增评《傅青主男科 上卷赏析》

增评《傅青主男科 上卷赏析》

2013-09-17 17:32:24| 分类：为教：教学思考|字号订阅

古今中医书籍可谓多也，名著亦有不少，此前读这些书时常遇到费解之处，便想如有人能为之配上按语或评析，评者与原作者间的“对话”常能相得益彰，受益于后学者，比如此前推荐的《增评柳选四家医案》和《徐批叶天士晚年方案真本》，又如看过王振坤编写的《温病条辨新解》中的各家解说始让我感觉从整体上大致读懂了吴鞠通。

日前，大学时的好友老陈发来其医院某专家（也曾是我实习时的带教老师之一）所写《傅青主男科·上卷赏析》文稿，读来颇多收获，深感作者对傅青主医学之喜爱，赏析内容包罗万象，思路开阔，才思如涌，看得出作者的确是下了一番功夫。但对一些条文的评价却难得我心，我边读边随手写下自己所想——算是再评价，且越评越觉此书可能真的并非傅青主先生原著，且因闲暇无多，只是完成开头“伤寒门”的前10篇，因并未征得作者同意故先隐去其姓名，公开发于此处，旨在与同道共享。

《傅青主男科·上卷赏析》

伤寒门

1、初病说

【原文】凡病初起之时，用药原易奏功。无如世人看不清症,用药错乱,往往致变症蜂起。苟看病情,用药当,何变症之有？

【他评】病初起，邪未深入、传变，变证、坏证少，易治愈。“看病情”，随证治之，“用药当”即可防止变证发生。如辨证错误、误治，则易生变证，《伤寒论》中可累见误下、误火、误灸等误治后变证。

【叶评】一方面，既然属“伤寒门”，那么，这个“伤寒”是指外感风寒为主之狭义伤寒呢，还是《诸病源候论》之“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”广义伤寒呢？考仲景《伤寒杂病论》全篇虽涉及广义伤寒内容，但以狭义伤寒为主。综合后边本条各论可知傅氏此处所指多系狭义伤寒，与仲景所指基本同义。若此，狭义伤寒一般变证并不多——相对于广义伤寒而言，所见变证者，多为失治误治。所以，傅氏称“世人看不清症,用药错乱,往往致变症蜂起”实际上不完全正确，相对而言，温病的变证更多。另一方面，“伤寒门”以下各条标题之间的联系非常散漫几无层次性，放在一起宛如大杂烩，绝非儒学大家所为！

2、伤风

【原文】凡人初伤风，必然头痛身痛,咳嗽痰多,鼻流清水,切其脉必浮。方用：荆芥、防风、柴胡、黄芩、半夏、甘草各等分，水煎服。一剂即止，不必再剂也。

【他评】（1）主要证素头痛、身痛、咳嗽痰多，鼻流清水，脉浮，属外感风寒未化热，与太阳中风桂枝汤证营卫不和、风邪外袭的病机表现不同，本证属“初病”，为表实证。（2）方中荆芥，辛，微温，归肺、肝经；防风，辛甘，微温，归膀胱、肝、脾经，共为主药。前者辛散气香，微温不烈，药性和缓；后者为“风药之润剂”、“治风通用药”，尤善于外感风湿证，见头痛如裹，身重肢痛等。两者“相须”，祛风散寒、胜湿止痛之力倍增。“荆防败毒散”等常可见其相须之实例。其中荆芥在辛凉解表剂中也常出现，如“银翘散”。方中柴胡，苦、辛、微寒，归肝、胆经，解表退热（兼能解郁疏肝，升举阳气）；黄芩苦、寒，归肺、胆、脾、胃、大肠、小肠经，两者相伍为清泻少阳之经典药对。（3）傅山先生认为“邪郁久化热”是伤风病情发展变化之必然趋势。按伤寒六经传变规律，少阳为半表半里，是邪正交替的门户，先安未受邪之地是上工防变的“治未病”思维。傅山先生认为伤风的直接病理变化风邪或兼挟他邪导致的“经络郁痹”，在后面的“手足皆痛”方中明确指出“手足者乃足厥阴之分野也”。其学术思想突破了丹溪“气、血、痰、火、湿、食”六郁说。方中半夏，燥湿化痰，针对咳嗽、痰多、鼻流清水，兼湿病理因素，“使邪不得与痰作祟”。以甘草制约上述五药辛、燥、苦、寒之性，现代药理表明甘草含类固醇有较好的消炎镇痛作用。此方也可用于风热伤风，诚为伤风通用方。

【叶评】（1）伤风，通常类似于“普通感冒”，与“时行感冒”有别。但傅氏本条中提供的脉证：头痛身痛为太阳表寒，咳嗽痰多则是肺失宣肃，鼻流清水是肺卫受邪感寒，脉浮主表。既然是初起伤风，病因是外感风寒，病位在卫表，怎么会有咳嗽痰多呢？傅氏用柴、芩、夏、草，当是应另有所指，绝非所谓“治未病”！以药测机，最大的可能是该患者素为少阳胆火、或肺有痰热之体质，新感风寒为患。或曰可能是属于“太少两感”，但脉象不符合，更无寒热呕吐口苦咽干等任意一证候存在。况且，结合前条“总纲”，初起只要治疗正确就不会传变、变证。

