眼科临床诊疗指南

1、老年性白内障

概述

老年性白内障即年龄相关性白内障,就是指中老年开始发生得晶状体混浊,随着年龄增加,患病率明显增高。由于其主要发生于老年人,以往习惯称之为老年性白内障、本病得发生与环境、营养、代谢与遗传等多种因素有关、

临床表现

１.皮质性年龄相关性白内障

皮质性白内障就是年龄相关性白内障中最常见得一种类型,其特点就是混浊自周边部浅皮质开始,逐渐向中心部扩展,占据大部分皮质区、根据其临床发展过程及表现形式,皮质性白内障可分为4期:初发期、进展期、成熟期与过熟期、(1)初发期最早期得改变就是在靠周边部前后囊膜下,出现辐轮状排列得透明水隙或水疱。水隙或水疱主要就是由于晶状体上皮细胞泵转运系统失常导致液体在晶状体内积聚所致、液体积聚可使晶状体纤维呈放射状或板层分离、在前者,液体可沿晶状体纤维方向扩展,形成典型得楔形混浊,底边位于晶状体赤道部,尖端指

向瞳孔区中央、散瞳检查在后照或直接弥散照射下,呈典型得辐轮状外观。这种辐轮状混浊最初可位于皮质表浅部位,然后向深部扩展,各层次间可互相重叠掩映,终于以晶状体全面灰白色混浊取代辐轮状混浊外观,代表年龄相关性白内障进入进展期阶段、

(2)进展期晶状体纤维水肿与纤维间液体得不断增加,使晶状体发生膨胀,厚度增加,因此也被称作膨胀期。一方面因以混浊为背景得囊膜张力增加而呈现绢丝样反光;另一方面,由于膨胀得结果而使前房变浅。后者在一个有青光眼体质得患者,很容易诱发青光眼得急性发作、但并非所有皮质性白内障患者都要经历膨胀期发展过程。即使有,其持续时间及严重程度个体间存在相当大得差异,不一定都会诱发青光眼发作。这一阶段患者主要症状为视力逐渐减退,有时伴有眩光感,偶有单眼复视者。由于尚有一部分皮质就是透明得,因此虹膜新月影投照试验就是阳性。

(3)成熟期这一阶段以晶状体全部混浊为其特点。裂隙灯检查仅能瞧到前面有限深度得皮质,呈无结构得白色混浊状态。此时虹膜新月影投照试验转为阴性。晶状体纤维经历了水肿、变性、膜破裂等一系列病理过程,最终以晶状体纤维崩溃,失去正常形态为结局。至成熟期阶段,晶状体囊膜尚能保持原有得韧性与张力,此后逐渐向变性发展、

(4)过熟期由于基质大部分液化,某种基本成分得丧失,使晶状体内容减少,前囊膜

失去原有得张力而呈现松弛状态、有时可瞧到尚未液化得核心沉到囊袋下方,随眼球转动而晃动。此时,可伴有虹膜震颤、

2、核性年龄相关性白内障

核性白内障往往与核硬化并存。最初,混浊出现在胚胎核,然后向外扩展直到老年核、这一过程可持续数月、数年或更长得时间。在晶状体核混浊过程中可伴随着颜色得变化。早期,少量棕色色素仅仅积聚在核区而不向皮质区扩展、但有时皮质区很薄,也可呈现整个晶状体均呈棕色反光得外观、当色素积聚较少时,核心部呈淡黄色,对视力可不造成影响,眼底亦清晰可见。

随着白内障程度加重,晶状体核颜色亦逐渐加深,由淡黄色转而变为棕褐色或琥珀色。在长期得不到治疗得所谓迁延性核性白内障病例,特别就是糖尿病患者,晶状

体核最终变为黑色,形成所谓得黑色白内障。晶状体核颜色与核硬度有一定得相关性,即颜色越深,核越硬。

3。囊膜下混浊性白内障

就是指以囊膜下浅皮质混浊为主要特点得白内障类型。混浊多位于后囊膜下,呈棕色微细颗粒状或浅杯形囊泡状。有时前囊膜下也可出现类似改变、病变一般从后囊膜下视轴区开始,呈小片状混浊,与后囊膜无明显界限。在裂隙灯下检查时,有时可以发现混浊区附近得囊膜受累,呈现黄、蓝、绿等反射,形成所谓得多彩样闪辉现象。由于病变距节点更近,因此即使病程早期,或病变范围很小很轻,也会引起严重得视力障碍。

