心内科专科护理常规
心内科疾病常规
内科疾病一般护理常规
(一)评估要点
1.评估既往史及个人史、生命体征、意识状况、伴随症状、合作程度、心理状态。
2.评估自理能力、皮肤情况。
3.评估呕吐物、排泄物的颜色、性状、量。
4.了解患者相关检查结果。
（二）护理要点
1.卧床休息，按医嘱给予饮食。
2.按要求测生命体征，对于发热患者，按要求测量体温，并准确记录。
3.按分级护理标准进行护理。
4.每周测体重一次。
5.根据医嘱记录出入量，记录大小便。
6.做好心理护理、基础护理。
7.病房保持整齐、清洁、安静、舒适。
8.定期病房消毒，避免交叉感染。
（三）指导要点
1.指导患者及时正确留取标本，做好各项检查前准备。
2.指导患者学会自我监测血压、血糖。
3.用药指导及饮食指导。
4.定期复查，门诊随访。
呼吸困难
（一）评估要点
1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。
2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心律、心率,给与的氧流量，痰量，颜色等,。
3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。
（二）护理要点
1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。
2.每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。
3.保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。
4.根据病情采取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。
5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。
6遵医嘱应用支气管扩张药、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。
7.呼吸功能训练。
8.定期病房消毒，避免交叉感染。
（三）指导要点
1.告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。
2.指导患者进行正确、有效的呼吸机功能训练。
3.指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。
4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法。
恶心、呕吐
（一）评估要点
1.评估患者恶心、呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的
颜色、性质、量、气味、伴随的症状等。
2.评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。
3.了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。
4.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。
（二）护理要点
1.出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防勿吸。
2.清理呕吐物，更换清洁床单。
3.必要时监测生命体征。
4.剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水份和电解质。
（三）指导要点
1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。
2.告知患者避免直立性低血压、头晕、心悸的方法。
3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。
抽搐
（一）评估要点
1.评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。2评估患者生命体征、意识状态、有无舌咬伤、尿失禁等。
3.了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。
（二）护理要点
1.立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器以防要上舌头，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。
2.取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压引流器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。
3.加床挡，必要时约束保护，吸氧。
4.遵医嘱注射镇静药物，并观察用药疗效。
5.抽搐时勿按压肢体。
6.避免强光、声音刺激，保持安静。
（三）指导要点
1.告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。
2.告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。
3.告知患者避免危险的活动或职业。
4.告知患者单独外出时，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。
5.告知患者及家属切勿自行停药或减药。
6.如有病变定期门诊随访。
疼痛
（一）评估要点
1.评估患者疼痛的部位，性质、程度，发生及持续时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应。
2.评估患者生命体征的变化。
3.了解相关的检查化验结果。
4.观察药物疗效和副作用。
（二）护理要点
1.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。
2.给予患者安静、舒适的环境。
3.遵医嘱给予治疗或药物。
4.合理饮食，避免便秘。
5.给予心理安慰，减少焦虑。
（三）指导要点
1. 告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法。
水肿
（一）评估要点
1.评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。
2.观察生命体征、体重颈静脉充盈程度，有无胸腔积液征、腹水征，患者的营养状况。
3.了解相关的检查化验结果。
4.观察药物疗效和副作用。
（二）护理要点
1.轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。
2.必要时记录24h出入量。
3.限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。
4.遵医嘱使用利尿药或其他药物。
5.观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。
（三）指导要点
1.告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。
2.指导患者合理限盐限水。
（一）评估要点
1.评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状，与体位及进食有无相关，治疗情况，心理反应，伴随症状，既往史及个人史。
2.评估患者生命体征、意识状态等。
3.了解相关的检查化验结果。
4.观察药物疗效和副作用。
低钾血症
（一）评估要点
1.观察生命体征、意识、瞳孔和肢体活动情况。
2.观察有无咳嗽无力、面色灰暗、口唇发绀、出汗、呼吸浅快。
3.了解相关的检查化验结果。
（二）护理要点
1.病情危重者绝对卧床休息。
2.保持呼吸道通畅，及时拍背吸痰并清除鼻腔分泌物。给予氧气吸入。
3.给营养丰富饮食，昏迷或吞咽困难患者应鼻饲。保持大便通畅。
4.按医嘱正确执行输液补钾。肢体疼痛严重，按医嘱给镇静止痛剂，禁用杜冷丁。
5.做好皮肤护理；做好口腔护理；避免受凉。．
6.瘫痪肢体要保持功能位置，病情恢复后，给予被动运动。
（三）指导要点
1.疾病知识指导、饮食指导、用药指导。
2.指导患者对瘫痪肢体要坚持功能锻炼，以减少后遗症。
过敏性休克
（一）评估要点
1.观察生命体征、神志、瞳孔的变化。
2.观察用药后效果。
（二）护理要点
1.立即停用或消除引起过敏反应的物质，平卧位，吸氧，并注意保暖。
2.立即遵医嘱皮下注射0.1%肾上腺素1ml。
3.遵医嘱使用血管活性药物：如多巴胺、阿拉明。
4.保持呼吸道通畅，及时清理分泌物。
5.遵医嘱给予组织胺药物，如肌肉注射异丙嗪25-50mg。
（三）指导要点
1.指导患者使用药物前，详细告知医生药物过敏史。