（2）关于他评中的方解，本条六种药物之“等分”的信息很重要，这不符合傅青主在《女科》中的用药之道。若为解表，甘草的量也太大了，柴芩夏草四味药均为小柴胡汤主要成分，所以该方当称为小柴胡汤加减方，去人参、大枣、生姜，加荆防而成。药物功效分析没有针对性，莫名冒出甘草含有类固醇消炎镇痛，画蛇添足！方义分析中的臆测太多，多处经不起推敲，所谓“突破了丹溪六郁说”更是曲解人意。至于最后一句本方“诚为伤风通用方”，尤为有欠思考，暑湿伤风、燥风等不说，虚人伤风用之如何？后边“外感”门，傅氏亲自说道“若内伤之发热，则不可用此方”，又当何说？晚近“通用方”之说并不少见，这个话题值得一议，择日专门来谈！

（3）他评中使用“证素”一词，是点评者对此新概念的误解。已知文献中的证素一词最早来源于朱文峰教授，其次是王永炎院士团队。在此作一简介：最早

有记载的文献：一是，朱文锋教授在2003年发表“创立统一的辨证方法与体系”，只是用到“辨证的基本要素”、“辨证要素”的表述，到2004年直接简称为“证素”，由此可见，朱文锋是在2003年底到2004年初年中医药报记者海霞采访湖南朱文峰教授，同年，朱文峰连续撰写两篇论文，其硕士生的毕业论文也在概念刊出。在2003年11月至2004年4月,香山科学会议陆续召开了第219-221次学术讨论，朱文峰发言时使用该词。那么，再看看朱文峰的所谓证素（辨证的基本要素）究竟是什么？本质上全是病机词汇而已，如气虚、阴虚、痰、瘀之类。二是，王永炎院士在2001年撰写“开拓创新，在21世纪攀登中医药科技高峰”中，提到“证候因素”，后来这个四个字被简称为“证素”，但其内涵主要是证候，即四诊信息，明显与朱文峰的证素是指为“辨证要素”所指不同。经常有文献混用证素、证候要素等概念。所以，本文所用证素一词，多数是指证候——四诊信息，术语内涵有欠准确。

3、伤寒

【原文】凡伤寒初起，鼻塞目痛，项强头痛，切其脉必浮紧。方用：桂枝、干葛、陈皮、甘草各等分，水煎服。一剂即愈。

【他评】（1）伤寒初起主要证素：鼻塞、目痛、项强、头痛、脉浮紧。属风寒表实证。“大邪中于上”，“头为诸阳之汇”。风邪外束，上窍为之不利。项者，足太阳膀胱经所循，“太阳者，巨阳也”，腧出其上，“其直者入脑”，傅山先生云其为“河车之道”，风寒郁痹，河车之道受阻，必生项强。痹则气血津液不得通行，液凝为痰。（2）方中桂枝，辛、甘、温，归心、肺、膀胱经，发汗解肌，疏通经脉，助阳化气，为主药；葛根，甘、辛、凉，归脾胃经，解肌退热，轻扬升散，无论风寒与风热通用药也。两者配伍首见于《伤寒论》桂枝加葛根汤证：表虚汗出，恶风，项有强痛。两者相伍解肌散寒，通行肺、膀胱经脉。方中陈皮，辛、苦、温，归脾、肺经，理气健脾，燥湿化痰，“使邪不得与痰作祟”。治痰治气、维护气机的思想贯穿于傅山医学全著。甘草功用同前论。（3）主要证素类《伤寒论》麻黄汤而不类桂枝汤，然用方以桂枝为主药为何？这体现了傅山先生用药特点，“无一味峻猛之药”，必用麻黄等峻品必为有效奇方，也未可长服。此为伤寒初起方，上窍不利，津液不得通行为主要病理变化。《周礼·天官》云：“以滑养窍”。非为后之滑剂(滑可去著)，滑者，利（会意。从刀,从禾。表示以刀断禾的意思。本义:刀剑锋利,刀口快 。銛也。）也。通利是也，走而不守之剂。

【叶评】从伤风到伤寒，初学者也知道二者都有风，但前者为轻，后者为重尤其是寒重。脉证同样说是“初起”，加上脉象较伤风已变为脉浮紧，明示寒重为主。可惜傅氏没有明示寒热轻重、有汗无汗之别，伤寒无汗用麻黄汤，仍为首选才是正途。从用药而言，依然是等分，早已失去傅氏制方之道。选药以桂枝甘草加葛根，仍不失桂枝葛根汤大意，和营卫解肌表，陈皮之用，绝非化痰，搞不懂他评者对中药功效的认识偏差太多，要知道一药之功效关键看配伍，把你放在什么地方你就起到什么作用，而不是说把你放在任何地方都能需要或能够把你的特长全部发挥出来。本方证哪里有什么痰的事情？说使用陈平以“使邪不得与痰作

