科务会记录本 -吴彦忠医院等级评审必备资料

科务会记录本神经内科

科主任：吴彦忠

2013年1月始

科务管理小组成员组成 (1)

科务会制度 (2)

科务会记录 (3)

神经内科科务管理小组成员组成

组长：吴彦忠科主任主任医师

成员：梁先领副主任副主任医师

孙美芝护士长主管护师

陈红芹住院总医师主治医师

李欢欢护师

李慧云护师

联络员：孙美芝

为完善各科室管理工作，特制定科务会制度。

１、科务会由科主任主持，副主任、护士长、住院总医师或科秘书参加，必要时吸收相关人员参加。

２、科务会每月召开一次，如有重要事宜可随时召开。

３、科务会内容主要包括：上月工作总结；下月工作安排；医院布置的阶段性或临时性工作执行安排；讨论科室经济管理、人员奖惩等。

所有科周会、科务会主要精神，都必须录于科务会记录本中。

神经内科科务会记录

等级医院评审所需的个资料盒

创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒1：依法执业医疗卫生法律法规（医务部）医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度（质量部）专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部）医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部) （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)

（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本（各科室） (6)2015年至今质控信息（各科室）资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒5：医院感染管理

二级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求（资料盒的制作）一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签（全院统一为宽1.5c m×长5.5c m）标签填写说明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。 M1——医院管理 M2——医疗质量管理 M3——医疗安全 M4——医疗服务 M5——教学、科研管理与水平 M6——临床科室管理与技术水平 M7——医技科室管理与技术水平 M8——医院绩效（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

. （3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。（4）科室名称：填写整理资料科室名称。 2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面 1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明： ①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。 ⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别：为资料整理的科室名称。 ⑦年度：为资料所在年度。资料盒的制作

医院等级评审必备材料

医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、原件。医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院感染等（二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长

签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录（三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。（二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程：单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规：要低于50% 8、近三年无安全责任事故（核心点）。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了5个核心容）。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模医院”。

医院等级评审必备材料.doc

关于我院医院等级评审准备资料按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况：一、科室（一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县

人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。

等级医院评审所需的22个资料盒

创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒1:依法执业医疗卫生法律法规（医务部）医院管理制度汇编（医务部）人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）｛医护人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室2011年至今的排班表｛无执业医生资格不能单独排班｝（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度（质量部）专项管理制度｛医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质显部、药学部）科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标｝（质量部）医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录木｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料｝（1）医疗管理规章制度（医务部）（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（医务部）（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查

等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控木（各科室）（6）2015年至今质控信息（各科室）资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规（医务部、科教科）科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及授权资料｛要明确科室医师具体的手术权限｝（科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）差错事故及医疗纠纷防范登记本｛本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容｝（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒5：医院感染管理

科务会会议纪要

出港科、安检科四月科务会议纪要时间：2009年4月9日地点：出港科办公室主持人：戴洪斌参加人：苏田荣、刘永红、黄若岩、魏东、施白楠、张颖、何建平、王智勇、齐治平、卢继斌、笔录员：王敏一、戴科总结上月出港科的问题和要求 1.安检整顿月，将近期安检的工作做了很详细的总结，完善了规章制度，提高了管理上的技巧。 2.重申科务会纪要必须及时签名，每个管理者都要熟知掌握。 3.要求从811.812.813进行安全复查的工作要落实，并做好记录，起到监督员工工作的作用，防范行业不正之风。 4.我们的工作都是围绕安全保障和服务。值班本上记录了很多涉及到安全的问题，翡翠打板造成的划坏飞机的问题都是对我们工作的反映。每个室都有要去解决的问题。我们的员工工作时间最短的都已经超过6个月，不能再以新人为借口去解释工作上的失误。