2.如有过敏药物，告知患者禁用。
急性左心衰
（一）评估要点:
1.观察患者生命体征、神志、瞳孔变化。
2.观察心率、心律变化及不良反应。
3.观察用药效果。
（二）护理要点
1.患者取半坐卧，两腿下垂。
2.立即给于氧气吸入，对神志不清或意识模糊以及严重缺氧及呼吸衰竭者给予气管插管。
3.根据医嘱用药，观察用药效果，根据病情记录24小时出入量。
心电监护
（一）评估要点
1．评估患者病情、胸部皮肤状况。
2．评估仪器性能是否完好。
3．检查周围环境、光照，检查是否存在电磁干扰。
（二）护理要点
1.严密观察各项监护指标，发现异常及时通知医生处理，并准确记录。
2.保证各导线固定，防止脱落，报警及时查看处理。
3.夹血氧探头，每1-2h更换一次部位，尽量测量指端，病情不允许时测趾端。血压监测与探头不在一侧肢体为佳。
4.用生理盐水棉球擦电极粘贴部位，确保皮肤与电极片的完全接触。。
5.电极片应3-4d更换一次，并注意皮肤的清洁、消毒。
6.连续监测血压的患者，每班放松1-2次。病情允许时，最好间隔6-8h更换监测部位一次。
7.保证心电监护仪性能完好、正常使用。
8.记录护理干预。
（三）指导要点
1.向患者及（或）家属解释心电监护的目的和方法，取得配合。
2.指导监护过程中注意事项。
3.嘱咐患者及其亲属不要擅自应用、调节监护仪。
NU-PR-03-08、循环系统疾病一般护理常规
（一）评估要点
1．评估患者心理状态，观察患者生命体征，特别是脉搏、心率。
2．观察患者用药后有无不良反应。
3．评估患者进食、睡眠、排泄情况。
4．评估患者全身营养状况，有无口腔粘膜及皮肤破损。
5．观察洋地黄类药物使用后的副作用及毒性反应。
（二）护理要点
1.保持环境安静、舒适、定期消毒病房，避免不良刺激、充分休息。
2.做好心理疏导工作，消除不良情绪。
3.给予低盐低脂、易消化饮食，少食多餐，防止便秘。
4.做好晨晚间护理，口腔护理，预防交差感染，全身浮肿患者加强皮肤护理。
5.根据病情给予氧气吸入。
6.备好各种急救药品、器械、仪器。
（三）指导要点
1.告知患者等级护理的内容及意义，认知遵医嘱的重要性。
2.疾病知识指导、用药指导、饮食指导。
3.指导患者掌握正确的锻炼方法。
慢性心力衰竭
（一）评估要点
1.评估患者基本状况及活动能力。
2.观察患者心率、心律，呼吸困难的程度、发绀情况、血氧饱和度及血气等。观察患者水肿消长程度、尿量。
3. 观察使用药物后的疗效、副作用及不良反应。
（二）护理要点
1.根据病情协助患者取半卧位或端坐卧位。
2.遵医嘱吸氧。
3.按医嘱给药，控制输液速度，限制液体入量，根据病情记录出入量。
4.根据患者心衰程度限制食盐及含钠食物，少食多餐。
5．保持病室安静、空气清新，定期消毒，保证患者充分休息。
6. 做好晨晚间护理，长期卧床患者加强皮肤护理，。
7.给予心理护理，保持情绪稳定。
（三）指导要点
1.指导患者了解药物的作用，服用方法，注意事项及药物的不良反应，在医生的指导下进行剂量调整。
2.向患者讲解心衰的诱发因素，指导患者合理休息与活动。
3.告知患者坚持低盐、清淡饮食，多食蔬菜水果，防止便秘。指导患者及时准确测量并记录尿量，每日定时称体重。
4.告知患者定期检查，复诊时间、地点、联系方式。
急性心力衰竭
（一）评估要点
1.评估患者基本状况及活动能力。
2.观察急性心力衰竭最常见的4种表现：晕厥、休克、急性左心衰、心脏骤停。
3.观察急性肺水肿的临床表现：突发严重呼吸困难（呼吸频率每分钟30~40次）、吸气时肋间隙和锁骨上窝内陷、频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫痰。
4.监测尿量、血气分析结果、心电图的变化。
5.观察患者生命体征、心律和心率、呼吸困难程度、意识。
6.观察痰液的量及颜色。
7.观察用药效果及不良反应。
（二）护理要点
1.协助患者取坐位或半卧位，双腿下垂，加床挡，防止坠床。
2.高流量吸氧，20%~30% 的乙醇湿化。
3.迅速建立静脉通道，遵医嘱正确给药。
4.定时叩背，协助患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。
5.控制输液量及速度，根据病情记录出入量。
6.做好基础护理、皮肤护理。
7. 加强心理护理。
（三）指导要点
1.指导患者正确用药，掌握相关用药知识。
2.教会患者观察心功能的情况，如有不适，及时就诊。
3.让患者了解常用食物的含水量，少食多餐，避免过饱。
4.保持大便通畅，便秘者给予缓泻剂。
5.避免情绪激动，防止肺部感染，预防感冒。女患者应避孕。
6.指导患者定期门诊随访。
冠心病
（一）评估要点
1.严密观察病情变化、生命体征变化。
2.观察患者面色、神志、四肢皮肤温度、湿度及尿量的变化。
3. 观察患者用药后效果及不良反应。
4. 评估患者进食、睡眠、排泄情况。
（二）护理要点
1.急性期需卧床休息，病情稳定后可在床上、床边、室内、室外逐步增加活动范围及活动量，定期消毒病房，避免交叉感染。
2.心肌严重缺氧而发生剧烈疼痛时，遵医嘱给予止痛和镇静剂；呼吸困难时采用
半卧位，保持呼吸道通畅，吸氧；肺水肿时采用酒精湿化氧气吸入；并发严重心律失常者进行心电监测，遵医嘱使用抗心律失常药物。
3.熟悉电击转复和人工起搏，胸外心脏按压操作，积极配合抢救。
4.保持患者排便通畅，防止便秘，必要时服缓泻剂。
5.保持情绪稳定，给予心理疏导。
（三）指导要点
1．疾病知识指导、用药指导、饮食指导
2．指导患者掌握正确的锻炼方法，避免情绪激动，保暖，预防感冒。
3．告知患者定期检查及复诊时间、联系方式。
心绞痛
（一）评估要点
1. 观察生命体征，心律、心率、意识，面色，血氧饱和度、心电图的变化。
2. 观察患者疼痛的性质、部位、程度、发作频率、持续时间。
3. 观察疼痛缓解情况，是否有呼吸抑制情况。
4. 观察药物的作用及不良反应。
（二）护理要点
1.绝对卧床休息，谢绝探视。
2.迅速建立静脉通道，按医嘱正确给药。
3.遵医嘱给予吸氧。
4.做好心理护理、基础护理。
5.保持大便通畅。
6.疼痛加重时给予镇静剂。
7.定期消毒病房，避免交叉感染。
（三）指导要点
1.向患者介绍心绞痛时的应对方式。
2.指导患者采取健康的生活方式。
3.疾病知识指导、用药指导、饮食指导。
4,。指导患者定期门诊随访。
急性心肌梗死
（一）评估要点
1.观察呼吸、血压、心率、心律，观察患者神志、末梢循环、出入量。
2.观察患者有无晕厥等表现，评估有无电解质紊乱的征象。
3.评估有无咳嗽、咳痰及呼吸困难。
4.观察患者用药后的效果及不良反应，观察溶栓的疗效及出血情况。
5.观察心电图动态变化。
6.观察肢体活动情况，注意有无下肢静脉血栓的形成和栓塞表现。
7.观察患者疼痛的性质、部位、程度、发作频率、持续时间
（二）护理要点
1.嘱患者绝对卧床休息。
2.遵医嘱及早采取有效的止疼措施。
3.给予吸氧
4.备好各种抢救药品及物品。
5.迅速建立静脉通道，按医嘱正确给药。
6.做好心理护理、基础护理。
7.介入手术疗法的患者，做好相应的术前准备及术后护理。
8.发病6小时内考虑给予溶栓治疗。
9.定期消毒病房，避免交叉感染。
（三）指导要点
1.指导患者调整和改变不良的生活方式。
2.疾病知识指导、用药指导、饮食指导。
3.无并发症的患者，心肌梗死6~8周后可恢复性生活。
4.指导患者正确的运动方法，避免过重体力劳动或精神过度紧张，情绪过于激动。
5.指导患者家属心肺复苏的基本技术。
6.告知患者定期检查及复诊时间、联系方式。
高血压
（一）评估要点
1.观察患者的神志、心率、血压、脉搏、呼吸及尿量变化。
2.血压急剧增高的患者注意有无头痛、头晕、恶心、呕吐症状及瞳孔变化情况。
3.观察患者用药的疗效及不良反应。
4.观察患者水肿情况。
（二）护理要点
1.遵医嘱给予降压药物或镇静剂。
2.协助患者取舒适的体位，改变体位或姿势时动作要缓慢。
3.保持病室内安静、光线轻柔，尽量减少探视。
4.进行各项治疗护理操作时，动作轻柔，减少不良刺激。
5.加强皮肤护理。
6.做好心理护理，避免精神紧张。
7.血压急剧升高者，立即卧床休息，保持镇静。
8.定期消毒病房，避免交叉感染。
（三）指导要点
1.指导患者掌握正确用药原则及注意事项、不良反应。
2.指导患者正确测量血压，掌握高血压急症的表现及应急处理方法。
3.指导患者正确的生活方式、活动方式，合理饮食搭配。
4.给予持续药物治疗，定期门诊随访。
心律失常
（一）评估要点
（三）观察患者生命体征及心率、心律变化。
（四）评估患者心电图的变化。
（五）观察有无呼吸困难、发绀、出汗、肢冷等情况。
（六）评估有无阿斯综合征—意识丧失，昏迷或抽搐，大动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，瞳孔放大。
（七）观察抗心律失常药物的疗效及不良反应。
（八）观察活动耐力情况。
（二）护理要点
1. 严重心律失常者绝对卧床休息，保持环境安静。
2. 做好心理护理，避免情绪过于紧张，减少焦虑。
3. 遵医嘱准确用药。