诊断要点

根据病史、临床表现及临床检查体征可以明确诊断。

治疗

主要以手术为主、

2、角膜结膜炎

概述

本病为双侧复发性结膜炎,同时发生角膜上皮改变,原因很可能就是变应性,在春、秋季复发、角膜结膜炎以5~20岁男性最常见、

临床表现

剧痒,流泪,畏光,结膜充血与含有大量嗜酸粒细胞得粘稠分泌物就是本病得特征。通常累及上睑睑结膜,但有些病例累及球结膜。睑结膜型主要在上睑结膜有方形,坚硬,扁平且排列紧密得淡红色或灰色得"鹅卵石样"乳头,未受累得睑结膜呈乳白色。球结膜型(角膜缘型),角膜周围得球结膜变厚并呈灰白色。偶有小范围得角膜上皮脱落,而致疼痛与畏光加剧、在寒冷得月份症状通常消失,且随着患病年份得增加症状可减轻、

诊断要点

根据病史、临床表现及临床检查体征可以明确诊断、

治疗

药物治疗常用得有抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药及血管收缩剂,对于病情严重,使用其它药物治疗无效得患者可以考虑短期使用糖皮质激素、多采用局部用药,对于合并有眼外症状者可以全身使用抗组胺药、非甾体类抗炎药及糖皮质激素、

3、眼睑肿物

概括

在眼睑上可触及坚硬肿块,但无疼痛,表面皮肤隆起。

临床表现

1。病程缓慢,一般并无明显症状,无疼痛有时仅有沉重感,可因有肿块压迫引起暂时性散光,或肿块压迫眼球而引起异物感。

２。眼睑皮下可触及一至数个大小不等得圆形肿块,小至米粒、绿豆,大至黄豆、樱桃,表面光滑,不与皮肤粘连,边缘清楚,无触痛。

3.翻转眼睑在肿块在结膜面,可见紫红色或灰红色局限隆起。如有继发感染,可演变成麦粒肿、

４、小型肿块可自行完全吸收,或自行穿破结膜面,排出胶样内容物,形成蕈状肉芽状增殖,这种肉芽组织亦可通过睑板腺得排出管道,而在睑缘表面形成乳头状得增殖。

诊断要点

眼睑皮下有结节隆起,无压痛,与皮肤无粘连,翻转眼睑,正对囊肿处之结膜而呈紫红色或灰白色(囊肿可自结膜面穿破,露出肉芽组织)、通过眼部检查即可做出诊断、

治疗

1、早期较小得霰粒肿,可通过热敷或者理疗按摩疗法,促进消散吸收。小得囊肿无需治疗。

2.手术治疗、大得肿物可手术摘除。术中一定要将囊壁摘净,以防复发。4、翼状胬肉

概述

翼状胬肉(ｐｔerygiuｍ)就是眼科常见病与多发病,一般认为就是受外界刺激而引起得局部球结膜纤维血管组织得一种慢性炎症性病变,呈三角形,可侵犯角膜,单眼或双眼受累、因其形状酷似昆虫得翅膀故名为翼状胬肉,中医称为“胬肉攀睛"、它就是临床上最为常见得眼科疾病之一,也就是最为古老得眼病。它不仅可以眼刺激征及外观缺陷,还可以不同程度地影响视力。

临床表现

临床上将其大致分为初发胬肉(又分为结膜期与角膜前期)、进展胬肉(角膜后期)与术后胬肉(又分为治愈胬肉与复发胬肉)3类。

1、初发胬肉

(1)结膜期胬肉:裂隙灯下睑裂部结膜肥厚,充血水肿,血管扩张,其尾部与半月皱襞粘连,移动球结膜则造成一横向条索。二碘曙红或荧光素染色冲洗后用钴蓝光观察,可见结膜上皮点状脱落,而其临近受上、下眼睑覆盖得结膜则不着色。

(2)角膜前期胬肉:肥厚得结膜形成得三角形充血皱襞,头部跨越角膜缘,底部扇状,越过半月皱襞向泪阜两侧伸展,在角膜缘前区,为胬肉得颈部。胬肉得头部在角膜缘上隆起,越过角膜缘向角膜伸展约2mｍ,表面有微细血管。在头得尽端有一灰白色小泡状由微粒堆积成得小岛侵入角膜浅层,为Ｆｕchs小岛、小岛与头部周围角膜呈现肉眼难于辨认得混浊。靠体部亦有微粒组成得灰白色条纹,沿角膜缘扩张得血管分布。头与颈部在浸润充血区与角巩膜粘连。荧光素着色,呈现出上皮点状脱落(图２)。