5.强调管理。每项新的文件和工作上的新要求管理者都必须熟悉，遇到新的业务要秉着认真的态度去解决处理，不能有推而不做的态度，不能讲条件去处理解决问题。管理者的行为直接影响到员工，影响到管理制度的执行。 6.班前安全会要求坚持做。针对周文文杨蓉蓉的事情，大家引以为戒。虽然不是发生在工作时间，但是仍然影响到我们的工作和安全教育。要求一定进行五一的节前教育。平时在检查一些细节工作的同时，发现员工做一些不适当的行为，要去提醒要去纠正。如有疑难问题强调逐级请示，科里讨论，解决。二、各室对三月的工作总结配载 1.重申了鲜活易腐的定义，并规定单证人员在收单和撕联程单时要注意品名和另请通知栏、配载人员在做航班时也要知道自己配的都是什么货，看是否是鲜活易腐，有无温度要求，如果有，要提醒组装将此货入冷库。 2.强调考勤纪律,不得迟到早退.严抓代打卡. 3.强调单证人员在接到单后,必须将赶航班的、国内转关货单、上航厦航东航等先行挑出处理，另外在清仓的时候，也要核对清仓本上的件数与货单上的件数是否一致。

二甲医院的等级评审标准

二甲医院的等级评审标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。（二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。（一）组织管理必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织

医院等级评审科室基本资料整理(精心整理)

一、药剂科 1、《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。 2、药事管理委员会组成、活动、工作及会议记录本。 3、药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。 4、药剂科人员三基训练及继续教育记录本。 5、药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 6、处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。 7、药物安全性监测记不录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）。 8、抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）。 9、执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。 10、临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。 11、特殊药品应用的管理程序与制度。 12、药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。 13、完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。

二、医学影像科 1、《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。 2、放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。 3、临床随访、定期质量评价、持续改进记录。 4、副高以上职称医师参加临床科室图片和讨论记录。 5、放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。 6、放射事件的应急预案。 7、环境防护达标情况、辐射安全许可证。 8、上级管理部门对环境与设备检测报告。 9、放射防护培训记录。 10、操作人员定期健康检查体检记录。 11、设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。

三、检验科 1、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。 2、对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。 3、病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。 4、实验室标本处理消毒制度、规程。 5、工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录） 6、防止意外事故应急预案。 7、对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。 8、检测系统（仪器设备、试剂、标准吕）校准程序及记录。 9、强制性年检仪器设备的年检记录。 10、对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。 11、标本接受SOP文件及记录。 12、不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间） 13、门诊标本采集宣传资料。 14、生物、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。 15、项目失控分析、处理记录。 16、科室负责人检查记录。 17、质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年） 18、室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件） 19、实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录。

医院等级评审基本资料手术室、供应室

医院等级评审基本资料六、手术室 1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。 2、手术室的保洁工作规定及记录。 3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。 4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。 5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。 6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。 7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。 8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。 10、各类仪器设备的操作流程及指引。 12、各类手术配合流程及指引。 13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。七、供应室 1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。 2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。 3、对工作效率进行定期统计与分析记录。 4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。 5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。 6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。 7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。 8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。 9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。 10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。 11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。 12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。 13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。 14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。 15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。 16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。 17、灭菌物品追溯与召回的制度。

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料.doc

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是：一、提高认识，加强领导去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级

复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。

医院等级评审必备材料[1]

医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 ※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院内感染等（二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录（三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 ※3、承担相关工作试点任务：一项以上。 5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。

科教科等级医院评审资料汇总

科教科等级医院评审内容及要求一、职工培训（一）住院医师规范化培训 1、临床住院医师培训基地的资质（批文） 2、住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括师资、经费、培训空间等支持细则 3、课程设计、培训内容、考核等符合住院医师规范化培训要求 4、征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议（每年至少2次） 5、定期总结（每年至少2次），持续改进住院医师规范化培训计划。（改进措施和效果评价） 6、住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录 7、住院医师规范化培训的管理机构和管理人员的设置情况。 8、本院住院医师参加规范化培训的情况（二）“三基”培训 1、各专业、各岗位“三基”培训计划及考核制度 2、根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点及培训计划（查看培训资料） 3、有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障（实地查看） 4、有指定部门及专职人员负责实施 5、查看参加人员名单、考卷和成绩单，一年至少两次（培训覆盖率100%，考核合格率100%）