4. 吸氧。
1.对于室颤等严重的心律失常，立即心肺复苏，并遵医嘱进一步生命支持治疗。
2.建立静脉通道，备好抢救药品及物品。
3.定期消毒病房，避免交叉感染。
（三）指导要点
1．告知患者及家属心律失常的常见病因及诱因。
2．指导患者认识规律服药的重要性，增加遵医行为。
3．给予患者生活指导，正确的饮食指导。
4．告知心动过缓的患者避免屏气、排便时勿用力。
5. 教会患者及家属测量脉搏和心率的方法。
6. 指导患者定期门诊随访。
心肌炎
（一）评估要点
1.观察生命体征、心律、胸痛、尿量、皮肤末梢循环及肢体活动情况。
2.观察用药效果及不良反应。
（二）护理要点
1.病情严重者应绝对卧床休息。
2.保持室内温暖、空气对流、新鲜，舒适。
3.早期发现并发症，如心律失常、心力衰竭、心源性休克、血栓塞等。
4.遵医嘱用药。
5.体温高者给予药物或物理降温。
6.注意保持排便通畅，必要时给予缓泻剂。
7.定期消毒病房，避免交叉感染。
8.做好心理护理，减少焦虑。
（三）指导要点
1.告知患者急性期绝对卧床，时间为2-3月，6-12月内避免重体力劳动及活动。
2.指导患者准确记录24小时出入量。
3.指导患者高热量、高蛋白、高维生素饮食，注意:进食不宜过饱，禁食咖啡、
茶及其它刺激性食物，心力衰竭者限制钠盐摄入，忌烟酒。
4.告知患者避免劳累，预防呼吸道感染。
5.持续药物治疗，定期随访。
急性心肌梗死溶栓治疗
（一）评估要点
1.溶栓前患者心理状况。
2.溶栓后，有无出血征象及心律失常，患者胸痛症状有无改善，心电图及心肌酶谱变化，并观察有无过敏反应。
3.监测生命体征、心律、心率、心电图。
（二）护理要点
1.遵医嘱予吗啡或哌替啶（杜冷丁）止痛。
2.按医嘱正确及时给予溶栓药。
3.避免不必要的动、静脉穿刺或肌注。
4.准备好心肺复苏的急救物品及设备。
5.做好心理护理，减少焦虑。
6.定期病房消毒，避免交叉感染。
（三）指导要点
1. 告知溶栓治疗的适应症，利与弊，指导患者放松情绪。
2. 告知患者胸痛发作时及时报告。
3.保持心态平衡，避免过于紧张，激动。
脑梗死（缺血性脑卒中）（脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞）（一）观察要点
1.评估皮肤粘膜，肢体活动情况。
2.评估进食情况，大小便有无失禁情况。
3. 观察特殊用药，有无不良反应。
4. 观察有无并发症及合并症先兆。
5. 使用约束带患者，观察局部血运情况。
（二）护理要点
1.协助患者生活护理，保持肢体功能位，适当活动，预防并发症的发生。慎用热水袋，以免发生烫伤。
2 .吞咽困难者给与鼻饲饮食，避免发生呛咳误吸。
3. 保持床单位清洁，干燥，平整，定时翻身，保持皮肤清洁，干爽，必要时使用气垫床。
4. 保证安全，应用床栏，烦躁不安者适当使用约束带约束。
5.保持大便通畅，根据病情适量食新鲜蔬菜水果。
6.定期病房消毒，避免交叉感染。
（三）指导要点
1. 心理指导，使患者树立早日战胜疾病信心。
2 .饮食指导、用药指导、出院指导。
3.给予持续药物治疗，定期门诊随访。
癫痫
（一）观察要点
1. 观察有无发作先兆，如脾气急躁，易激动。
2. 观察生命体征，神志，瞳孔等。
3. 观察抽搐持续时间及症状。
（二）护理要点
1.保持呼吸道通畅，头偏向一侧，遵医嘱吸氧，吸痰，置口咽通气道。
2.保持病室安静，减少刺激，预防复发。
3. 正确执行医嘱用药，控制抽搐。适当约束防止意外发生。
4.定期病房消毒，避免交叉感染。
（三）指导要点
1. 心理护理鼓励患者消除紧张，恐惧心理。
2.指导患者按时休息，适当活动，避免劳累，保证充足睡眠，养成良好生活习惯。
3.饮食指导、用药指导。
4.有不良反应及时就诊。
5.给予持续药物治疗，定期门诊随访。
和静县人民医院心内科
二0一0年二月制订
二0一三年一月第二次修订
心血管内科专科护理常规 (1)
心力衰竭护理常规 心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心衰按发展速度分为急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按发生部位分为左心、右心和全心衰竭。 临床表现左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主，其症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾损害；右心衰竭以体静脉瘀血表现为主，包括由胃肠道及肝瘀血引起腹胀、恶心、呕吐及劳力性呼吸困难等。 一、评估要点 （一）评估可能引起心力衰竭的原因，了解既往病史。 （二）评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音。 （三）评估患者有无劳力性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。 （四）评估患者有无体静脉淤血及周围血管灌注的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗、皮肤发凉等。 （五）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 二、护理问题 1. 气体交换受损 2. 体液过多
3. 活动无耐力 4. 潜在并发症洋地黄中毒 三、护理措施 1. 根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。 2. 急性心衰时协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 3. 给予高流量氧气吸入，在湿化瓶内加入30%～50%乙醇以消除肺泡内泡沫，保证足够的血氧分压。 4. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。 5. 遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应，使用血管扩张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化；使用吗啡时，观察有无呼吸抑制；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，并注意监测电解质，严防低钾、低钠发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等，应立即报告医师并停用。 6. 准确记录出入量，定期测量体重。 7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。 8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。 四、健康教育 1. 针对患者可能发生心衰的诱因，给予针对性的预防指导。
内科护理常规
内科护理常规 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
内科护理常规 基本概念： 1、热情接待病人，做好入院介绍，并立即通知医生，对重危者交接后积极抢救处理。 2、病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足，保 持室温在18℃-22℃，湿度50%-70% 3、危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧 位，病情轻者可适当活动。 4、新病人入院应立即测体温、脉搏、呼吸一日二次，连续二天，以后一日 一次。体温℃以上者3次/日，体温不升或38℃以上者4次/日，39℃以 上者6次/日，体温正常二天后1次/日。 5、新病人入院时测体重、血压一次，以后每周一次。不能测体重时，分别 用“平车”或“卧床”表示。入院当天评估病人跌倒/坠床、压疮、ADL评分， 病情变化、护理级别更改或手术后应及时修改。 6、责任护士采集主、客观资料，完成护理记录单，并对病人进行入院介 绍。 7、新病人入院后按医嘱留送大小便标本及其它化验检查，每日记录大便次 数，观察色、量、性状。三天以上无大便者应作通便处理，大便异常者， 应及时留取标本送检。 8、按病情及等级护理要求定时巡视病房，密切观察病情，有变化者应及时 与医生联系，按病情正确记录尿量或出入量。 9、遵医嘱安排病人饮食，并做好标记。
10、做好晨晚间护理，做好病人头发、皮肤护理。新病人入院时做好病人的 清洁卫生护理。 11、认真执行交接班制度，做到书面和床头交班相结合。按病情及护理问题 认真实施护理措施，及时评价护理效果。 12、根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。 13、了解病人的心理、生理、社会文化及精神的需求，向病人介绍有关疾病 知识和做好心理疏导，严格执行保护性医疗制度，避免一切医源性刺激。 14、所有病人出院前做好出院指导。
