备案申请表

附件-1

内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室及实验活动备案申请表

实验室名称：呼和浩特弘强医院检验科

实验室防护级别：一级

实验室负责人：李秀敏

实验室设立单位：呼和浩特弘强医院

法定代表人：孙强

内蒙古自治区卫生厅制

二○○八年九月

填表须知

一、实验室设立单位要组织有关人员认真学习领会有关法律法规，认真阅读相关说明，明确填表要求。

二、填写此表人应按本单位、本实验室实际情况，如实、完整填写各项内容。一个病原微生物实验室填写一份申请书。

三、填写此申请书一律用A4纸、计算机双面打印，左侧装订。法人代表与实验室负责人需本人签字，未经实验室设置机构法定代表人签名的表格无效。

四、本申请一式三份，并附电子版文件。

一、实验室设立机构及实验室声明

本实验室设立机构及本实验室郑重声明：本实验室设立机构及本实验室已按《内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室和实验活动备案管理办法（试行）》要求，如实填写了本实验室有关情况，保证本申请书及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或有意隐瞒，本实验室设立机构及本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。

单位法人代表：

实验室负责人：

年月日