6、随机抽考5-10%各级各类在岗人员（三）继续医学教育 1、继续医学教育管理机构，管理制度 2、继续医学教育规划、实施方案、质量监督 3、培训条件及资金支持 4、继续医学教育学分管理档案，有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩规定。 5、有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩 6、继续医学教育学分完成率≥90% 7、每年承担省级继续医学教育项目≥5个（省级B，国家级A）近3年承担省级继续医学教育项目≥9个（A） 8、有继续医学教育信息库，有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。（四）全员传染病防治知识培训 1、全员传染病防治知识培训计划 2、培训计划内容及实施记录二、教学（一）临床医学教学 1、教学师资、设备设施、研究生学位授予点、毕业学员资料等 2、参与或承担高等学校教材（已出版的教科书）或被指定为国家级、省级临床专科技术培训中心或基地。

医院等级评审资料目录2.4.4.1

资料目录（条款代码：2.4.4.1）加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。一、条款目录【C】级材料 1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。 3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【B】级材料符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】级材料符合“B”，并持续改进转诊转科服务有成效。二、支撑材料目录符合【C】级材料目录 1.凤庆县人民医院转诊、转科流程。 2.转诊、转科患者知情同意书。 3.凤庆县人民医院转诊、转科病情和病历等资料交接制度。

4. 凤庆县人民医院转诊、转科流程培训考核登记表。 5.病人转诊、转科交接记录本。符合【B】级材料目录医务科转诊、转科督导工作记录本。符合【A】级材料目录医务科转诊、转科督导工作记录本。

凤庆县人民医院留观、入院、出院、转科、转院制度及流程一、留观制度及流程 1、根据病情需要，必须留院观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般不超过72小时。 2、有下例病情可选择急诊留观: (一)暂不能确诊，病情又不允许返回者。 (二)诊断明确短期内可治愈者。 (三)符合入院条件病区暂无床者。 (四)其他需要留观者。 3、凡留观病人，应由经诊医师开具留观通知单，办理收住手续后，送入急诊观察室或监护室。 4、需留观的患者，医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项，按规范下达医嘱，完成病历书写。护士应随时巡视，密切观察病情，做好治疗、护理工作，发现病情变化及时报告医生，及时、准确完成护理记录。对危重患者，护士应做到"六掌握":姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。 5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员，人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。 6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度，探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。 7、患者离开急诊观察室或急诊监护室，应有医师的医嘱，护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续，做好费用结算和健康宣教。 8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。 9、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。二、入院制度及流程：

科务会会议纪要

科务会会议纪要篇一：科务会会议纪要出港科、安检科四月科务会议纪要时间：20XX年4月9日地点：出港科办公室主持人：戴洪斌参加人：苏田荣、刘永红、黄若岩、魏东、施白楠、张颖、何建平、王智勇、齐治平、卢继斌、笔录员：王敏一、戴科总结上月出港科的问题和要求 1.安检整顿月，将近期安检的工作做了很详细的总结，完善了规章制度，提高了管理上的技巧。 2.重申科务会纪要必须及时签名，每个管理者都要熟知掌握。 3.要求从811.812.813进行安全复查的工作要落实，并做好记录，起到监督员工工作的作用，防范行业不正之风。 4.我们的工作都是围绕安全保障和服务。值班本上记录了很多涉及到安全的问题，翡翠打板造成的划坏飞机的问题都是对我们工作的反映。每个室都有要

去解决的问题。我们的员工工作时间最短的都已经超过6个月，不能再以新人为借口去解释工作上的失误。 5.强调管理。每项新的文件和工作上的新要求管理者都必须熟悉，遇到新的业务要秉着认真的态度去解决处理，不能有推而不做的态度，不能讲条件去处理解决问题。管理者的行为直接影响到员工，影响到管理制度的执行。 6.班前安全会要求坚持做。针对周文文杨蓉蓉的事情，大家引以为戒。虽然不是发生在工作时间，但是仍然影响到我们的工作和安全教育。要求一定进行五一的节前教育。平时在检查一些细节工作的同时，发现员工做一些不适当的行为，要去提醒要去纠正。如有疑难问题强调逐级请示，科里讨论，解决。二、各室对三月的工作总结配载 1.重申了鲜活易腐的定义，并规定单证人员在收单和撕联程单时要注意品名和另请通知栏、配载人员在做航班时也要知道自己配的都是什么货，看是否是鲜活易腐，有无温度要求，如果有，要提醒组装将此货入冷库。 2.强调考勤纪律,不得迟到早退.严抓代打卡. 3.强调单证人员在接到单后,必须将赶航班的、国内转关货单、