祟”，其邪在表，即使素有痰湿，其痰亦在里，因而此处陈皮并非化痰尤其不是“以滑养窍”之意。

4、外感

【原文】凡人外感，必然发热。方用：柴胡、黄芩、荆芥、半夏、甘草各等分，水煎服。四时不正之气，来犯人身，必然由皮毛而入营卫，故用柴胡、荆芥，先散皮毛之邪。邪既先散，安得入内？又有半夏以祛痰，使邪不得挟痰以作祟；黄芩以清火，使邪不得挟火以作殃；甘草调药以和中，是以邪散而无伤于正气也。若内伤之发热，则不可用此方。

【他评】（1）本案阐述了外感传变的规律。伤风属外感之轻证，发热是外感主证，伤风初起未必发热，感邪重或迁延必发热。发热祛风之药宜简，清热之品当增，热则恐炼液为痰，祛痰之味宜加。内伤发热与外感发热病理因素不同，病机不同，治法迥异。前者有甘温除热、滋阴泻火等治则，此方与“伤风”方不同处是少防风，胜湿之力下降，如疼痛（头痛、身痛）仍剧则不可减。解表不忘治痰火，见微知著的治疗思维，体现了傅山对变证的把控能力。

【叶评】本条以“外感”为名，不伦不类，外感伤寒还是风热亦或是暑湿、风燥并未交待，且次条与前述其他各条关系如何，难能定论。首句“凡人外感，必然发热。”给人的印象是没有临床之人想当然之说，由此越发感觉此书不是傅青主原著，充其量是傅青主平时搜集偏方、验方或读书笔记而已！伤寒皆为外感，但未必都要发热，尤其是狭义伤寒、轻症伤风，发热者也鲜。至于少阳之寒热往来、阳明经证之大热，皆为入里化热之变证，既然外感风寒，当以恶寒、恶风为首，而非发热。本条与“伤风”条少了一味防风，他评说是“胜湿之力下降“，明系感受风寒为主，何来湿邪之说？后边傅氏自述“凡治寒热，用柴胡升阳气，使不陷于阴中，则不热也。用黄芩降阴气，使不升入阳中，则不寒也”，当是对这几条用柴芩目的的直接阐释，本质上还是“和解“之意。

5、伤食

【原文】凡伤食，必心中饱闷，见食则恶，食之转痛也。方用：白术、茯苓、枳壳各一钱，谷芽、麦芽各二钱，山楂二十个，神曲五钱，半夏一钱，甘草五分，砂仁三粒，水煎服。一剂快，二剂愈。

【他评】（1）胃痞、恶食、食入痛是伤食的三大主症，当伴呕吐嗳酸腐、便下完谷不化味酸腐，则易于辨识之。伤食与食积不同，伤食是食积之初，未成积，积久必化热生痰，甚至演化成疳证。（2）方中以白术、茯苓健脾助运，一燥一渗无生内燥化热之虞。以半夏和胃苦降，佐枳壳通降阳明大肠腑。“和胃不通大肠腑非其治也”，以谷麦芽、楂、曲消食导滞，砂仁芳香醒脾，甘草调和诸药，共奏消食导滞、和胃运脾之效。（3）①保和丸（《丹溪心法》）：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子。（保和丸中山楂主，满痛酸泄因食渚。夏苓陈皮莱菔子，妙用连翘积热除。）消食和胃，主治食积停滞。症见胸脘痞满、腹胀时痛、嗳腐吞酸，厌食呕恶，或大便泄泻，脉滑。——积已成有化热之趋势，

或提防食积化热（连翘,清热消积）。②健脾丸（《证治准绳》）：健脾参苓术草陈，肉蔻香连与砂仁。楂肉怀山曲麦炒，脾虚食停化热珍。功效：健脾消食。主治：脾胃虚弱，食积内停。症见食少难消，脘腹痞胀，大便溏薄、苔腻微黄、脉象虚弱。——脾虚食积，食积化热之证（黄连，清热燥湿）。总之，此案方为消补并进法。食停中焦，总以消通为要，山楂为主药。健脾助运方可复旧。

【叶评】本方配伍，总感觉不如保和丸用于临床更为有效。包括健脾丸在内所列三方同中有异，临床究竟选用哪张处方更为合适，要看伤食轻重、缓急、久暂、年龄、体质之强弱、为何种食物所伤等等。从方中用白术、枳壳来看，其病程已非短暂可知。据我观察，伤食一病，化热者居多，但不能绝对。病在上焦，体壮者初起可吐之而愈，过日则助其消化和下行为先，白术之用，的在中焦，不宜过早过重。

6、疟疾

【原文】方用遇仙丹：生军六两，槟榔、三棱、莪术、黑丑、白丑各三两，木香二两，甘草一两，水丸。遇发日清晨,温水化三、四丸，寻以温米饮补之，忌生冷、鱼腥、荞面。孕妇勿服。