内科疾病护理常规
慢性呼吸衰竭护理常规 【评估】 1．呼吸衰竭的程度、类型。 2．神志、血压、呼吸、脉搏、尿量等。 3．心理状态。 【症状护理】 1．呼吸困难的护理，及时给予合理的氧疗。 2．咳嗽、咳痰的护理 （1）危重病人定时翻身拍背，协助排痰，给予无力咳痰的病人吸痰。 （2）如建立人工气道要加强气道湿化，根据医嘱给予气道内滴药。滴药后及时吸痰。 3．睡眠障碍的护理：出现烦躁不安、睡眠昼夜颠倒者，应注警惕病人出现了呼吸衰竭早期症状的表现。 4．肺性脑病的护理 （1）观察生命体征：神志、血压、脉搏、呼吸及皮肤粘膜、球结膜、尿量的变化。 （2）保持皮肤、口腔的清洁。医学教育网搜集整理 （3）危重病人取半卧位。定时翻身拍背，协助排痰。备好吸痰器和抢救物品。 （4）病情危重者需建立人工气道。 【一般护理】 1．提供安静、整洁、舒适的环境。 2．急性发作时，护理人员应保持镇静，减轻病人焦虑。缓解期病人进行呼吸运动和适当身体活动。根据身体情况，让患者做到自我照顾和正常的社会活动。 3．给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。少量多餐。 4．密切观察呼吸衰竭的程度及血压、脉搏、尿量和神志。 5．根据医嘱给予合理氧疗。 6．严格限制探视，防止交叉感染。 【健康指导】 1．指导病人缩唇腹式呼吸，改善通气。 2．预防呼吸道感染，避免着凉。 3．戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。 4．饮食采取少量多餐。进食高蛋白、丰富维生素、易消化饮食。 5．坚持适当的室外活动，进行力所能及的体育锻炼，增强自身体质。可采取人工被动免疫，来增强机体免疫力。 心律失常护理常规 按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】 1.了解心律失常发生的原因。 2. 监测心电图，判断心律失常的类型。 3.观察脉搏的频率、节律的变化及有无心排出量减少的症状。 【症状护理】 1.用药护理：遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效。
专科疾病护理常规
专科疾病护理常规 一、心肺复苏后的护理 1、专人专班护理，实行保护性隔离,平卧或侧卧，抬高床头50o-30o。 2、持续心电监护，严密监测生命体征、意识、瞳孔变化，每15-30min 观察和记录一次，出现心律失常立即报告医生。准确记录24h出入量。 3、维持有效呼吸。持续吸氧，随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。气管插管超过48-72h，做好气管切开的准各和护理。 4、维持有效循环，保持血压在正常或稍高于正常水平。 5、保证热量供给，可采用胃肠外营养，待胃肠功能恢复后给予鼻饲饮食。 6、按冬眠低温疗法护理常规。 7、观察有无因胸外按压所致的肋骨骨折、血气胸等并发症。 8、复苏后留置导尿管，观察并记录每小时尿量，定时监测血、尿素氮等，以便及时了解肾功能。 9、用药护理：使用脱水剂时确保药物快速滴入；使用糖皮质激素时，注意观察应激性溃疡的先兆；正确使用冬眠药物。 10、昏迷者按昏迷病人护理常规，加强基础护理，防止并发症。如肺部感染、压疮、泌尿系感染和肢体废用性萎缩等。 二、休克病人的护理 1、体位：取仰卧中四位。 2、氧气吸入，保持呼吸通畅。
3、快速建立两条或两条以上静脉通道，一条选择大静脉快速输液。另一条缓慢而均匀地滴入血管活性药物。 4、持续心电监护，每15-30min测体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察意识、皮肤肢端温度及尿量等，记24小时出入量。 5、严格执行查对制度，保证用药准确无误，并严密观察用药效果及副作用。 6、注意保暖和降温，忌用热水袋局部加温，以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克。高热时应采用物理降温，也可用4℃冷盐水100ml灌肠。 7、防一止意外损伤，烦燥或意识不清者，应加床栏或约束带，并专人守护。 8、昏迷者按昏迷病人护理常规，加强基础护理，预防并发症。 三、昏迷病人的护理 1、按一般疾病护理常规。 2、密切观察病情变化：根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小、对光反射、肢体活动或肌力等并记录。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医师。 3、预防意外损伤。躁动不安者，须安装床栏，必要时应用保护带，以防坠床。用热水袋时严防烫伤，有痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤。如有活动假牙，应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时用舌钳牵出，经常修剪指甲，以防抓伤。 4、预防肺炎：2-3h翻身拍背一次，并刺激患者咳痰或予吸痰。患者
消化内科护理常规
消化内科护
理
目录 1. 危重病人护理常规 2. 内科一般护理常规 3 消化内科疾病一般护理常规 4.胃炎护理常规 5.消化性溃疡护理常规 6.上消化道出血护理常规 7.急性胰腺炎护理常规 8.胆囊炎、胆石症急性发作护理常规 9.溃疡性结肠炎护理常规 10.肝硬化护理常规 11.肝性脑病护理常规 12..消化道肿瘤化疗护理常规 13.内镜下胃肠道息肉摘除术护理 14.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）护理
15.胃镜检查护理常规 16.肠镜检查护理常规 17.食管癌支架置入术护理 18. 腹腔穿刺术护理 19.胃肠减压护理常规 一、危重病人护理常规 1. 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 2. 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 3. 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 4. 卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌 物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏， 必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状 态。 5. 严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出 血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察； 配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 &遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 7. 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 8. 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 9. 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养 的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 10. 基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物
三外科中医专科专病护理常规试题12
、三外科中医专科专病护理常规试题（一） 一、单选题（共20分，每题1分，请将正确答案填在括号内） 1、下列哪一个症状属于阳证（D） A皮色不变B肿形平塌C根脚散漫D脓液稠厚 E肿块柔软如绵 2、以下哪一穴位为急救要穴之一（A ） A水沟B 三阴交C足三里D 内关 3、痈病湿热蕴结证的治疗方药是（B） A牛蒡解肌汤合银翘散加减 B 萆薢渗湿汤加减 C 黄连解毒汤合透脓散加减 D 活血散瘀汤合桃红四物汤加减 4、肠痈病的主要临床表现是（D） A腹胀B 恶心呕吐 C 腹泻D 右下腹痛 5、颜面部疔疮属火毒炽盛者，病室光线宜（B ） A偏亮 B 偏暗C 柔和 6、丹毒的病因是（A） A湿热之邪B湿邪C热邪D暑湿 7、生在口角的疔叫（A A锁口疔B 虎须疔C 人中疔D 承浆疔 &艾炷灸中，艾炷燃致（D ）左右时，用镊子取出余下的艾炷，更换新炷，一般灸5~7壮 A 1/2 B1/3 C 2/3 D 2/5 9、敷药过程中，如出现：红疹、水疱、瘙痒、疼痛等过敏现象时，应（A） A停止治疗，去除药物并清洁皮肤。报告医生处理。 B停止治疗，换新的药敷于患处。 C告诉患者，该现象属于正常现象，不必再意。 D告诉患者，该现象虽不正常，但不致命，可以继续敷用。 10、足三里穴应在穴位处直刺（C ） A.0.5 —1 寸 B.0.8 —1.2 寸 C.0.5 —1.5 寸 D.1 —1.5 寸 11、腹痛病人观察期间，为避免掩盖腹部体征，影响观察，应禁止用什么药物。（A） A吗啡类止痛药 B 阿托品C 山茛菪碱D 奥美拉唑 12、13、 14、 15、下肢丹毒者应抬高患肢以多少度为宜（ D ） A 15。?20° B 20 。?30° C 25 。?40° D 30 。?40 16、17、 18、软组织化脓性感染中有接触性传染的是（C ） A疖B 痈C 丹毒D 蜂窝组织炎 E 急性淋巴结炎
