肛肠科优势病种

外二科中医优势病种诊疗方案

2012年1月

痔（混合痔）

概述

痔是最常见的肛肠疾病，故有“十人九痔”的说法。本病种参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会修订的《痔临床诊治指南（草案）》（2006版）进行诊断。并根据我科临床实践不断优化。

1.1.中西医病名

痔的中西医病名相同，但中医术语中痔的概念有狭义与广义之分，中医肛肠科所治疗的痔是狭义概念的痔疮。现代观点认为痔是人人皆有的正常解剖结构，即肛垫，肛垫为一种类似于生殖系统勃起组织，其作用类似于水龙头的垫圈样物质，能够辅助肛门括约肌达到精细的控便目的，不需要治疗，更不能随意手术切除；在各种致病因素的作用下正常肛垫发生出血、脱出或嵌顿等症状即称为痔病。据此理论，内痔即肛垫的病理性肥大或下移，外痔则为肛门部位的皮肤皱襞发炎、肥大，结缔组织增生或血栓淤滞。

1.2.痔的分类

痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

1.3.内痔分期

Ⅰ期：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。

Ⅱ期：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ期：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。

Ⅳ期：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

2.痔的诊断

2.1.临床表现

2.1.1.内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。

2.1.2.外痔：主要临床表现为肛门部组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

2.1.

3.混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状脱出。

2.2检查方法

2.2.1.肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔粘膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

2.2.2.肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的III、IV度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其它疾病。

2.2.

3.肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。

2.2.4.大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。（非必要检查手段，可疑病例建议该项检查）

2.2.5.全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

2.3.痔的鉴别诊断

即使有痔存在，也应该注意与结直肠癌、肛管癌、息肉、直肠粘膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病鉴别。

2.4.痔的中医辩证

2.4.1.湿热下注证：便血色鲜红，量较多。肛内肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻或薄黄，脉浮数。治以清热燥湿。

2.4. 2.风伤肠络证：大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红，苔黄，脉浮数。治以凉血止血。

2.4.

3.气滞血瘀证：肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩。大便秘结，小便不利。舌质紫或有瘀斑，脉弦或涩。治以活血消肿。

2.4.4.脾虚气陷证：肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。治以益气升提。

3.治疗

治疗原则：无症状的痔无需治疗。治疗的目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。医生应根据患者情况、本人经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。

3.1.一般治疗

改善饮食、保持大便通畅、减少排便时间、注意肛门周围的清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。

3.2.药物治疗

对于I、II度内痔、年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者，首选药物治疗。药物治疗由门诊医师执行，通过药物治疗以消炎止痛，缩小痔核，消除或改善痔病的症状。

3.2.1.内治法

3.2.1.1.成药治疗，常用药物一般分为三类：①改善排便的药物，便秘者给予缓泻剂，常用药物麻仁润肠丸，腹泻者给予止泻剂，常用药物平溃散；②静脉增强剂，常用的药物有痔炎消片；③抗炎镇痛药，以门诊应用为主，亦用于痔术后的辅助治疗。

3.2.2.中医辩证论治

①湿热下注证：清热利湿、凉血止血，方剂槐角丸合三仁汤加减。处方：槐角20g，炒枳壳15g，防风10g，薏苡仁30g，滑石20g，通草10g，竹叶10g，栀子15g，黄芩20g，地榆炭15g，甘草6g。

加减：大便秘结加生大黄9g；便血加槐花12g，仙鹤草15g；腹胀甚加元胡、川楝子。

常用中成药：便血者，地榆槐角丸（9gx10丸），每次服1丸，一日两次。

②风伤肠络证：清热祛风、凉血止血，方剂凉血地黄汤加减。处方：鲜生地15g，玄参12g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，丹皮12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g

（后下）。

加减：射血者加防风炭15g，侧柏叶10g；大便难解加生大黄至6g；口渴者加芦根10g，天花粉10g。腹胀者加莱菔子15g，香附10g，郁金10g。

常用中成药:便血者，地榆槐角丸（9gx10丸），每次服1丸，一日两次。

③气滞血瘀证：行气、活血、消肿。方剂血府逐瘀汤加减。处方：生地黄10g，桃仁15g，红花6g，赤芍10g，乳香10g，没药8g，当归梢12g，白芷12g，牛膝10g，苍术10g，甘草10g。

加减：便血者加地榆15g，侧柏叶10g，荆芥炭15g。

④脾虚气陷证：补中益气、升阳举陷，方剂补中益气汤加减。方剂补中益气汤加减，处方：潞党参15g，黄芪15g，炒白术12g，升麻10g，柴胡6g，淮山药15g，白芍12g，当归12g，熟地12g，黄精15g，甘草6g。