【他评】（1）疟疾是由疟原虫感染之传染病，主要由蚊虫传播，以往来寒热、胸闷欲呕等类似少阳病的症状。前人有“疟属少阳”之说。但疟疾有新久之分，病体有虚实之别。总以痰、湿、食滞为挟杂病理因素。代表方剂有“截疟七宝饮”（《杨氏家藏方》、“达原饮”（《温疫论》）、“何人饮”（《景岳全书》）。（2）本案方由木香槟榔丸（《儒门事亲》）化裁而来，（木香槟榔青陈皮，黄柏黄连莪术奇。将军牵牛遇香附，泻痢因于食滞宜。）去青皮、陈皮、黄柏、黄连，加京三棱、甘草。行气导滞力不减，攻积力倍增，泻热之力略逊。反推本案症状：往来寒热、胸闷欲呕，挟食滞，见泻痢。全方生大黄六两、牵牛子六两，泻下力宏，旨在攻涤邪热盘踞之根。（3）服法，凉药温饮，以温米汤送服，防患泻下伤胃，健脾而无留食积之忧。“遇发日清晨”服，说明本方为间日疟所设。忌生冷，鱼腥、荞面以防食滞加剧。多为妊娠禁忌药，故孕妇勿服。总之，本方系通因通用法。着眼攻涤病理因素，邪祛则正安。

【叶评】本人业医二十多年未曾遇到一例疟疾，本条本不该多说什么，但他评说本方方源是何人饮、达原饮，实在是臆说！三者具体太远。事实上之前古人早有此方方名，如明·王三才《医便．卷二》的万病遇仙丹：黑牵牛1斤，大黄4两，三棱4两，莪术4两，猪牙皂角4两，茵陈4两，枳壳4两，槟榔4两，木香1两。《医统．卷七十八》的遇仙丹：槟榔1斤，牵牛末1斤，大黄半斤，三棱4两，莪术4两（醋煮），木香2两。

此外，本条傅青主未标明证候、病机，直接处方，显然是辨病论治，疾病之验方，也即前言之通用方，但疟疾之小柴胡汤法、柴胡截疟饮法、白虎加桂枝汤、截疟七宝饮法等又当放在何处？

7、伤暑

【原文】人感此证，必然头晕、口渴、恶热，甚则痰多、身热、气喘。方用：人参一钱，白术五钱，茯苓三钱，甘草一钱，青蒿一两，香薷三钱，陈皮一钱，水煎服。一剂愈。

【他评】（1）暑为阳邪，其性炎热，暑性升散，扰神伤津耗气，暑多挟湿。暑邪致病，有明显的季节性，主要发生于夏至以后，立秋之前。故《素问·热论》云：“先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。"暑邪致病，有伤暑和中暑之别，起病缓，病情轻者为“伤暑”；发病急，病情重者，为“中暑”。（2）本案主要证素分析：头晕——因暑性升散，扰神伤津耗气。鉴别：挟湿则可见头重如裹、昏朦、嗜睡、倦怠等。气喘、身热——因暑性炎热，津气耗伤。炼液生痰则痰多。方中用香薷，本案应伴无汗。（3）方解：本方由异功散[（《小儿药证真诀》四君子汤加陈皮化裁而来。为脾胃气虚、中焦气滞所致。症见饮食减少、大便溏薄、胸脘痞闷不舒。]加青蒿、香薷而成。方中青蒿为君药，取其解暑之功。青蒿苦、辛、寒。归肝、胆经。除解暑外，还具有清透虚热、凉血除蒸、截疟之用。其解暑之效也见于《本草新论》“退暑热”，清·陈士铎著。陈士铎是傅山先生的追随者之一。以香薷为臣药，辛、微温，归肺、脾、胃经。发汗解表、化湿和中，芳香醒脾、化湿祛暑，本品辛温发汗力较强，表虚有汗及暑热证当忌用。配以异功益气畅中。（4）总之，此案为本虚标实证，以标实为主，主要病因为暑邪挟寒，本虚因伤暑而起、或素体脾胃气虚，津气耗伤是特征，也是暑邪致病的演变规律之一。审因论治是本案的主要辨治思维：邪祛则正安，却暑则气津复。制方效法李东垣清暑益气汤。（5）类方便识：①香薷散（《太平惠民和剂局方》）：解表散寒、化湿和中，主治暑月乘凉冷饮，外感于寒，内伤于湿。证见：恶寒发热、头重头痛、无汗、胸闷或四肢倦怠、嗳腐吐泻、舌苔白腻、脉浮。②新加香薷饮（《温病条辨》）：改扁豆为扁豆花，加银花、连翘。功效：祛暑清热、化湿和中。主治暑热证。③清暑益气汤（《脾胃论》）：黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、神曲、陈皮、白术、麦冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子，益气生津、除湿清热。④清暑益气汤（《温热经纬》）:西洋连甘知瓜翠，石斛粳米荷竹冬。清暑益气，养阴生津。两者同名，同治暑病兼气虚证。前者兼以运脾燥湿，用治元气本虚，伤于暑湿者；后者兼以养阴生津，用治暑热伤津耗气之证。