医院等级评审基本资料(医技部分)

医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科 1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。 2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。 3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。4．药学人员三基训练及继续教育记录本。 5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。 7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物） 8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进） 9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。 10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。 11．特殊药品应用的管理程序与制度。 12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。 13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。二、医学影像科 1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。 3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。 4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。 5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。 6．放射事件的应急预案。 7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。 8．上级管理部门对环境与设备检测报告。 9．放射防护培训记录。 10．操作人员定期健康检查体检记录。 11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。三、检验科 1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。 3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。 4．实验室标本处理消毒制度、规程。 5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录） 6．防止意外事故应急预案。 7．对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。 8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。 9．强制性年检仪器设备的年检记录。

中医医院等级评审材料准备清单

中医医院等级评审材料准备清单第一部分第一章 1.1、1医院中长期发展规划要有红头文件、会议记录、会议内容要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化 1.2、1. 2.1制度3年工作计划要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实、要有原始材料 1.2.2工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料可以体现在年度工作计划中、要有资金投入有证明、资金预算、决算、票据、账簿等。 1.2.3每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析有针对性措施。 1.2.4每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例中药饮片处方占处方总数的比例等定期至少每年一次进行考核、分析。 1.3、1.3.1发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度并实施、要求大家知晓。 ★1.3.2目标考核中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标 1.3.3将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录 1.4、1.4.1对口支援制度、措施、计划协议书、影像资料、人员培训记录、签到等 1.4.2成立对口支援机构 ★1.4.3《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》国发〔2012〕11号明确提出的4项中医药工作指标要求。 1.4.4开展中医适宜技术推广工作学习班、培训、讲座等资料 1.4.5建立视频平台有参加会议的证明。第二章 ★2.1人员中医比例和黑龙江中医药大学佳木斯学员联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细。 2.2.1制定中医药人员队伍建设规划 2.2.2见医院工作计划 2.2.3医院有重点专科学科带头人及继承人选拔与激励制度并组织实施。确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度。 2.2.4师承制度、有计划和措施3年 2.3、2. 3.1自2011年开始进行医师定期考核内容以中医为主、有试卷、方案。 2.3.2中医师规范化培训市里未开展、我院自行培训有培训档案。 2.3.3三基培训有培训档案 2.3.4继续教育学分达100%学分手册、学分统计表、学分证。

医用耗材管理系统相关工作规章制度(医院等级评审完整版)

关于印发紫金县人民医院医用耗材管理相关工作制度（2017年修订）的通知设备科、临床各科（含手术室、麻醉科）、功能医技、供应室：为进一步保证我院医用耗材采购与使用管理的合法合规，现将医院医用耗材采购与使用管理相关工作制度（2017年修订版）印发给你们，请各有关科室认真组织学习，贯彻执行，并将学习情况及签名于7月10日前上交到设备科。（文档最后附件：培训学习记录签名表格）

