学生家庭情况登记表
困难学生家庭情况登记表学校年级班
帮扶党员干部姓名单位及职务
学生姓名性别年龄家长联系方式
家庭主要成员称谓姓名年龄
政治
面貌
从业情况
家庭主要经济来源年收入及支出情况
家庭存在
困难及
原因
备注
- 4 -
XX大学家庭经济困难学生登记表【模板】
上海大学家庭经济困难学生登记表（2011学年）（填表前请先看本表反面填表说明，本表涂改无效）
《上海大学家庭经济困难学生登记表（2011学年）》填表说明 1.上海大学学生只须填写本表，不用填写《高等学校学生及家庭情况调查表》。 2.本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用，须上交原件。所有栏目必须如实 完整填写，涂改无效。 3.学生必须如实申报家庭状况，如发现弄虚作假，根据学校有关规定严肃处理。 4.父母若有工作单位的须由单位提供年收入证明，并留下负责人姓名及联系电话。无工作单位 的由居委会（村委会）核查收入情况。 5.家庭为城镇户口的学生须由居委会及街道一级相关部门在本表上签章证明；家庭为农村户口 的学生须由村委会及乡(镇)一级政府相关机构在本表上签章证明。须留下负责人姓名及联系电话。 6.“家庭类型”可复选，并在“家庭经济情况说明”一栏详加说明。 a)“健全”指正常家庭，无其他特殊情况。 b)“孤儿”指18周岁以下（或18周岁以上尚未大学毕业），无生活来源，无劳动能力， 无法定赡养人、抚养人、扶养人。由街道（或乡(镇)）盖章证明。 c)“烈士子女”指父亲或母亲一方为烈士，须提供相应证明。 d)“单亲”指父亲或母亲一方去世。“离异”须说明对方所支付抚养费情况。 e)“残疾”包括学生本人及家庭成员残疾。须提供残疾证，并说明是否丧失劳动能力及其 程度。 f)“重病”包括学生本人及家庭成员患有重病。须由县级以上医院出具病史材料，并说明 病情、是否丧失劳动能力及其程度。 g)“受救助家庭”指受到民政部门或其他机构提供的低、协保、失业、就业、医疗、助学、 其他一次性补助等救助的家庭。须填写所受救助金额。 h)“大额医疗费支出”指家庭成员因患重病所导致的一年内大额医疗费用的自费支出，须 提供县级以上医院出具的病史材料及已支付的医疗费收据。 i)“遭受严重经济损失”指家庭成员因遭遇重大的安全事故、严重的自然灾害等情况，使 家庭经济受到严重损失，造成日常生活发生困难。须由相关部门出具证明。 7.家庭成员情况 a)“健康状况”指正常、残疾、重病。 b)“就业状况”指就业、务农、个体户、临时工、退休、协保、失业、其他等，并填写相 应人员年收入。 8.“家庭总人口”指家庭成员总和。家庭成员是指家庭中具有法定赡养、扶养或抚养关系的人 员。主要包括下列人员：①配偶和未成年子女；②已成年但不能独立生活的子女；③与父母户口所在地相同的未婚子女；④父母双亡且由祖父母或外祖父母作为监护人的未成年，或已成年但不能独立生活的孙子女或外孙子女；⑤民政部门根据有关原则、程序认定的其他人员。 9.家庭年收入计算方法 a)城镇居民按“可支配年收入”计算。指家庭总收入扣除交纳的所得税、个人交纳的社会 保障费后的收入。家庭总收入包括四方面收入：一是就业单位得到的所有工薪收入；二 是个体经营净收入；三是利息、股息、炒股收入、房租等财产性收入；四是离退休金、赡养赠送收入、保险赔偿收入等转移性收入。 b)农村居民按“农民年纯收入”计算。指农村居民从各个来源渠道得到的总收入（包括现 金和实物收入），扣除家庭经营费用、缴纳税款、生产性固定资产折旧和上交承包费用 后的余额。 c)“年民政救助金”指低、协保收入、失业金、就业补贴、医疗补助、助学金、其他一次 性补助等。 d)“全家年总收入”是家庭成员的全部货币收入和实物收入的总和。含劳动收入所得及民 政救助金。
学困生基本情况登记表
小学学困生基本情况登记表 姓名：樊蕊蕊 基本情况： 性别女出生年月 2005.6 班级三（1） 班主任陈科红语文老师危松枝数学老师陈科红英语老师王爱菊 1、家庭情况（父母职业、家庭教育模式、亲子关系） 该生的母亲在她上一年级的时候因病去逝，整个家庭由父亲独立支撑。父亲由于为生活劳碌奔波，很少有时间能够与子女谈心沟通。家中只有一个年老的奶奶以及上六年级的哥哥，学习完全由她自己独立掌握，无人辅导。 2、学业情况（成绩、习惯、兴趣特长） 该生学习成绩偏下，上课比较容易走神，因无人督促，有经常不交作业或者没办法全部完成作业的情况。 3、人际关系（家长、老师、同学） 在学校，该生和同学之间的关系比较融洽，在课间能够和大家一起游戏。乐于帮助教师完成一些工作，但对于清洁卫生等比较脏和累的工作，该生就有推脱的情绪。在家庭中，不愿意听父亲和奶奶的话，个性比较叛逆。 4、现存问题与分析 该生不存在智力问题主要是由于家庭原因引起学习成绩低下。问题一：该生在课堂上比较容易走神，爱自己想事情，造成教师在课堂上所讲的知识没有办法接受和消化。问题一：由于在课后无人监管的缘故，本来在课堂上就没有掌握的知识，回家后自己只能靠自己瞎蒙
或随便写来完成作业。上课的的学习量和课后练习量明显处于不足状态。 5、准备采取的对策与目标 希望通过对该生的转化工作，初期的目标是让她能够按时完成作业，并且能有较高的作业质量。在课堂上基本能认真听课，愿意和大家交流自己的学习资料。具体的措施主要有几点：1、坚持谈心、说理为主。学生现阶段因家庭因素缺乏的是家庭对她的关心和爱，如果从心出发，打心理牌，让该生乐于听我的话，愿意上我的课；2、发挥群体优势，以好带差。安排一个责任心强的学生，落实她每天按时抄好作业；3、课后辅导。主要从该生对加法、乘法的计算入手辅导。