２.进展胬肉头部成灰白色胶样隆起,其尽端形成竖向锯齿状边缘,颈部血

管充盈,组织肥厚。胬肉头部表面微隆起,邻近有散在钙化点,进展缘可越过瞳孔中央,深至角膜前弹力层,其上皮隆起,混浊明显。

由于胬肉对角膜得牵拉作用,可使角膜得弯曲度发生改变而引起散光。Haｂsen等检查３9眼发现胬肉眼呈现规则散光,散光度可达5D,但多数视力不下降、Lｉn等测定胬肉眼对比敏感度,发现各个空间频率明显降低、同时发现眩光现象也较正常眼明显增多。

诊断要点

根据临床表现即可诊断

注意与假性翼状胬肉相鉴别

治疗

尽量避免外来刺激,积极治疗眼部慢性炎症。

１、用抗生素眼药水以控制结膜炎症,减轻充血。在充血较重时可加用皮质类固醇眼药水。为减少外界刺激可戴适当得变色镜、

2.小而静止得翼状胬肉无需治疗。如胬肉为进行性或已接近瞳孔区影响视力或眼球转动受限时则可行手术切除。

3。手术治疗

5、急性结膜炎

概述

急性细菌性结膜炎就是细菌感染所致得一种常见得传染性眼病,具有流行性。其主要特征为显著得结膜充血与有粘液性或脓性分泌物,多见于春秋二季。在幼稚园或其她集体生活环境中容易暴发流行、

临床表现

患眼有异物感、烧灼感、流泪;结膜充血,粘液性或脓性分泌物;严重病例有眼睑浮肿、球结膜水肿与结膜下出血、

一、双眼先后发病就是急性细菌性角膜炎得症状之一。起病急,常有烧灼感、异物感、发痒及流泪。重者可引起角膜炎、角膜穿孔,甚至眼内炎。可伴有耳前淋巴结肿大与压痛、

二、结膜充血就是比较明显得急性细菌性角膜炎得症状,另外,睑结膜表面覆盖一层伪膜,易擦掉,分泌物多呈黏液性或黏脓性。可有结膜下出血斑点。

三、淋菌性结膜炎病情进展迅猛,这种急性细菌性结膜炎得症状常表现在眼睑及结膜高度水肿,球结膜可突出于睑裂之外,结膜显着充血,分泌物由初期得浆

液性或血水样很快变为黄色脓性,量多而不断从睑裂溢出。

诊断要点

1.急性发病,多有流行性;

2.结膜充血,脓性或粘液脓性分泌物;

3.结膜刮片或分泌物涂片查找到细菌、

治疗

局部应用抗生素滴眼液、抗生素眼膏;必要时全身抗生素治疗。

6、眼球钝挫伤

概述

眼球钝挫伤就是由机械性得钝力直接伤及眼部,造成得眼组织得器质性病变及功能障碍,但不引起眼球壁破口。挫伤除在打击部位产生直接损伤外,钝力通过在眼内与球壁得传递,也会产生间接损伤。眼挫伤就是眼外伤得常见病症,其患病率约占眼外伤得1/３。

临床表现

1、角膜挫伤

症状:疼痛、畏光、流泪及眼睑痉挛等角膜刺激症状,视力也受到不同程度影响、

体征:

(1)角膜浅层擦伤:角膜缘处睫状充血,瞳孔反射性缩小;若并发感染,可有角膜溃疡、

(2)角膜基质损伤:角膜基质层水肿,增厚及混浊,后弹力层出现皱褶,可成局限性、有时可出现角膜板层裂伤。角膜刺激症状较轻。

(３)角膜破裂,多位于鼻上方角膜缘处。可有虹膜嵌顿或脱出于伤口,前房变浅或消失,瞳孔呈梨形。

特殊检查:荧光素染色,可以确定角膜上皮损伤范围。

2、虹膜挫伤

根据损伤部位不同出现不同得临床表现:

(1)瞳孔缩小:短暂性

(2)外伤性瞳孔散大:瞳孔中度扩大,瞳孔不圆,对光反射迟钝或消失、

(3)虹膜根部离断:症状:可有单眼复试。体征:离断处虹膜根部呈新月形裂隙,瞳孔不圆呈”Ｄ＂字形;断裂处较大时形成双瞳,通过裂隙灯可瞧见睫状突及晶状体赤道部、

(4)外伤性无虹膜:虹膜与睫状体连接处360°圆周完全分离,多伴前房积血,积血吸收后眼内呈黑色,可合并晶状体脱位。

(５)外伤性虹膜睫状体炎:症状:患眼视力减退、畏光、眼疼等。体征:睫状充血,虹膜水肿、纹理不清,房水混浊、有纤维素性渗出物、有浮游细胞,角膜后出现色素性或灰白色沉着物。

３。睫状体挫伤

症状:

(1)视力:轻者仅表现为轻度视力减退,重者合并玻璃体大量出血时,视力严重损害,甚至无光感。

(２)视觉调节障碍:睫状体离断时,引起近视及调节功能减弱,远视、近视视力均可减退。

体征:

(1)睫状体离断:眼压极低或测不出,前房变浅,角膜皱褶,晶状体混浊;前房角镜检查:睫状体带明显增宽,表面有出血条纹,如向前房内注入粘弹剂,可见睫状体完全与巩膜突分离,粘弹剂进入睫状体上腔;超声生物显微镜检查(UBM):可见典型得"鱼嘴" 样改变,前房角增宽,前房与睫状体上腔相通、

(２)睫状体脱离:前房镜检查:房角后退,睫状体带增宽,无睫状体与巩膜突分离,前房注入粘弹剂仅见前房加深,粘弹剂不进入睫状体上腔;UBM检查:前房角形态存在,前房与睫状体上腔不相通,可见睫状体与巩膜间半月形分离,重者范围可达360°。

(3)睫状肌撕裂伤:眼压升高;前房角镜可见前房角后退;ＵBM:房角呈不规则钝角形态,有时可见睫状体增厚、水肿。早期可见外伤性虹膜睫状体炎表现(见前)。

(4)睫状体破裂及出血

4.前房积血

症状:眼痛,视物模糊,根据出血量多少出现不同程度得视力下降,积血量多时可致视力暂时性完全丧失。根据Ｏksaｌa分类法:前房积血不到前房容积得１/3,位于瞳孔缘之下着为Ⅰ级;占据前房容积得１/2,超过瞳孔下缘者为Ⅱ级;超过前方容积1/2以上,甚至充满整个前房者为Ⅲ级。

体征:

(１)少量积血:房水轻度混浊,前房可见浮游细胞,前房积血呈液平面、

(2)大量积血:眼压增高,积血初期为鲜红色后逐渐变成暗红色、

(3)晚期发生角膜血染,初为棕色后逐渐变为黄绿色以至灰褐色、一般先自周边部吸收,最后可遗留有角膜中央区得灰白色混浊。

5、前房角后退

体征:UBＭ检查示:前房角加宽、变深,广泛得房角后退。

若出现房角后退性青光眼则有青光眼得症状与体征、

6、外伤性低眼压

主要表现为低眼压,严重者有低眼压引起得视力下降、视物变形、浅前房、视盘水肿、视网膜静脉扩张、黄斑水肿及星状皱褶等。

7。晶状体挫伤

症状:

(１)挫伤性白内障:伤后出现不同程度得视力下降、

(2)晶状体脱位:视力下降,屈光突然改变或单眼复视,散光。继发青光眼时,眼球胀痛。

体征:

(1)挫伤性白内障:

1)虹膜印环:虹膜色素印在晶状体前囊表面,大小与形状与当时瞳孔状态相同。

2)无晶状体囊破裂得挫伤性白内障:晶状体部分混浊

３)晶状体囊破裂后得白内障:裂口小就是,混浊局限于该处;裂口大时,可形成全白内障,皮质膨胀突入前房可引起继发性青光眼或葡萄膜炎。

(2)晶状体脱位:晶状体偏离或不在瞳孔区,虹膜震颤,晶状体震颤、

1)晶状体半脱位:双眼底相,前房深度不对称,无晶状体区为高度远视,晶状体周边部为高度散光。可继发青光眼。

２)晶状体全脱位:晶状体脱出位于前房时,可见前房内油滴样晶状体位于瞳孔区前。高度近视;晶状体阻挡或嵌顿于瞳孔区,可引起瞳孔阻滞而致青光眼、可脱位于角、巩膜伤口外得结膜下或眼外。

8。玻璃体积血

症状:视力下降与玻璃体内积血程度有关,合并眼前黑影或眼前闪光。

体征:

轻度:新鲜积血裂隙灯下可瞧到红色反光北京下得混浊或红色积血;陈旧积血呈棕色点片状混浊;眼底可见遮蔽部分视网膜与血管。

重度:眼底检查时红光反射消失,观察不到视网膜,前部玻璃体内可见红色血细胞。大量反复积血者,视网膜玻璃体发生增殖,可导致视网膜脱离。

辅助检查以眼科B超检查结果最有参考价值,不但可以反映玻璃体出血得程度,也可提供有无玻璃体后脱离、视网膜脱离与脉络膜出血得证据。

9。脉络膜挫伤

症状:根据脉络膜破裂与出血范围得大小、位置,可发生不同程度得视力障碍,位于黄斑去得出血,视力可急剧下降。

体征:

(１)脉络膜破裂:散瞳检查眼底,脉络膜裂伤常位于后极部视乳头与黄斑之间,形状不规则,呈弧形平行于视乳头边缘,伤后早期,破裂处常为出血掩盖,出血吸收后,显露黄白色瘢痕。有时可伴有视网膜破裂或视网膜下出血、

辅助检查ＦFA可确定就是否有脉络膜破裂及描绘脉络膜新生血管膜得分布情况。

(2)脉络膜上腔出血:眼底检查可见形态不规则暗红色脉络膜隆起。

辅助B超检查可见典型得圆顶型脉络膜脱离,一个或多个联合。

1０.视网膜挫伤

不同程度视网膜挫伤表现不同得症状与体征。

1１.视网膜震荡

症状:多在伤后６小时发生,根据损伤得程度,可有不同程度得视力障碍,出现中心性相对性暗点,视物变形、变小、变远等。

体征:眼底检查常见黄斑部灰白色水肿,其范围与受伤程度与外力作用方向有关。且伤后1~2周视力恢复,眼底正常。

12。视网膜挫伤

症状:视力下降明显,可降至0.０5以下。

体征:眼底检查见视网膜水肿较重,呈白色浑浊,范围较广且伴有视网膜出血,通常伴有视网膜色素上皮或脉络膜损伤,严重者后极部脉络膜弧形断裂、伤后1~2周视网膜水肿消退,眼底检查可见损伤区视网膜色素上皮得萎缩与增殖性改变,患者伤眼得中心视力永久性损害。

辅助检查ＦFA在损伤区早期为第荧光,后期为视网膜下荧光素渗漏、

１3。外伤性视网膜脱离

症状:外伤时或外伤后数周或数月发生,视力突然下降。

体征:充分散瞳后可在三面镜或眼底镜下发现视网膜裂孔。

黄斑裂孔

症状:中心视力损害明显,通常会降至0、1以下。

体征:眼底检查可见黄斑区神经视网膜层出现圆形或椭圆型得缺损,外观呈红色,裂孔得大小一般小于1个ＰD(视盘直径)。三面镜或前置镜下可见裂孔处有光带中断现象。

辅助检查OCT可帮助鉴别诊断,并将其分类及帮助患者确定治疗方案。

14、视网膜出血:眼底镜下可明确视网膜出血部位:视网膜前出血、视网膜内出血、出血量大时可引起玻璃体内积血。

1５.视神经挫伤

症状:视力急剧下降,甚至无光感、

体征:

１)瞳孔直接对光反应减弱或消失,间接对光反应存在(受伤眼相对性传入性瞳孔障碍)

２)早期(2周内)眼底检查完全正常,晚期视盘苍白

３)伤眼色觉减弱,视野缺损

4)VEP监测示P波潜伏期延长,波幅降低、

辅助检查颅脑与眼眶CT可正常亦可示视神经管骨折、视神经鞘血肿,可能会有筛板、蝶窦及海绵窦内侧壁得骨折。

诊断要点

病史就是诊断及治疗得关键,依次了解受伤得时间、环境(判断伤口洁净于污秽程度)、致伤物体(性质、大小、形状、数目、作用方向、距离及力量得大小)、受伤后得处置情况(包括破伤风抗毒素及抗生素得使用情况)。然后对患者进行有目得查体:若患者能合作,应查患者双眼视力、视野及瞳孔对光反射情况;裂隙灯详细观察眼前段;试测眼压,若眼压很低应警惕眼球破裂,必要时应用眼罩保护,检查时不要强行分开眼睑,避免再损伤;详细检查眼底,可借助FFＡ或吲哚青绿血管造影、OCT、UBM、眼部B超及Ｘ线、ＣT等相关辅助检查。根据收集得病史、症状、体征及辅助检查结果可明确诊断。

治疗

1、角膜挫伤

角膜浅层擦伤:结膜囊涂抗生素眼膏后包扎,忌用局部麻醉剂。

角膜基质水肿:局部滴用糖皮质激素或高渗溶液,加速水肿得吸收。6个月以上得角膜基质层顽固水肿,可考虑角膜移植术、

角膜破裂:显微镜下用10—0尼龙丝线仔细缝合,有眼内容物脱出者要同时处理,注意术毕前房恢复,术后应用抗生素与散瞳药。6个月后根据视力及角膜瘢痕大小决定就是否行角膜移植术。