心内科护理病历
护理病历 一．一般资料 科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁 职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无 婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20 收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病 既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。 过敏史：否认食物药物过敏史 二．病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。 （二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷， 饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。 入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。 饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日； 入院后：喝白开水，1000 ml/日； 睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。 入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。 入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 （三）既往身体状况 1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。 3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 4．月经史：无。 5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6．嗜好：无烟酒嗜好。 （四）心理社会状况 1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√ 5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
专科疾病常规护理工作指引
目录 1、呼吸衰竭的病情观察指引………………………………………………… 2、危重患者评估指引………………………………………………………… 3、预防压疮的护理工作指引………………………………………………… 4、各期压疮处理的工作指引………………………………………………… 5、压疮描述记录的工作指引………………………………………………… 6、危重患者约束的护理工作指引…………………………………………… 7、运送危重患者外出检查的工作指引………………………………………
一、呼吸衰竭的病情观察指引 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综
二、危重患者评估指引 格拉斯哥评分 1、目标 ●评估患者的清醒程度 ●迅速辨别患者神经系统状态的改变 2、方法 ●格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值 3-15, 3 分是最差的分 值，15 分是最佳的分值。包括三个元素 ▲睁眼反应（E） ▲语音反应（V） ▲运动反应（M） 特别考虑 ●记录检查过程中最好的反应
三、预防压疮的护理工作指引 【护理目标】 对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。 【操作重点步骤】 1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、 高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。 所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。 2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评 估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。 3. 针对高危因素采取有效的干预措施。 病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。 变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾 30°位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬高床头约 30°、床尾 15°及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。 不宜翻身的患者，予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压。 使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。 保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。 4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿 管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。 5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢 体功能锻炼。 6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦 力和避免被便器刮伤。 7. 确保各项措施落实。 交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。 床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。 8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。
心内科护理常规
庄浪县人民医院 心内科疾病护理常规 目录 第一节心血管系统疾病一般护理常规（修订）-------------------------------------2 第二节心力衰竭护理常规（修订）-----------------------------------------------4 第三节风湿性心脏病护理常规（修订）-------------------------------------------6 第四节高血压的护理常规（修订）-----------------------------------------------8 第五节心绞痛护理常规（修订）-------------------------------------------------10 第六节心肌梗死护理常规（修订）-----------------------------------------------11 第七节心肌炎护理常规（修订）-------------------------------------------------17 第八节心源性休克护理常规（修订）---------------------------------------------18 第九节猝死护理常规（修订）---------------------------------------------------19 2016—11—16 护理部