【叶评】他评说本方“主要病因为暑邪挟寒，本虚因伤暑而起、或素体脾胃气虚，津气耗伤是特征，也是暑邪致病的演变规律之一。审因论治是本案的主要辨治思维：邪祛则正安，却暑则气津复。制方效法李东垣清暑益气汤”实在是有失偏颇，其一，无论是以证候“头晕、口渴、恶热，甚则痰多、身热、气喘”分析，还是以药测机，本条都非什么“暑邪挟寒”，而是素体脾胃虚弱之人新感暑湿之邪，“表有微寒里有湿热”才是的对病机，里有湿热故重用青蒿，外有微寒方以香薷散寒化湿，佐使以异功散，正是针对脾湿而言，并无滋阴生津之品，因此，此方绝无李东垣清暑益气汤半点相近意思，后者不仅益气，更以养阴生津，大队风药燥药是东垣特色，用黄柏五味泽泻当归也另有其意，是故两方实在是风马牛不相及。

李东垣与王孟英各有一张清暑益气汤，但适用病症各异，后学学其立意即可，临证随证选药组方才是正途。

8、大满

【原文】此邪在上焦，壅塞而不得散也。方用：瓜蒌一个（捣碎，枳壳，天花粉各三钱，栀子二钱，陈皮三钱，厚朴一钱五分，半夏、甘草各一钱，水煎服。此方之妙，全在用瓜蒌，能去胸膈之食，而消上焦之痰，况又佐以枳壳、花粉，同是消中圣药；又有厚朴、半夏，以消胃口之痰；尤妙在甘草，使群药留中而不速下，则邪气不能久存而散矣。

【他评】（1）证名便识：满：《说文》盈溢也。通“懑”，烦闷。如：《说苑·善悦》“……欢欣愤懑以送之。”；《素问·热论》“故烦满而囊缩。”；《素问·风论》“闭则热而闷。”。“满”病名出于内经，《素问·异法方宜论》“脏寒生满病”。后有作“郁闷、闷塞不畅”解：《老残游记》“必至下胀而上满。”中医有“痞满”的病名，首见于《伤寒论》，并指出：“若心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之”。将“痞满”与“结胸”作了区别。痞，《说文》：痛也。《徐曰》又病结也。《增韵》气隔不通。《玉篇》腹内结病。《广韵》腹内结痛。《正字通》方书，不痛者为痞满，痛者为结胷。胷痹，有因下而结者，从虚及阳气下陷治之。有不因下而痞者，从上虚及痰饮食郁湿热治之。《伤寒论》成书之前一直义同痛，《伤寒论》成书之后其内涵混乱，与满同义。胀：形声，本义皮内鼓胀。因为身体内壁受到压迫而产生的不适之感。先秦之前胀满同义，《广韵》胀，胀满。满痞、胀细微差别显而易见：满痞，是指自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证，现又称胃痞。病位在中上焦，脾、胃、心、肺，横膈上下。若说满、痞有别：满病位在上焦，横膈以上，与闷同义，《说文》闷，懑也。因气不畅通，而引起的不快感。痞病位在横膈上下，如胸痞、心下痞。胀，（作为内脏症状）病位在横膈以下的中、下二焦；严格意义上讲痞，以痛为主要临床表现。胀、满未必伴痛。（2）本案病名：大满。病位在横隔上下，属痰热（邪）壅塞证。以胸闷懊憹为主要症状，可伴不寐、便秘、嗳气不畅等症。与胸痹有别，胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者则有胸痛；严重者胸痛彻背，背痛彻心。（3）方义自解：“此方之妙，全在用瓜蒌，能祛胸膈之食，而消上焦之痰，况又佐以枳壳、花粉,同是消中圣药。”瓜蒌，甘、微苦，寒，归肺、胃、大肠经。功效清热化痰、宽胸散结、润肠通便。何云其消食？盖六腑以通为用，通可除积。《本草述》（清·刘若金，成书于康熙三十年）“栝楼实，阴厚而脂润，故热燥之痰为对待的剂。若用寒痰、湿痰、气虚所结之痰，饮食积聚之痰，皆无益而有害者也。”持反对意见。枳实、枳壳，苦、辛、酸、温，归脾、胃、大肠经。枳实，破气除痞，化痰消积；枳壳，行气开胸，宽中除胀。瓜蒌、枳壳相伍在胸痹中常见，可见其作用靶位在胸膈、心肺。山栀已被证明作用靶位在胸膈以上。天花粉，甘、微苦、微寒，归肺、胃经。清热泻火，生津止渴，消肿排脓。《神农本草经》云其：“主消渴，身热，烦满大热，补虚，安中，续绝伤。”，无论内痈、外痈通用药也。厚朴、半夏苦、

温、燥，下行除满，燥湿化痰，两者经典配伍见于平胃散。川朴治疗食积气滞，腹胀便秘，见于大承气汤。（4）今析：全方寒温并用，燥、润相宜，行气除满。（5）赏析辑要：①中药靶向作用；②是内痈学说的雏形。