常用中成药：补中益气丸（9gx10丸），每次服1丸-2丸，一日两次。人参归脾丸（9gx10丸），每次服1丸-2丸，一日2-3次。

内治法主要是从改善排便、静脉状况来治疗痔，对于急性期发作时间较短、症状较轻的痔的治疗效果较好。但不应作为长期和预防性使用。以门诊应用为主。

3.2.2.外治

3.2.2.1.熏洗法肛肠科熏洗药（苦参、川椒、荆芥、大黄、黄柏、五倍子、冰片），1/日，先熏后洗。

3.2.2.2.外敷法黄连膏或马应龙膏，2次/日，外涂，可以减轻疼痛，减少术后创口分泌物对正常肛周皮肤的刺激。

3.2.2.3.塞药法太宁栓，2次/日，纳肛；或马应龙栓，2次/日，九华栓1枚纳肛。

外治法是保守疗法治疗痔的最简便、最有效的方法。与内治法联合应用，对大多数急性期发作的痔均可有效缓解，但不能根治。亦为痔术后重要的辅助治疗手段。

3.2.3.手术疗法

适应症：III、IV度内痔，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、绞窄性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔；非手术治疗无效且无手术禁忌证者。

①混合痔外剥内扎创面开放术（Milligan-Morgan）。此术式是最经典的术式，疗效可靠，缺点是痛苦较大，愈合时间较长。术中应注意合理保留皮桥。

②混合痔内扎外剥保留齿线，Milligan-Morgan手术的改进。优点是完整保留齿线，确保良好的术后肛门控便功能，同时缩短愈合时间。

③经吻合器痔上粘膜环切吻合术（PPH）。适用于环状脱垂的III、IV度内痔、混合痔和反复出血的II度内痔。术中应注意止血，术后应注意防治局部血栓形成、感染、肛门狭窄、坠胀、异物感等并发症。

3.3.术后治疗

3.3.1.术后当天返回病房，当患者稍感疼痛时即给予电针白环俞、承山止痛此疗法能有效缓解疼痛，缓解局部括约肌痉挛，预防肛门病术后急性尿潴留。或当患者略感排尿困难时，给予关元、中极、气海穴位按摩，以促进膀胱括约肌收缩，以利小便排出，预防术后尿潴留。

3.3.2.从术后第一天开始给与中药熏洗，坐浴。熏洗药的治则为清热燥湿、消肿止痛。药物组成：苦参、川椒、荆芥、大黄、黄柏、五倍子、芒硝等。术后第一天药液的温度为50℃左右，以坐浴为主。第四天开始熏洗治疗先熏后洗，以熏蒸为主，药液温度为60-70℃，洗仅为局部清洁的作用。

3.3.3.痔术后换药用生肌玉红膏油纱条，以祛腐、生肌、镇痛。

3.4.注意事项

3.4.1.伴有肛门周围急、慢性炎症或腹泻者，治疗应慎重，避免继发感染发生。

3.4.2.妇女妊娠3个月内或临产期7个月以后应慎重治疗。妊娠、产后早期的痔首选保守治疗。对痔的严重并发症和药物治疗无效者，应选择简单有效的手术方式。禁用硬化剂注射。