心内科疾病护理常规 第一节心血管系统疾病一般护理常规 一、执行内科疾病一般护理常规 二、将病危病人病情通知家属。做好入院介绍。 三、心功能一级者适当休息，避免过重体力活动；心功能二级病人体力活动稍受 限制，应注意休息。心功能三级者体力活动明显受限制，应以卧床休息为主；心功能四级者体力活动完全丧失，须绝对卧床休息，并注意精心护理，避免不良刺激。 四、测量脉搏、心率、心律，一般测1分钟，如脉搏不规则，应连续测2分钟， 有脉搏短绌时，需2人同时测心率与脉搏，并做好记录。 五、呼吸困难者给予氧气吸入并取半卧位。肺水肿病人可吸入经20%—30%酒精湿 化的氧气。 六、给无盐或低盐饮食，严重水肿者应限制摄水量。少食多餐，多吃新鲜蔬菜， 保持大便通畅。禁烟、酒、浓茶、咖啡及其他刺激性食物。 七、病室要安静、清洁并减少探视。 八、严密观察心率、心律、血压、体温、呼吸、尿量、体重、咳痰量及性质的变 法，记录出入量。 九、长期卧床及全身水肿的病人，应加强皮肤护理。床铺要平整，定时翻身，动 作轻柔，避免病人用力而加重心脏负荷。 十、用洋地黄类或奎尼丁药物时，应严格掌握给药时间及药物剂量。每次给药前 前应数心率。遇心律突然变化、变慢或不规则时，应考虑洋地黄、奎尼丁药物中毒。如心律＜60次/分，可先停药并通知医师，观察有无恶心、呕吐、头晕、视
专科护理内科护理学复习
专科护理内科护理学复 习 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
《内科护理学》 一、单项选择题 (1～3题共用题干)患者，女性，35岁，咳嗽l周，近两日咯血数次，每次咯血量不等，最多一次达300ml，体检：左侧肺上部呼吸音减弱，病人精神紧张。 1、该病人目前最主要的护理诊断是（） A、气体交换受损 B、有感染的危险 C、有窒息的危险 D、清理呼吸道无效 E、体液过多 2、该病人突然出现咯血不畅、表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、大汗淋漓，进而意识突然丧失，护士应首先考虑病人发生了（） A、休克 B、左心衰 C、哮喘 D、窒息 E、呼吸衰竭 3、这时护士应首先采取的措施为（） A、立即给予病人头高足低位 B、迅速用负压机械吸引吸出血块 C、判断病人昏迷程度 D、给予高流量吸氧 E、开放静脉通路 4、夜间阵发性呼吸困难主要见于哪种疾病的病人（） A、支气管哮喘 B、COPD C、慢性心功能不全 D、心脏神经官能症 E、心肌梗死 5、病人体力活动明显受限，轻于日常的活动即可引起呼吸困难、心悸等症状，说明此时病人心功能处于（） A、代偿期 B、Ⅰ级 C、II级 D、III级 E、Ⅳ级 6、高血压病最常见的死亡原因是（） A、尿毒症 B、高血压危象 C、心力衰竭 D、合并冠心病 E、脑血管意外 7、患者，女性，45岁，风湿性心脏病，心衰，用地高辛及氢氯噻嗪治疗5天，气促加重，心电图示出现室性早搏二联律。下列治疗哪项错误（）
A、加用血管扩张剂 B、加用呋塞米 C、加用利多卡因 D、补钾 E、停用地高辛 8、上消化道出血患者的饮食护理，下列哪项不妥（） A、溃疡伴小量出血可给予牛奶等流质 B、严重呕血者要暂时禁食8~12小时 C、消化性溃疡患者应常规禁食 D、胃底静脉曲张破裂者要常规禁食 E、大便隐血试验阳性者可不禁食 9、肝硬化大量腹水患者的护理，下列哪项不妥（） A、半卧位 B、低盐饮食 C、尽量补液 D、皮肤护理 E、定期测腹围 (10～11题共用题干)王某，暴饮暴食后突然出现腹正中剧烈燹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐胃内容物，查体：体温38.5℃，痛苦面容，腹邵肌紧张，压痛(+)，反跳痛(～)。 10、该患者需要进行的最重要的检查是（） A、血常规 B、血、尿淀粉酶 C、腹平片 D．B超 E、CT 11、该患者存在的最主要的护理诊断是（） A、疼痛：腹痛：与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关 B、体温过高：与胰腺的炎症过程有关 C、PC：休克 D、有体液不足的危险：与呕吐有关 E、恐惧：与剧烈腹痛有关 12、下列哪项检查对肾盂肾炎诊断最有意义（） A、颗粒管型 B、大量红细胞 C、蜡样管型 D、白细胞管型 E、尿蛋白++ 13、尿毒症因氮质潴留，引起的最早表现是（） A、恶心、呕吐 B、咳嗽胸痛 C、高钾血症 D、谵妄、抽搐 E、尿毒症性心包炎
心脏内科护理常规
第二章心脏内科护理常规 (59) 第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病护理 (59) 第二节心肌梗死护理 (61) 第三节心力衰竭护理 (63) 第四节心律失常护理 (65) 第五节电生理检查射频消融术护理 (67) 第六节原发性高血压护理 (69) 第七节经皮冠状动脉造影/介入治疗护理 (73) 第八节人工心脏起搏治疗护理 (76) 第九节心包穿刺引流护理 (78) 第十节感染性心内膜炎护理 (79) 第二章心脏内科护理常规 第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病护理冠状动冠状动脉粥样硬化性心脏病亦称缺血性心脏病。是由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起冠状动脉血流与心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血、缺氧或坏死性损害。 主要包括五种分型：无症状型冠心病（隐匿型冠心病）、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病。 一、护理措施 （一）活动和休息根据患者病情合理安排休息和活动，充分保证足够的睡眠。心绞痛发作时应立即停止一切活动，视环境可采
用坐位或卧床休息，保持环境安静，严格控制探视；急性心肌梗死 患者应绝对卧床休息1～3天，并落实患者生活护理。 （二）镇静和止痛症状发作时患者多感到紧张、焦虑，甚至 濒死感；护士应主动及时听取患者主诉，给予患者安抚和心理支持，指导患者放松、缓解和消除紧张情绪；必要时遵医嘱予镇静止 痛剂。 （三）吸氧患者憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入（2～ 3L/min），以改善心肌缺氧，缓解疼痛。 （四）使用硝酸酯制剂时注意避光，严密监测患者血压、心 率等变化；控制静脉输液速度，防止不良反应（面部潮红、头晕、搏动性头疼、心动过速、低血压、晕厥）的发生。 （五）抗凝治疗坚持长期服用抗血小板药物（拜阿司匹林、波立维等）；使用前注意病人有无出血病史、消化性溃疡或 肝功能不全等；使用过程中注意监测凝血指标，定期采血化验； 教会病人自我观察有无牙龈出血、皮下出血、血尿等出血倾向； 听取患者主诉，并根据情况给予相应处理。 （六）保持大便通畅，避免排便用力，可适当使用缓泻剂。 （七）健康指导 1. 调整生活节奏，减轻身心压力。焦虑抑郁患者可以咨询心理医生。 2. 避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等冠心病诱发因素。
心内科常见护理诊断及措施.docx
心内科常见护理诊断及措施 护理诊断护理措施 1、疼痛1、休息与运动：疼痛发作时立即停止活动，卧床休息。 相关因素：2、观察 心肌缺血、缺氧。（ 1）观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间等； （ 2）有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 3、心理护理： （ 1）安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。 （ 2）向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 4、遵医嘱用药：遵医嘱给予镇痛处理并注意观察缓解情况 5、吸氧：必要时遵医嘱吸氧。 2、恐惧1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 相关因素：2、设法减少清除诱发因素： ⑴胸闷不适、胸痛、⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 濒死感。⑵抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。 ⑵因病房病友病重⑶介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。 或死亡。⑷护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。 ⑶病室环境陌生 / 监3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 护、抢救设备。