【叶评】（1）本案评说，详解“满”则可，涉及“内痈”则属臆说！赏析古人，最好站在古人的立场——假设你是那位古人遇到那个病人你会怎么想，最好就事论事，东扯西拉，漫无边际！（2）本案实际很简单，傅青主自称“此邪在上焦，壅塞而不得散也。”，不已经是交代很清楚了吗，就是个邪气壅滞上焦，什么邪气？傅青主在后边方解明确解读：食、痰、湿、热、气机郁滞，从用药更可反证。既然有食有痰，必然有气机郁滞，进而不然“满”，“大满”者言其程度深重而言，至于病位，“上焦”、“胸膈”、“胃口”三者言已明也。大凡邪气郁滞，即使是寒郁，也每致“热化”，何况有食郁、痰湿之郁乎？因此（3）本来，“满”病是不好再用甘草的，但傅青主自己唯恐别人误解，直接解说“尤妙在甘草，使群药留中而不速下，则邪气不能久存而散矣”。至此，本案已别无不明之处。瓜蒌与天花粉同用，实属清热化痰生津之功，枳壳，陈皮、厚朴为理气而设，半夏燥湿化痰和胃，用栀子实为配合瓜蒌清散郁热，且可使得郁热从小便而去，栀子又能入气入血，可放诸邪由气深入血分，而千万不能说“已被证明作用靶位在胸膈以上”，此言谬矣！分析本案，有一个药不能不分析，那就是厚朴，厚朴理气，是治且满且胀，是横行外行散气，枳实枳壳理气，是自上而下行气。此外，为什么不说本方有小陷胸汤去黄连易栀子，再合平胃散去苍术而成呢？去黄连者，以其开郁热之功不如栀子，去苍术者，以其病不在中焦之脾而在上焦之故。（4）说中药之靶向，不如说中药之用有所长，说“内痈学说的雏形”，内痈不过是一个病名，谈不上学说，更与本案无关！

9、发汗

【原文】凡人邪居腠理，必须用汗药以泄之。方用：荆芥、防风、甘草、桔梗、苏叶各一钱，白术五钱，云苓三钱，陈皮五分，水煎服。此方妙在君白术，盖人之脾胃健，而后皮毛腠理始得开合自如。白术健脾去湿，而邪已难存，况有荆、防、苏梗以表散之乎！

【他评】（1）邪在腠理，属表实证，汗之可解，所谓“处之者三，出之者三”，以治则为篇名。汗药：辛温或辛凉解表剂。本篇方属辛温解表剂。观本方病机为风邪挟湿，适用于风湿性感冒（外感证），从组方反推其证素，当见恶寒、发热不甚，咽痛、头痛，或头重如裹，肢体酸楚，纳呆，胃痞，便溏，舌质淡，苔白腻，脉浮、濡或滑。治则辛温解表，祛湿运中。原文方中用苏叶，方解中为苏梗，当为刊印之误。解表散寒、行气宽中用苏叶，宽胸利膈、顺气安胎推苏梗。以荆芥、防风两者“相须”共为主药，伍苏叶辛温解表胜湿，桔梗利咽，以异功散去人参运脾祛湿，属微汗之方。切合《金匮要略》原旨：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云：此可发汗。汗之病不愈者，何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”（原文第18）（2）疑点指津：何云：“盖人之脾胃

健，而后皮毛腠理始得开合自如。”？《灵枢·五癃津液别第三十六》“水谷皆入于口，其味有五，各注其海。津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液。天暑衣厚则腠理开，故汗出，寒留于分肉之间，聚沫则为痛。天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。……”肺合皮毛，脾主四肢肌肉，其物质基础是气血津液，升降、出入、开合是气机的功能形式，脾胃为气机升降的枢纽，津气产生运化之所。脾气升清则能为胃行其津液，胃为水谷之海，胃纳正常，和降有序，则津气化源不竭，升降、出入、开合始得如常。卫者，捍卫之谓也，言其捍卫五脏内环境之稳定。（3）赏析辑要：微汗治外感风湿表证，发（《金匮》）:发汗治则之奥旨，较《金匮》（原文第20）“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”组方更合理。其“此方妙在君白术”体现了其“攘外必先安内”（出处为春秋齐桓公提出的“尊王攘夷”，葵丘会盟，成就霸业。西汉景帝的老师晁错力主削藩“攘夷必先安内”，引起当时朝廷的激烈争论，大多数人都不同意或认为时机还未到，以窦婴为首的认为当时应一致对外，对付匈奴；晁错以政治家的眼光说服汉景帝最后选择继续和匈奴和亲，而将注意力集中到削藩上。结果，汉景帝的削藩除去了内忧，加强了中央集权，增强了国力，为武帝对匈奴动武、解决边患创造了条件。宋初的赵普给宋太宗的折子中说“中国既安，群夷自服。是故夫欲攘外者，必先安内。）的政治和学术思想。全方白术独重，健脾祛湿之味胜于祛风湿之味。体现了其注重顾护脾胃的学术思想，其白术、茯苓相伍的用例在“伤食”、“伤暑”案中曾见。