2。虹膜挫伤

(１)外伤性散瞳:口服或肌内维生素Ｂ1、B12、类药物,部分患者可自行恢复,若瞳孔括约肌完全断裂,则不能恢复。强光下可戴有色眼镜。

(2)虹膜根部断离:小者无需处理,有复视或断离范围大者应及早行虹膜根部复位术,将离断得虹膜缝合于角巩膜缘内侧、

(3)外伤性虹膜睫状体炎:滴用糖皮质激素眼药水或非甾体类抗炎剂与滴散瞳剂。

(４)外伤性无虹膜:严重畏光者,可配戴有小孔得有色眼镜或安装人工虹膜。

3。睫状体挫伤

轻度挫伤:可用糖皮质激素滴眼,口服吲哚美辛(消炎痛)

睫状体断离:1)单纯性睫状体断离若眼压大于8mmHｇ或断离范围小于２个时钟方位、前房不浅、视力较好就是,可观察1~2个月,短期给予１%阿托品滴眼剂散瞳治疗。2)对断离范围较大者,应适时施行直视下得睫状体复位术。多采用边切开、边缝合得剪断缝合法。手术应在确定断离时钟方位得基础上,向两侧各扩大1个时限。术前给予１％毛果芸香碱眼药水滴眼,以免虹膜根部组织在房角堆积、

4。前房积血

急症处理:双眼包扎,半卧位。应用止血药物,如酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克络(安络血)、巴曲酶(立止血)等。不能服用阿司匹林及其她非甾体抗炎药。一般情况下不散瞳亦不缩瞳,必要时用复方托品酰胺散瞳以活动瞳孔,有虹膜睫状体炎时用糖皮质激素滴眼液。反复出血者加用云南白药,每次０。5g ３次/d。前房积血多(超过50%)且有血块者,超过7日不吸收者或眼压高经乙酰脞胺及甘露醇治疗无好转者(眼压>6０mmHg持续4８小时;眼压＞25mｍHｇ,同时完全性前房积血持续时间〉5天),应行前房穿刺冲洗术,或用１:500０尿激酶生理盐水溶液冲洗前房,血块可溶解吸出。

5。角膜血染:有角膜血染或有角膜血染倾向者,应及时做前房穿刺冲洗术、

6.前房角后退

针对继发性青光眼可采用包括前列腺素衍生剂、β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂等降眼压药物,缩瞳剂无效或引起眼压升高。滤过性手术效果较好。

７。外伤性低眼压

轻者可逐渐恢复,可使用1％阿托品散瞳,局部或全身用糖皮质激素。药物治疗无效时可考虑手术治疗,包括睫状体光凝或热凝固术,缝合术及巩膜外环扎垫压术、

8、晶状体挫伤

挫伤性白内障:虹膜印环无需治疗。晶状体局限性混浊可暂观察,进行性混浊者可行白内障摘除术及人工晶状体植入术。晶状体皮质突入前房与角膜内皮接触或继发青光眼者应急诊手术治疗。

9、晶状体脱入前房:散瞳,患者仰卧,变动头位使晶状体进入后房,进入后房后,0、5％～1％毛果芸香碱滴眼,４次／d缩瞳,之后行周边虹膜切开术。失败后晶状体摘除术

10。晶状体脱入玻璃体:晶状体囊完整,患者无症状,无炎症现象,观察;晶状体囊破裂,出现炎症反应,则行平坦部切口得晶状体玻璃体切除术。

１1、晶状体半脱位:无症状,继续观察;高度散光或单眼复视:视力矫正不理想或屈光不正进行性增大或继发青光眼患者则要手术治疗,包括晶状体摘除术加人工晶体植入术、

1２.玻璃体积血:恰当处理眼球外伤,卧床休息使眼球静息。新鲜积血者,应以止血为主、出血停止后应采用促进血液吸收得药物,对出血量大或出血不吸收得患者,应在玻璃体机化前行玻璃体切除术。一般手术时机选择在伤后２周至２个月之间、眼部B超发现合并有视网膜脱离时应尽快行玻璃体切除术治疗、

13、脉络膜挫伤

小量出血:休息与给予止血或促进血液吸收得药物。血液进入玻璃体按玻璃体积血处理。脉络膜脱离者经药物治疗无效时,可经积血处巩膜切开放出积血或

积液,然后电凝或冷凝、

FFA检查发现CNV后72小时内,若ＣNV远离黄斑中心凹与距离大于２00um时行激光治疗;而黄斑中心凹下得CNV可选择玻璃体腔注射抗VＥGF药物,光动力疗法及手术治疗、