4、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 5、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 6、遵医嘱给予药物。 3、焦虑1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 相关因素：2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖： ⑴身体和心理上的⑴允许病人说话、呻吟。 异常感觉。⑵及时缓解病人疼痛。 ⑵环境和日常生活⑶提供表达情感的机会。 发生改变。⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 ⑶社会经济状况的3、指导病人作缓慢深呼吸。 影响。4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 4、自理缺陷相关因1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 素：2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 ⑴疼痛不适。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 ⑵活动无耐力。4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心。 ⑶医疗受限。5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间 5、活动无耐力 1. 活动过程中监测：病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min 后仍未恢复，血压相关因素：有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 ⑴疼痛 / 不适。2、活动安排：在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表： ⑵与心排血量下降①最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。 有关②避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。 ⑶虑弱 / 疲劳。③避免剧烈劳动或竞赛性的运动。 ⑷强制性活动受限。④在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。 ⑸心律失常。⑤经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环
肿瘤科专科护理常规
肿瘤科 第一节肿瘤科疾病护理常规 一、化疗一般护理常规 1．按科护理常规。 2．入院时测身高、体重，以后每周测体重一次，以便根据身高、体重计算化疗药的剂量。 3．了解患者的病情，全身状态、血象、肝。肾功能以及胃肠疾病。 4．做好患者的心理护理，给予安慰解释，讲解有关化疗等知识，增强患者对治疗的信心并取得合作。 5．进食高热量、高蛋白、高维生索且易消化的饮食，少量多餐，鼓励患者多饮水。 6．按医嘱准备药物，熟悉常用抗癌药物作用，给药方法和毒性反应，了解患者的治疗方案。注意药物的配伍禁忌，现配现用，不得放置，掌握药物的剂量、用法，明确给药的速度、顺序及间隔时间。 7．化疗过程中，保护血管，防止静脉炎和药物外渗引起组织损伤。 (1)使用外周静脉输液时，尽量选择前臂静脉，避开关节、肌腱、韧带，避免使用钢针，患者有上肢静脉压迫时，应采用下肢静脉输液。 (2)静脉冲入化疗药时，应边抽吸回血边注药，注药完毕后继续输入生理盐水或葡萄糖液，确保不发生外漏。 (3)对刺激性较强的化疗药物，应选用PICC或深静脉给药如锁骨静脉、颈静脉、股静脉等。 (4)若发生药物外渗，及时给予处理。按化疗药物外渗处理原则。 8．在化疗中，要注意观察患者的病情变化，随时注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化。有否感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。有无药物毒性反应发生，如出血、呕吐、皮疹、便秘、腹泻、便血应及时报告医生，给予对症处理。 9．用药前给镇静止吐剂，以减轻胃肠道副反应。 10．遵医嘱每周至少查血象1次，发现血象下降的患者，因其身体抵抗力差，应加强基础护理，并做好卫生宣教工作，以预防感染，如白细胞计数小于l．O×109／L，必须给予保护性隔离，保持口腔清洁，注意观察口腔粘膜的变化，预防感染。 二、化疗操作防护常规 1．化疗药物应在配置中心配置，并严格按照操作规程进行：无条件在配置中心配药时，要在具有通风装置的治疗室进行。 2．护士操作前要做好防护措施，戴一次性口罩、帽子、防护眼镜、双层手套(层为聚氯乙烯、外层为乳胶手套)，操作中如有破损要立即更换；外穿一次性隔离衣；操作台面要覆以一次性防护垫，减少药液污染。3岩0锯粉针安瓿时要先轻弹其瓶颈，使附着的药粉降至瓶底，打开安瓿时应垫以无菌纱布，以防划破手套；溶解药物时溶酶应沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末溢出。‘ 4．瓶装药物稀释及抽取药液时应插入双针头，以排除瓶压力防止针栓脱出造成污染；并要求抽吸药液后在瓶排气后再拔针，不使药液排于空气中。 · 5．抽吸药液要选用一次性注射器，并注意抽出的药液不超过注射器容量3／4；抽好的药液放于垫有聚氯乙烯膜的无菌盘备用。 6．完成全部化疗药配置后，撤掉一次性防护垫，并用75％酒精擦拭操作柜或操作台面，所用一次性物品放及空药瓶放在黄色垃圾袋统一焚烧处理。
心内科病人护理常规
循环系统疾病护理 心血管系统疾病一般护理常规 1.了解病人主诉，有无胸闷、胸痛、心慌气急，并观察疼痛的部位、性质、持续时间，及时通知医师采取相应措施。 2.观察生命体征，定时测量脉率、脉律、心率、心律、呼吸和血压。 3.护士应熟练掌握常用仪器、抢救器材及药品的使用。 4.抢救用品五固定，即定点放置、定人保管、定量供应、定时核对、定时消毒，使其保持完好备用状态。 5.氧疗护理：一般缺氧病人遵医嘱给予氧疗；急性肺水肿病人采用配置30％－50％酒精湿化间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧或必要时行机械通气。 6.排泄护理：鼓励卧床病人多食蔬菜、水果、及富含纤维食物，养成每日排便习惯。连续数日未排便者可给予缓泻剂或低压温水灌肠，对危重病人记录24小时尿量，定时测体重。 7.生活护理：对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助其生活起居及个人卫生。 > 8.休息及卧位：重症病人绝对卧床休息，病情稳定者逐渐床上活动乃至下床活动，长期卧床者每2小时更换体位，心功能不全者采取半卧位或端坐位。 9.饮食护理：宜给高维生素、易消化饮食；少量多餐、避免刺激。高血压、冠心病、心功能不全病人应限制钠盐的摄人。 10.药物护理：掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用及副作用，正确指导服药。 11.心理护理：护士应保持良好工作情绪，关心、体贴、鼓励病人，做好充分的解释、安慰工作，避免他人谈论任何令病人烦恼、激动的事，协助病人克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。 12.健康指导： （1）向病人及家属宣传有关的防治与急救知识。 （2）鼓励病人积极治疗各种原发病，避免各种诱因。 （3）劳逸结合，保证足够睡眠，避免任何精神刺激。 （4）根据不同疾病指导病人选择不同的饮食，少量多餐，忌烟酒。 （5）安装起搏器的病人应随身带好保健卡，冠心病病人应随身备好急救药。 （6）病人应遵医嘱按时服药，定期复查。 ； * 以下疾病均按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 心力衰竭护理 病情观察
内科急危重症护理常规
