位或维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工检验记录和检验报告书，对施工或者日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。五.实施现场检验时应具备下列检验条件： 5.1．机房温度、电压符合杂物电梯设计文件的规定；

5.2．环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 5.3．检验现场(主要指机房、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌； 5.4．对井道进行了必要的封闭。六.检验仪器要求七.检验项目、内容要求与方法 1技术资料 1.1制造资料检验内容和要求：制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；

(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀/节流阀(如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； (4)门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀(如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器(如果有)调试证书； (5) (6) (7) (8) 说明注 1.2 (1) (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； (6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。

2017.10.1新版杂物电梯定期检验自检报告书(曳引式)

杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

电梯定期检验自检记录

百度文库电梯定期检验自检记录（适用于有机房曳引驱动电梯）使用单位名称：设备代码：设备类别：曳引与强制驱动电梯维保单位：自检日期：

填写说明 1、本记录适用于有机房曳引驱动的电梯年度自行检查。 2、本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及第一号、第二号修改单、等法规、标准制定。 3、“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、本记录无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。 6、本记录宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。

信息表设备品种□曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯型号产品编号制造日期制造单位名称使用单位地址设备使用地点使用单位代码使用登记证编号安全管理人员使用单位联系电话维保合同号维保起始日期维护保养单位名称维护保养单位联系人应急救援电话设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门能量回馈节能装置□有；□无控制方式□集选控制；□并联控制；□梯群控制开门方式□中分门；□旁开门；□其它缓冲器型式 □非线性蓄能型；□线性蓄能型 □耗能型安全钳形式□瞬时式□渐进式自动救援操作装置 □有；□无 UCMP型式试验证书给出的轿厢的移动距离范围 m I C卡系统□有；□无轿门开门限制装置□有；□无；□轿门锁下次限速器效验日期下次制动试验日期年签字盖章自检结论：合格自检人员签字：年月日维保单位许可证编号：加盖公章或检验专用章电梯自检合格已具备检验条件，可进行定期检验。使用单位（盖章）年月日

杂物电梯年度自检报告(适用于2017年10月1日后新检规)

维保单位本记录编码（查质保手册）报告编号：（按维保单位质保手册规定编写）杂物电梯年度自检报告使用单位名称：设备代码：设备类别：其它类型电梯设备品种：杂物电梯设备型式：□曳引式□强制式□液压式检验日期： **********公司

注意事项 1．本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于杂物电梯年度自检。 2、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。 3、对于按照JG 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检查；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。

杂物电梯年度自检报告共8页第1页使用单位代码使用登记证编号设备使用地点单位内编号安全管理人员联系电话制造单位名称制造日期最近一次改造单位最近一次改造日期应急救援电话型号产品编号设备技术参数额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数层站门控制方式驱动主机编号控制柜编号安全阀溢流压力空载/满载压力轿厢限速器型号轿厢限速器编号对重限速器型号对重限速器编号限速器下次确认日期电梯下次检验日期主要检验仪器设备钳型电流表、绝缘电阻仪、转速表、游标卡尺、钢直尺、卷尺、塞尺等自检结论该电梯符合《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006—2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）的相关要求，运行正常,结论合格。检员签字：审批人签字：年月日维保单位许可证编号：（加盖维保单位公章或检验专用章）年月日

TSG-T7001-2009第2号修改单电梯监督检验和定期检验规则

TSG 特种设备安全技术规范TSG T7001—2009 电梯监督检验和定期检验规则 ——曳引与强制驱动电梯Regulation for Lift Supervisory Inspection and Periodical Inspection－Traction and Positive Drive Lift 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布 2009年12月4日

特种设备安全技术规范TSG T7001—2009 再版说明 2017 年6 月12 日，国家质检总局以《关于发布<电梯监督检验和定期检验规则 ——曳引与强制驱动电梯>等6 个安全技术规范第2 号修改单的公告》(2017 年第44号)，批准对《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009，含第1 号修改单)修改，重新印制。现《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009，含第1 号修改单和第2 号修改单)以第2 版印制，自2017 年10 月1 日起施行。