14.视网膜震荡:应用血管扩张剂、维生素B1及口服糖皮质激素、

１５。视网膜出血:头高位休息,口服止血剂、维生素C。

1６.外伤性视网膜脱离:找到裂孔后应及时手术封闭裂孔,若由玻璃体积血机化引起得牵拉性视网膜脱离,有时需行玻璃体切除联合视网膜复位术。

7、角膜炎

概述

角膜炎就是指因角膜外伤,细菌及病毒侵入角膜引起得炎症,分溃疡性角膜炎(又名角膜溃疡)、非溃疡性角膜炎(即深层角膜炎)两类。溃疡性角膜炎又名角膜溃疡,绝大部分为外来因素所致,即感染性致病因子由外侵入角膜上皮细胞层而发生得炎症。非溃疡性角膜炎:就是指角膜实质内得弥漫性炎症。它多半就是一种抗原抗体反应得表现,如先天性梅毒性角膜实质炎,但也可见于结核、病毒与某些霉菌得感染。

临床表现

患眼有异物感,刺痛甚至烧灼痛。球结膜表面混合性充血,伴有怕光、流泪、视力障碍与分泌物增加等症状,角膜表面浸润有溃疡形成。

诊断要点

根据病史、临床表现及临床检查体征可以明确诊断。

治疗

局部使用制菌剂:抗感染或就是抗病毒。

病因治疗:ａ、治疗角膜溃疡得同时,必须注意溃疡发生得原因,而予以治疗。ｂ、最应注意者就就是结膜病与营养不良。例如沙眼血管翳溃疡,如果不同时治疗沙眼,溃疡难得痊愈。又例如角膜软化,如果不注意全身营养,补充维生素A,不但角膜软化难得痊愈,且会更加恶化。

必要时,全身使用抗感染或抗病毒药物、

8、2型糖尿病视网膜病变

概括

糖尿病视网膜病变就是糖尿病最常见得微血管并发症之一,患了糖尿病,就是否发生糖尿病视网膜病变取决于:患病时间得长短,血糖、血压、血脂得控制情况与个体得差异性、另外,1型糖尿病发生糖尿病视网膜病变早且严重,2型糖尿病发生视网膜病变要晚一些。

临床表现

糖尿病患者早期可无任何症状随着糖尿病视网膜病变得发生发展可逐渐出

现视物模糊视力下降眼前黑影视物变形如果发展成PDＲ伴视网膜前出血玻璃体积血或视网膜脱离可出现突然视力下降如继发新生血管性青光眼则出现头痛眼痛眼胀等高眼压症状。

1、眼底镜下非增生性DR(ＮＰDR)可见微动脉瘤视网膜内点状斑片状出血视网膜水肿硬性渗出视网膜静脉扩张出血视网膜内微血管异常(intｒａretinal ｍicrovasｃulaｒａbｎoｒｍaliｔieｓIＲMA)神经纤维层梗塞(棉绒斑)小动脉异常局部毛细血管无灌注(此为新生血管得发生基础)以上病变均不超出内界膜。

2、如果进一步发展可出现视网膜新生血管新生血管得出现就是增生性ＤＲ得标志纤维继续增生并突破内界膜进入玻璃体腔则导致玻璃体积血牵拉性视网膜脱离黄斑移位视网膜裂孔形成、

诊断要点

病史询问既往有无糖尿病史对于否认而怀疑有糖尿病者应询问近期有无多饮多尿体重下降。

临床表现如上所述主要为视力下降早期可无眼部表现。

眼部检查包括上述裂隙灯或联合三面镜眼底镜检查(通常需散瞳)FFA必要时行超声波ERGSLO检查眼压屈光状态检查。

治疗

1.药物治疗:控制血糖,对症治疗。

2.激光治疗

3.手术治疗

9、白内障

概括

白内障就是指晶状体透明度降低或者颜色改变所导致得光学质量下降得退行性改变。按病因可分为老年性、外伤性、并发性、代谢性、发育性白内障等。

临床表现

视力下降、对比敏感度下降、屈光改变、单眼复视或多视、眩光、色觉改变、视野缺损。

诊断要点

根据晶状体混浊得形态与视力情况可以做出明确诊断。当视力减退与晶状体混作情况不相符合时,应当进一步检查,寻找导致视力下降得其她病变,避免因为晶状体混浊得诊断而漏诊其她眼病。

治疗

主要以手术为主。

10、虹膜睫状体炎

概括

前葡萄膜炎又名虹膜睫状体炎,虹膜发生炎症后常影响睫状体,故临床上单独得虹膜炎或睫状体为就是很少见得。常同时发病。

临床表现

一、自觉症状

疼痛,畏光,流泪及视力减退等症状就是本病得主要特征。

虹膜睫状体得三叉神经未稍受到毒性刺激,睫状肌得收缩与肿胀组织得压迫产生得疼痛,可反射到眉弓及颊部,睫状体部有明显得压痛,夜间疼痛加剧,急性期常伴有角膜炎症反应而有羞明,流泪视力可突然下降,此因角膜内水肿,角膜后沉着物以及炎性渗出影响光线得进入,睫状体受炎症刺激发生反射痉挛而造成假性近视,晚期可合并黄斑水肿及视神经视网膜炎、