【叶评】（1）“辨证论治”四字虽为今人提出，却未失古人“随证治之”之大旨。本案解析，关键在于标题为“发汗”，所用辛温风药可以佐证感受的实为风寒。 他评说病机为风湿在表，不如说风寒湿杂至合而为病，与痹证所不同者，痹证为风寒湿杂至关节于入络，本案则为风寒湿杂至在肌表腠理。也可以说是素体土湿之人新感风寒，类似于感冒之虚人新感，标本同治。两者都能说得清楚。（2）用药如用兵，用药如理政，“安内必先攘外”决不能僵化看待，否则，就成为蒋介石总统的助手了！为国人所不齿。《黄帝内经》中的大段内容论述了“标本”一说，理当活看！（3）“微汗”之说值得肯定，但中医“发汗”的道理傅青主并未很清楚，“发汗”中的“发”是动词，是令邪气就近外达的一种主要手段之一。发汗之法，不能说只有辛温、辛凉两端，服用银翘散、小柴胡汤也可汗出、服用白虎汤也可使人汗出，甚至服用犀角地黄汤病人也会汗出，这些汗出邪解，出汗是结果是目的，不是方法，唯有麻黄汤等汗出乃为方法、手段，所以，既然是解说、分析，理当公允、全面。

10、寒热真假辨

【原文】真热证：口干极而呼水，舌燥极而开裂、生刺，喉痛，日夜不已，大热烙手而无汗也。方用：麻黄、黄连、黄芩、石膏、知母、半夏各一钱，当归五钱，枳壳二钱，甘草一钱，水煎服。一剂轻，二剂愈。

【他评】（1）方解：此方由麻黄杏仁甘草石膏汤合白虎汤（《伤寒论》）化裁（去杏仁、粳米）而来。麻杏甘石汤原为表邪化热，壅遏于肺而设。以辛凉寒泄、清肺平喘为治则。本方去杏仁，知其证喘逆不甚。白虎汤原为阳明经热盛而制。功效清热生津，症见壮热、烦渴、口干舌燥、面赤恶热大汗出、脉洪大有力。两方证均备口渴，与本证不同处是：本证无汗。可见本证以邪郁化热，太阳、阳明经热盛，津液内耗为主要病机。配伍黄连、黄芩苦寒泻火。全方苦寒药共计四钱，麻黄仅一钱，取“轻可去实”之意。适用于太阳证向阳明经证传变的一个关键时间窗、虽传为透传，太阳、阳明同病。大剂辛散虽可汗出而解，但汗血同源，大汗必伤津耗血；大剂苦寒虽能清热，但有伤胃之忧。而加用半夏恐邪与痰祟；半夏配当归、枳壳，和胃、润肠通便，恐邪热内结而成阳明腑实证；用当归配连、芩、知、膏养血、清热凉血，杜邪陷传营血、耗血动血之忧。全方清灵圆活，着眼主证，兼顾兼症，知变防变，制方严谨。（2）疑点指津：真热证用辛温之麻黄，乃邪未透传阳明，仍可辛散透泄。（3）赏析辑要：轻可去实。润通，防传为腑实证（润通防传，勉急下存阴）。苦寒坚阴法。填补伤寒学派之未述。

【叶评】本案所评，只想说一点，“全方苦寒药共计四钱”真是胡扯之至，解说者误把“黄连、黄芩、石膏、知母”四味药都看做苦寒药，大错特错！此其一，其二，这四味药用量相同，实在是傅青主要么另有深意要么是傅青主不懂药，试想，假说处方“黄连3g、黄芩3g、石膏3g、知母3g”，那么实际上起效的是哪味药物？当然不是石膏了，石膏之质重怎么能与连芩相提并论？3g的麻黄与等量的石膏之间的配伍更是仲景教诲！这个病案，不仅仅是麻杏石甘汤证，更是热毒内蕴伤津证，他评说“加用半夏恐邪与痰祟；半夏配当归、枳壳，和胃、润肠通便，恐邪热内结而成阳明腑实证；用当归配连、芩、知、膏养血、清热凉血，杜邪陷传营血、耗血动血之忧”，这种分析，真是有些“无厘头”——其分析距离方剂配伍大旨已去十万八千里！用这张方子，傅青主说是“一剂轻，二剂愈”应是“梦幻”！

【原文】真寒证：手足寒久而不回，色变青紫，身战不已，口噤出声而不可禁也。方用：附子三钱，肉桂、干姜各一钱，白术五钱，人参一两，水煎服，急救之。此乃真中寒邪，肾火避出躯壳之外，而阴邪之气，直犯心宫，心君不守，肝气无依，乃发战发噤，手足现青色。然则用桂、附、干姜逐其寒邪足矣，何用参、术？即用，何至多加？盖元阳飞越，祗一线之气未绝，纯用桂、附、干姜一派辛辣之药，邪虽外逐，而正气垂绝，若不多加参、术，何以反正气于若存若亡之际哉。