医用耗材采购管理制度医用耗材采购管理制度目的：为严格执行国家有关的法律法规，进一步规医用耗材的采、供、用的管理，加强成本控制，减少浪费，特制定本规定。容：一、组织领导由院设备管理委员会（以下简称“设管会”）统一领导。设管会由院长任主任，主管领导任副主任，成员包括：纪检组、设备科、医务科、护理部、财务、业务科室负责人及相关人员。主要职责：认真执行有关的法律法规，负责审定全院医用耗材的采购、供应、使用等管理工作计划及规章制度，指导并参与医用耗材的招标工作，审定各科室提出的新增或替换医用耗材品种的引进，负责对医用耗材使用过程的监管和检查，确保该项工作规有序，设管会定期和不定期召开相关工作会议。二、采购管理全院医疗、科研所用的医用耗材统一由设备科审核证件、组织采购、供应和管理，其他任何科室和个人不得以任何形式、任何名义自购、自销或试用，也不得擅自使用赠送产品，若违反规定擅自购进使用或试用，设备科不得办理入库手续，财务部门不得付款，由此产生的包括法律责任在的一切后果由当事人负责。㈠采购围

设备科负责下列物品采购：⑴各种医用耗材、低值易耗品⑵部分化学试剂⑶临床用消毒产品㈡申请 1、经院设管会及设备科确认的常规使用的医用耗材由相关科室提前三天以上（不含假日）提出申购计划，由护士长报至设备科保管员，保管员再根据库存情况报计划给设备科采购人员。 2、首次进入医院的新增或替换品种必须由使用科室提出书面申请，注明申请理由，（如属高值耗材则按高值耗材管理有关规定执行）由科主任或代理主任签字后报设备科。㈢审批 1、常规使用的医用耗材由设备科采购人员对各科室提出的采购要求、使用情况、库存情况、有关资质审核后，报设备科科长批准后，按计划采购。 2、首次进入医院的新增或替换品种，设备科接到科室申请后，审核相关资质，指导申请科室填写医用耗材新增申请表，上报主管院长审批后可采购。㈣采购 1、采取集中招标采购、竞价询价采购等多种形式，保证进货渠道规、采购工作公平、公正、公开，综合比价，在确保质量的前提下努力降低成本。严禁购置无经营（生产）许可证、无营业执照、无产品注册证（表）、无卫生许可证的产品，进口产品除审核上述证件外，无进口注册证（表）的一律不得购进。 2、设备科要坚持降低医疗成本，尽可能减轻患者医疗费用负担的原则，普通医用耗材若国产品质量好，性能可靠的不再购买进口产品，低价位产品能达到使用要求的不买高档产品。要树立服务临床的思想，保证医用耗材的供应，对临床急需的，凡已办理审批手续的要积极组织货源，按时按质保证供应，满足临床需要。三、领用

医院等级评审科室材料

科室管理材料 1、科室简介。 2、学科带头人及业务骨干介绍。 3、科室工作制度及流程。（各科室制定） 4、医务人员档案（各证书复印件） 5、XX年科室工作计划和工作总结、XX年工作计划。 6、科室业务特色、特殊诊疗技术简介。 7、科室组织结构示意图。 8、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。 9、科室排班表(提供的时间跨度越长越好)。 10、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。 11、卫生专业技术人员履职考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。 12、院、科两级人员替代程序与替代方案。 13、院、科两级应急预案。（1）《医院各类突发事件应急预案手册》。（创甲办办制定）（2）本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。（3）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。（4）应急演练相关影像资料。 14、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。

15、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。 16、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。 17、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 18、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。 19、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程(尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前)。 20、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、骨科、神经外科、心内科、神经内科、ICU等）。 21、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。 22、下级医院支援相关材料。 23、科务会记录本。 24、科室大型设备一览档案

科务会记录本 -吴彦忠 医院等级评审必备资料

等级医院评审所需的个资料盒

二级医院评审资料准备要求

医院等级评审必备材料

医院等级评审必备材料.doc

等级医院评审所需的22个资料盒

科务会会议纪要

二甲医院的等级评审标准

医院等级评审科室基本资料整理(精心整理)

医院等级评审基本资料手术室、供应室

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料.doc

医院等级评审必备材料[1]

科教科等级医院评审资料汇总

医院等级评审资料目录2.4.4.1

科务会会议纪要

医院等级评审基本资料(医技部分)

中医医院等级评审材料准备清单

医用耗材管理系统相关工作规章制度(医院等级评审完整版)

医院等级评审科室材料

最新等级医院评审应知应会手册

科务会记录本 -吴彦忠医院等级评审必备资料