内科急危重症护理常规 内科常见疾病主要集中在神经、循环、消化、呼吸、内分泌等系统,疾病发展到一定阶段,症状有其共同性,多数会出现昏迷、心衰、心跳骤停、大出血、窒息、肾功能衰竭等,在临床上疾病到达晚期时,这些症状可单一也可同时出现.以下是针对这些急危重症的护理常规和重点. 一、昏迷 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理. （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床．保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理. （2）注意给病人保暖，防止受凉。 （3）密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次. 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理. （1）饮食护理。应给予病人高热量、容消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 (2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 （3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。 （4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。(5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。 (6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。 （7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。（8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。 （9）一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。
专科疾病常规护理学工作指引
^` 目录 1、呼吸衰竭的病情观察指引………………………………………………… 2、危重患者评估指引………………………………………………………… 3、预防压疮的护理工作指引………………………………………………… 4、各期压疮处理的工作指引………………………………………………… 5、压疮描述记录的工作指引………………………………………………… 6、危重患者约束的护理工作指引…………………………………………… 7、运送危重患者外出检查的工作指引………………………………………
^` 一、呼吸衰竭的病情观察指引 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综
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^` 二、危重患者评估指引 格拉斯哥评分 1、目标 ●评估患者的清醒程度 ●迅速辨别患者神经系统状态的改变 2、方法 ●格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值3-15, 3分是最差的分 值，15分是最佳的分值。包括三个元素 ▲睁眼反应（E） ▲语音反应（V） ▲运动反应（M） 特别考虑 ●记录检查过程中最好的反应 ●进行神经系统评估时，留意有无清醒程度下降趋势的迹象是非常主要的 ●切记当患者伴有摄入酒精、改变神志的药物时，低血糖、休克状态 SBP<80mmHgs时，格拉斯哥昏迷评分并不能准确评估患者的情况
^` 三、预防压疮的护理工作指引 【护理目标】 对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。 【操作重点步骤】 1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、 高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。 所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。 2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评 估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。 3. 针对高危因素采取有效的干预措施。 病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。 变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾 30°位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬高床头约 30°、床尾 15°及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。 不宜翻身的患者，予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压。 使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。 保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。 4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿 管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。 5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢 体功能锻炼。 6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦 力和避免被便器刮伤。 7. 确保各项措施落实。 交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。 床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。 8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。 9. 观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。【结果标准】
心内科护理常规
一．内科疾病一般护理常规 【护理评估】 1、评估病人主诉如胸闷、胸痛、心悸、气促，并观察疼痛的部位、性质、持续时间。是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状，痰液的性状和量。 2、病人生命体征包括呼吸的频率、节律、深度、脉搏、血压、意识状况、面容与表情、体位、皮肤粘膜有无发绀。水肿出现的部位、程度、范围。 3、活动耐力。 4、了解患者的睡眠，饮食，排便情况；评估有无精神紧张、恐惧、烦躁不安等不良情绪。 【护理问题】 1、心输出量减少与心排血量降低有关 2、活动无耐力与机体氧供应失调有关 3、舒适的改变与疼痛有关 4、气体交换受损与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关 5、体液过多与水钠潴留有关 6、焦虑: 与担心预后较差，对死亡的恐惧有关 7、知识缺乏:与信息来源受限有关 【护理措施】 1、患者入院，热情接待，安置床位，入院告知。 2、保持病室安静舒适，各项检查、治疗、护理安排有序，以保证患者休息和睡眠。 3、氧疗护理一般缺氧病人遵医嘱予以氧疗；急性肺水肿患者采用30~50％酒精间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧必要时行机械通气。 4、排泄护理鼓励卧床患者多食蔬菜水果、及富含纤维素食物，养成每日排便的习惯。便秘者可予缓泻剂或低压灌肠，危重病人记录24小时尿量，定时测体重。 5、生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助生活起居及个人卫生。根据患者病情需要和遗嘱分别采取平卧位、坐位、半坐位、头低足高4位、侧卧位元等，病情轻者鼓励其适当活动。 6、遵医嘱指导和落实患者的饮食。
7、遵医嘱采取各种标本，做好各项检查的相应准备。 8、休息与卧位防止褥疮。呼吸困难时采取半卧位，遵医嘱给氧。注意休息，限制会客，防止过累及精神刺激，做好心理护理，消除不必要的精神负担。 9、遵遗嘱指导和落实患者的饮食。 10、指导患者正确服药，观察药物疗效及不良反应。若服用中药，按中药服药护理常规护理。 11、按等级护理要求实施分级护理。对长期卧床、消瘦、脱水、水肿、大、小便失禁、营养不良、昏迷等患者，做好皮肤护理，防止发生压疮；留置导尿管的患者，按留置导尿管护理操作规范，会阴清洁消毒每日1-2次，定期更换集尿袋，注意引流通畅。 12、危重患者要求严密观察病情变化，遵遗嘱监测生命体征及意识、瞳孔、并做好记录。 13、做心理护理。 14、向患者进行健康宣教和出院指导，内容包括活动与休息、饮食、用药、复查及自我护理等。 【健康教育】 1、宣传有关防治与急救知识 2、鼓励积极治疗各种原发病，避免各种诱因 3、劳逸结合，保证充足睡眠，避免任何精神刺激。 4、予以饮食指导，少量多餐，禁烟酒。 5、按时服药，定期复查。