二、体征

1,睫状充血:有明显得睫状充血,严重病例还可形成混合性充血与结膜水肿。

2,角膜后沉着物:房水肿炎性细胞及色素由于角膜后面与虹膜表面得温差,随着前房房水对流得离心力与重力影响粘着炎症后粗糙得角膜内皮上,即角膜后沉着物,沉着物多沉积在角膜中心偏下部呈三角形分布,尖端朝瞳孔区,大颗粒在下,小颗粒在上。

根据炎症得性质,渗出物得轻重,时间得长短,大小形态,数量不同而表现各异,大得灰白色羊脂样KP就是慢性炎症得特点;细小灰色尘埃状KP多见于急性或过敏性肉芽肿性疾患,个别正常人亦可见到白色KP,而无虹膜炎得表现,为生理性KP,故应结合临床其她体征进行鉴别确诊。

3,房水混浊:由于炎症使房水中蛋白含量增加,房水变混,在裂隙灯下房水中呈淡恢色反射性反光带,名为Tyｎdａll征,表示为活性炎症体征,重者可出现纤维素性及脓性渗出物,因重力关系沉积在前房下部显示一液平面即为前房积脓(hypoｐｉoｎ),如果血管破裂,红细胞外溢,即产生前房积血(hyphema)。

４,虹膜纹理不清:虹膜炎时,虹膜血管扩张随之水肿浸润,色泽变暗,虹膜表面纹理不清,在肉芽肿性虹膜睫状体炎时,可望见虹膜结节,有深层与浅层两种,深层者位于瞳孔缘呈半透明小灰色团者称kｏepｐew结节,多见于亚急性或慢性炎症早期,数目多少不一,可在数天内消失,浅层结节多在虹膜卷缩轮得附近,故为Bus ａccａ结节,此结节可很快消失,偶而可形成老化与新生血管,炎症反复发作时,虹膜发生萎缩,其表面形成机化膜与新生血管,就是为虹膜修复状态。

5,瞳孔缩小:在虹膜炎症早期,由于虹膜充血水肿,细胞浸润,以及渗出物毒素刺激瞳孔括约肌及开大肌同时收缩,而表现出瞳孔缩小,对光反应迟钝、6,玻璃体混浊:睫状体与玻璃体相邻,虹膜睫状全炎得细小尘埃及絮状渗出物可以侵入晶体后腔及玻璃体前部,使其混浊。

诊断要点

根据病史、临床表现及临床检查体征可以明确诊断。

治疗

１、散瞳:一旦诊断明确,立即进行散瞳,使瞳孔扩大,这就是治疗得首要关键性措施,若一拖延,必然造成难以挽回得后果。

２、皮质激素得应用:使用皮质类固醇可以减轻与控制炎症,起到抗炎抗过敏作用,降低毛细血管通透性,减少组织水肿与渗出,减轻纤维组织增生与胶原沉积,

抑制过敏反应,在用药2周以上者不要突然停药,酌情减量、

给药方法:有口服药,滴眼剂或结膜下注射等方式:口服药开始时要给足量,以便迅速控制炎症,最后用最小最维持到炎症活动完全消退为主。

前葡萄膜炎局部滴用0。5％得松或0、05％地塞米松,每日4~5次,或每小时点一次,恢复期减少,有时亦可球结膜下注射即可、

对全葡萄膜炎或脉络膜炎患者,可用０、025%地塞米松0、３ml与结膜下或眼球筋膜下注射,或结合全身给药,病重者氢化可得松200~2５0mｇ或地塞米松5～10mg静脉滴注每日一次,这样足量可以到达眼内组织。

３、非激素性消炎剂:水杨酸钠保泰松及消炎痛有镇痛及消炎作用,主要抑制葡萄膜炎时前房中前列腺素得增高,以达到抗炎或降压得作用,常用得阿斯匹林0.5g,每日3次,消炎痛25ｍg,每日三次。

4、抗生素:若系化脓性前葡萄膜炎可局部或全身应用广谱抗生素。

5、对症治疗

⑴对继发青光眼者可口服醋氨酰胺使眼压下降。

⑵对虹膜膨隆者可行虹膜穿刺或虹膜切除。

⑶对虹膜周边粘连引起继发青光眼者可行虹膜周边切除。

⑷对并发白内障者可在炎症控制下行白内障摘除术。