受限空间出入登记表

承包商单位：

作业部门（专业）：年月日Array

备注：1、作业监护人对进入受限空间作业人员状态及作业环境，参照表中所列的风险进行认真检查，在符合项在对应的空格内划，不相关项可留空白。安全措施必须执行后，方可进入受限空间作业。 2、作业人员出入受限空间，由监护人进行确认签字。