3.4.3.伴有恶性肿瘤、严重肺结核或高血压、肝、肾疾病、糖尿病、高龄或血液病患者应慎重治疗。治疗以非手术治疗为主，应同时对相关疾病治疗，待其病情稳定后酌情选

用简单的手术方法治疗。

3.4.4.有并发症者应积极治疗并发症。

3.4.5.术后应积极治疗便秘、腹泻，避免因便秘、腹泻引起切口愈合欠佳或病情复发。

3.4.6.合并严重贫血者，对症纠正贫血及其并发症，手术可单纯局部结扎活跃出血点，尽量减少创面。

3.4.7.疼痛较重者，对症止痛治疗。

3.4.8.发热者，多为痔核合并局部充血水肿、感染糜烂、嵌顿坏死所致，必要时应给予对症降温、或抗感染治疗。

3.4.9.排尿困难者，对症治疗，必要时可给予留置导尿。

3.4.10.局部水肿较重时，应先给予中药熏洗，待水肿缩小，再行手术切除。

3.4.11.急性嵌顿痔是痔的急症。根据患者情况可选择手法复位或手术治疗。早期手术并不增加手术风险及并发症。

4.护理调摄

4.1.饮食护理：便秘病人应注意饮食清淡，多食用粗纤维蔬菜，避免因便秘加重病情。腹泻病人应少食辛辣酒水、肥甘厚腻之品，避免因腹泻加重病情。

4.2.起居护理：起居饮食有度规律、建立良好排便反射。避免久坐负重、临厕久蹲、远离潮湿之所，适当进行体育锻炼是预防减轻症状的有效方法。

4.3.情志护理：避免焦虑不安、保持心情愉快，是避免引发便秘早日康复的关键。

4.4.术后注意观察病情变化，预防术后虚脱出现。随时观察有无创面渗血或肠道内出血，并应及时治疗。

4.5.术后创缘水肿给予局部中药熏洗或微波理疗。

5.疗效评定标准

①治愈：所有症状完全消失，无便血、无脱出、无疼痛。

②好转：大部分临床症状改善，便血症状变化（射血、滴血、手纸染血不等），脱出症状变化（不能还纳，手法还纳，自行还纳）。

③未愈：症状、体征均无变化。

6.疗效评价

我科2011-2012年度手术治疗III、IV度混合痔，手术方法包括外剥内扎术、外剥内扎保留齿线术、PPH术，近期治愈率100%。

7.中医治疗难点分析

中医在预防痔疮发作；保守治疗，缓解痔的症状；痔术后止痛促愈；治疗痔手术并发症等方面具有明显优势。结合本专科的特点我们制定中医治疗痔的主攻方向为：

7.1.中药内服结合外治法治疗I、II度内痔或混合痔症状较轻者，预防阻断必须手术的较重症状的痔的发生。

7.2.痔术后外用膏药止痛促愈的研究。

7.3.痔术后电针止痛的研究。

7.4.痔术后电针治疗，预防尿潴留的研究。

7.5.穴位按摩治疗，预防尿潴留的研究。

7.6.中药熏洗治疗痔术后创缘水肿的研究。

方案优化说明

1.对于重度痔病的治疗仍以手术治疗为主，但对于止血、止痛、控制病情、防止复发等方面，中医药辨证治疗有独到作用。常用方剂有地榆槐角丸、凉血地黄汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤、补中益气汤等。药物治疗为门诊治疗手段。

2.混合痔PPH术是我科2008年开展治疗痔疮的微创术式，该术式操作简单，在齿线上直肠粘膜处形成荷包缝合，创伤小，不损伤肛门括约肌及肛管上皮，不影响排便功能，术后不留瘢痕，操作失败不影响后续治疗。经过近几年的临床实践，该术式不仅能有效消除痔病出现及脱出症状，适宜内痔脱出、环形混合痔、还适宜直肠内套叠、直肠前突的治疗，不能用于外痔的治疗。近期治疗效果满意，远期疗效尚待观察。现为我科广泛使用。

3.外痔切除术，作为混合痔手术的一部分，不做单独说明。

痔中医治疗难点及解决思路和措施

1、中医诊疗情况：

痔，又称痔疮，是常见多发病，故有“十人九痔”之说。痔分为内痔、外痔和混合痔。发生于肛门齿线以上，直肠末端粘膜下的静脉丛扩大、曲张所形成的柔软的静脉团称为内痔；发生于肛管齿线之下，由肛缘皮肤感染、痔外静脉丛破裂、反复感染、结缔组织增生或痔外静脉丛扩大曲张而成的称为外痔。混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支与相应部位的外痔静脉丛相互融合形成的隆起团块。

对于痔的治疗，目前，比较被国内外同行认可的的观点是无症状的痔无需治疗。治疗的目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应作为治疗效果的标准。中医药治疗痔疮效果如下：

一般性治疗（包括多饮水，多进食膳食纤维，保持大便通畅，防止便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等）对于无症状痔可防止出现症状，对症状轻微的痔可起到缓解症状的作用，对于严重痔可作为重要的辅助措施，利于病情的缓解与恢复。

中医药治疗对于痔出血和肿痛有较好的缓解作用，但对于痔脱出的疗效较差。

手术疗法疗效确切，不但可以解除症状，而且可以去除痔体。然而，术后有时会出现疼痛、出血、便秘、尿潴留、肛门狭窄等并发症。

2、目前存在的主要问题是：

1）、如何发挥中医药在痔的治疗中的优势，预防痔症状的出现，减少痔疮手术可能。

2）、如何发挥中医药特色避免或减少痔手术后的疼痛、水肿、遗留及狭窄、复发等问题。

3、解决的思路和措施

结合我科具体情况，应在以下几个方面努力：

①预防为主，针对对无症状的痔无需治疗的原则，应大力开展有关痔的健康宣传教育，注意肛门疾病的预防保健，出现症状及时就医，保证有效正确的治疗，消除病情加重的因素，减少手术治疗。

②充分挖掘名老中医经验，加强对痔的辩证论治，细化