特种设备安全技术规范TSG T7001—2009 前言 2004 年5 月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院) 下达了本规则的起草任务书。2004 年5 月，中国特检院组织有关专家成立起草组并在北京召开首次编制工作会议。2005 年至2008 年，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2008 年10 月，为了确保本规则编制质量，按照学习实践科学发展观的要求，经研究，国家质检总局以质检特函〔2008〕94 号文决定在部分地区试用本规则。2009 年2 月，根据5 个省(直辖市、自治区)试用情况，起草组在北京召开会议，对试用反馈意见进行了整理，对本规则进行了进一步完善。2009 年5 月国家质检总局以质检特函〔2009〕24 号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2009 年8 月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在北京召开会议，对规则进行了修改并形成报批稿，2009 年12 月4 日，由国家质检总局批准颁布。本规则的编制工作，遵循了在满足国家有关法律、法规要求的前提下，兼顾我国电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了曳引与强制驱动电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事电梯监督检验和定期检验的特种设备检验检测机构的职责要求，以指导和规范曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进曳引与强制驱动电梯运行安全保障工作的有效落实。本规则主要起草单位和人员如下：国家质量监督检验检疫总局特种设备安全监察局何毅辽宁省安全科学研究院王福绵吴岩天津市特种设备监督检验技术研究院孙立新戴光宇江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院李宁河北省特种设备监督检验院张彦朝上海市特种设备监督检验技术研究院黄文和广州市特种机电设备检测研究院武星军湖北省特种设备安全检验检测研究院毛怀新北京市特种设备检测中心赵伯锐

杂物电梯施工过程自检记录.docx

v1.0可编辑可修改 N0 电梯施工过程自检报告使用单位单位地址施工单位制造单位设备名称设备类型施工类别内部编号告知书编号开工时间竣工时间设备代码上海佳登曼电梯有限公司

v1.0可编辑可修改

v1.0可编辑可修改填写说明一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录” （如有）、“设计变更洽商记录” （如有）、“质量事故报告” （如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 3．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“√”；如果经检验不符合要求，填写“X”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“ / ”。“自检结论”栏只填写“√”、“X”、“ /”（表示无此项）等单项结论。 4、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线 “＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 5、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求,自检记录及表格需要分别由施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。

杂物电梯自检报告资料

杂物电梯自检报告资料自编号杂货电梯自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位自检人员填写日期年月日填写说明 1、本记录适用于杂货电梯。 2、本记录有检验机构保存。 3、本记录用蓝色或黑色钢笔、碳素笔填写，字迹工整，不得涂改。 4、检验结果为“符合”的填写“,”;检验结果为“无此项”的，填写“/”;检验结果为“不符合”的，填写“×”，有测试数据要求的项目，应当在填写实测数据或计算处理后的数据。 5、本记录作为检验报告依据。 6、对于不具备现场检验条件的电梯，或者继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人员可以中止检验并在下列表中说明原因。现场检验条件序号检验条件要求实际状况备注 1 机房温度、电压符合杂务合同的规定符合合格 2 环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃符合合格

3 机房、井道、轿顶、底坑应清洁，不应有与电梯工符合合格作无关的物品和设施。 4 层门口放置表明正在进行检验的警示标牌符合合格 5 对井道进行必要的封闭。符合合格 6 2 设备注册代码设备类型使用地址使用单位设备编号使用安全管理人员电话规格型号控制方式 kg m/s 额定载重量额定速度是[ ] 否[ ] 层站数层站门是否经过改造制造日期产品编号制造单位维修保养单位联系人电话万用表(XO-0037) 游标卡尺(XO-005) 拉力计(XO-008) 卷尺(X0-003) 绝缘电阻仪(VC60B) 主要检验仪器设备备注序检验类别自检内容与要求自检自检 3 号结果结论使用单位应准备好以下资料无此无此项 (1)使用登记资料，内容与实物相符; 项

新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档

新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》

(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

电梯监督检验自检报告书(无机房)

电梯监督检验自检报告书 —无机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号工程地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号施工单位施工队组施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日－1－

填写说明1、“控制方式”填写用的代号：控制方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制、自动门按钮控制、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、“拖动方式”填写用的代号：拖动方式交流单速交流双速交流调压调速交流调压调频调速直流调速代号AC1 AC2 ACVV VVVF DC 3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括： ●表7 轿厢导轨安装质量自检记录 ●表8 对重导轨安装质量自检记录 ●表9 电梯层门安装质量自检记录 ●表19 电气接地电阻测试记录 ●表20 电气绝缘电阻测试记录 ●表22 电梯层门安全装置检查自检记录 ●表25 电梯负荷运行自检记录 ●表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数） ●表27 轿厢平层准确度自检记录 6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。－2－