【他评】（1）某些疾病在病情的危重阶段，可以出现与疾病本质相反的“假象”，掩盖着病情的真象。所谓“真”，是指与疾病内在本质相符的证候；所谓“假”，是指疾病表现出某些不符合常规认识的假象，即与病理本质所反映的常规正好不相应的某些表现。此案厥证也。“厥者，手足逆冷是也。”“阴阳之气不相接便为厥”。症见真中寒邪，慄慄发战（颤抖），口噤难出声（语言不连贯），手足逆冷，舌青紫。（《素问·阴阳应象大论第五》“清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四支，浊阴归六腑。”） （2）方解：本方四逆散去甘草，加肉桂、白术、人参，人参

一两独重用量两倍于附、桂、姜之总和，白术五钱，用量等于附、桂、姜之总和。经云“肾为之主外”（卫气常从足少阴分间），阴寒之邪内盛，肾阳奋气抗邪，正不胜邪，阴阳分离，肾阳外脱，无以上济心阳，阴寒之邪僭越阳位，心神不守，故口噤不能达意。寒凝经脉，肝失条达，气机逆乱，则可见手足青紫，手足寒久而不回，阴寒与体阳交争，则身战不已。温寒祛邪，附子、肉桂、干姜已备，然脾为气血生化之源，肾气必赖后天之气充养，化源不竭，则生机不息。全方辛甘温热，回阳救逆，益气固脱。逆久必脱，固脱之剂，先行干预，知变防变，法思缜密。其中肉桂之用超越前人，旨在导龙入海，少火生气，复水火既济之态。（3）类方便识：此方系四逆汤（1）（《伤寒论》炙甘草、干姜、附子）化裁而来，原为少阴病、太阳病误汗亡阴所设。症见四肢厥逆、恶寒倦卧、吐利腹痛、下利清谷、神疲欲寐、口不渴、脉沉微细。是回阳救逆的代表方剂，以四肢厥逆、神疲欲寐、舌淡苔白滑、脉沉迟细弱为辨证要点。加人参名四逆加人参汤（2）（《伤寒论》），主治四肢厥逆，恶寒，脉微而复利，利止亡津（回阳复阴法）。四逆汤倍加干姜，名通脉四逆汤（3）（《伤寒论》），主治少阴病，症见下利清谷、里寒外热、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒，其人面舌青紫等，证情较四逆汤为重，意在温阳安中，温里作用更强，可以回阳通脉。四逆汤去甘草，加葱白，名白通汤（4）（《伤寒论》）主治少阴病，下利，脉微者。阴寒盛于下，迫盛阳于上，去甘缓之甘草，加葱白通行阳气，温散寒邪，意在通阳复脉。白通汤加人尿、猪胆汁，名白通加猪胆汁汤（5）（《伤寒论》）。主治下利不止，厥逆无脉，干呕烦者。在温阳药中反佐以咸寒苦降之品，取“甚者从之”之意，以免药物格拒，温药凉服所谓“治寒以热，凉而行之”（《素问·至真要大论》），否则反致增口燥，而致鼻衄等变证。

【叶评】本案说明一个道理，傅青主果然是李东垣、赵献可、张景岳、吕晚村等人的同道，治寒尚可，治热则差强人意的很了！方解中，君药自然是人参，为什么？这里的寒，不仅是“伤阳”而且“伤气”，“气虚为阳虚之渐”，寒所伤阳伤气并存。“阳虚则内寒”中的“阳”实质也是指阳气虚，换言之，是指生生之气的虚，所以，临床治寒，不仅要用附桂温其阳救其逆，更要用参芪术补其气救其脱，参附注射液正含此意！这里，也是对某些火神派者的一个讽刺，傅青主重视温补阳气的做法要超过赵献可、张景岳及火神派们许多。至于他评说“其中肉桂之用超越前人，旨在导龙入海，少火生气，复水火既济之态。”，超过的是哪个前人？张仲景？仲景已有经验，李东垣？东垣更有心得，水火之说，当以唐宗海最有发言权！黄元御被认为是火神派之祖，而黄元御与傅青主是同时代人——没有考证二人的关系，但在学术上可见二人多少有些渊源，只是，黄元御专攻医术而《四圣心源》的成就更大。

结语：以上所评，实际上是边读边评耗时一个晚上随手草就而成。无疑，所评视角、观点的准确性肯定有值得商榷之处、纰漏之处自然很多。要知道一部《伤寒论》古今注家数百，其中经得起历史考验的不过几数人。中医理论与临床每个环节都带有文化、思辨和个性化的特征，可以说每个中医人都有自己

的一本《伤寒论》，这中间，往往很难说孰是孰非，“许多时候，中医的问题是没有标准答案的！”现代人学中医的难点之一是对经典文献的理解上有诸多难度，一方面是四书五经二十四史之类的儒道文化功底没有明清之前医家那么深厚，另一方面是现今的中医临床再也不是古代名医所见的的情形了。

我以为，固然读书还是读原著最好，但在入门之际了解一下他人对原著的各家学说有助于快速登堂入室，每个人心中的《伤寒论》都与其自我学识、人生经历、时代背景、临床效验等多方面有关，所以，在看别人评价、赏析、注解时千万不能盲从，持有仅供参考的态度是合适的，就如徐大椿早年读书的方法一样，不也成就了这位大家了吗？