三甲医院管理规章制度汇编(DOC 57页)

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一、国家基本药物优先使用制度

第一条：为了进一步规范基本药物使用和管理，保障人民群众基本用药，根据卫生部等九部委《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、卫生部《国家基本药物临床使用指南》、《国家基本药物处方集》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》并结合我院实际，制定本办法。

第二条：医院配备和使用国家基本药物和省增补药品，同时需符合一品两规的原则，基本药物作为首选药物，所选药品种数必须超过医院药品品种总数的35%，使用金额必须超过药品总使用金额的30%。在政策允许的范围内可增加规定数量有自选药物，使用金额不得超过药品总使用金额的70%。

第三条：对于国家和省动态调整新增补基本药物品种和临床新需求的再次新增品种，在满足一品两规的情况下，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及数量达标情况和医院及科室合理用药情况提出意见，交主管业务院长批准执行。

第四条：药剂科要定期公示基本药物价格，接受公众监督。

第五条：基本药物保管、购进、不良反应的监督管理应遵守国家药品管理法律、法规、规章。

第六条：属于基本药物目录中麻醉药品、精神药品、计划生育药具、免疫规划疫苗以及免费治疗的传染病用基本药物等按国家有关规定执行。

第七条：实行处方点评制度，由药事管理与药物治疗学委员会和相关专家，定期对基本药物处方和处方调剂指标执行情况进行跟踪检查、统计分析。定期公布不合理处方与药品调剂以及超常预警，干预不合理用药行为，定期通报各临床科室国家基本药物和省补充基本药物用药品种比和用药金额比，对使用比例不达标的科室和严重不合理用药的医师进行通报批评，并由业务院长对医师和科主任进行诫勉谈话。第八条：药剂科加强药事行政管理，要完善医师处方、药师调剂监督检查和药师审核处方制度，定期组织对临床医师、药师进行基本药物优先、合理使用相关知识培训。鼓励医师优先合理使用基本药物，发挥临床药师在参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用，为安全、有效、经济的合理用药提供保障。

第九条：医师和药师要根据患者病情，合理开具和调剂所需药品，对药品的有关情况有告知义务。患者有权知悉处方所列药品的相关信息，有优先选择治疗效果相同

或相近基本药物权利。

第十条：加强合理用药舆论宣传与教育引导工作，提高公众合理用药意识，普及公众合理用药常识，改变不良用药行为，提高城乡居民对基本药物的认知度和信赖度，形成有利于基本药物制度实施的良好社会氛围。

第十一条：优先使用国家基本药物情况列入科室绩效考核范围，并对不达标科室进行相应的处罚。科室使用国家基本药物和省补充基本药物品种数比例未达标的，每低1%扣减科室绩效200元人民币；使用金额比例为达标的，每低1%扣减科室绩效300元人民币由于特性情况或特殊病人等因素影响为达标者，结合处方点评酌情扣减。

第十二条：执业医师有下列行为之一的，给予通报批评，两年内不得晋升职称或职务。

（一）故意不使用基本药物；

（二）不按照《处方管理办法》规定和《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床应用指南》相关要求开具处方的；

（三）不能正确引导患者接受基本药物治疗，故意制造医患矛盾和纠纷的。

第十三条：其他相关工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评，取消两年内晋升职称、职务资格；情节严重的，给予开除公职或者予以解聘。（一）不按规定执行基本药物价格的；

（二）不按规定如实统计药品使用情况的；

（三）不按规定认真查验申购药品的入库、出库，发现假劣药品或质量可疑药品没有及时报告的。

第十四条：本办法自公布之日起实施。

二、急诊药房值班制度

一、药房在非办公时间、节假日，均设值班。

二、值班员应由药师以上职称并具有独立工作能力的药学人员轮流担任。

三、值班人员守则：

1、值班人员应按时到位接班，不迟到早退，不做私活及有碍抢救病人的活动。

2、值班时间不许饮酒，不得擅离职守，临时离开时应有人代理。

3、值班人员严禁将亲属朋友带入药房。除值班人员外，任何人不得在值班室留宿。

4、遇到紧急情况不能处理时，应迅速与有关人员联系或请示领导解决。

5、值班员应将每日工作情况，发生的问题和待办事项详细记录在值班日记上，于下班前向接班人员交代清楚。

四、值班员的任务：

1、值班人员在值班时间内负责急诊处方和新入院病人处方的调配工作，保证配发药品质量合格。

2、负责对贵重药品及特殊管理药品进行登记、核对、清点后进行交接班。

3、负责处理和传达有关业务。

4、接受上级临时指派任务。

5、负责调配室的清洁卫生和监督药房安全工作。

三、南华医院麻醉药品和精神药品使用和管理制度

1、申购与计划

药学部代表医院向卫生行政主管提供有效证件和相关资料，负责办理麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡，并根据医院临床需要制定年度购买计划备案。凭印鉴卡到指点的医药公司购买药品。购买的药品由医药公司送货上门，医院不得自行提货。货到即刻双人验收，验收到药品最小包装，并做好完整的进货记录，验收记录双人签字。

2、处方权限

具有我院授予的麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师，方可在本院按有关规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

3、使用规定

开具麻醉药品、精神药品处方，应严格执行国家麻醉药品、精神药品处方使用管理的有关规定

（1）门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品时，具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神

药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书，上述相关资料交医院门诊办统一保管。

（2）病历中应当留存下列材料复印件：

A、二级以上医院开具的诊断证明原件；

B、患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明复印件；

C、代办人员身份证明复印件。

（3）门诊办指定专人负责门诊病人麻醉药品、精神药品使用管理有关工作。负责审查、复核、保管门诊病人使用麻醉药品、精神药品的相关资料，并发放就诊卡给病人或亲属，复诊时凭“卡”领取病历，并由门诊办指定医师为其复诊并开具处方。

（4）除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

（5）长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

4、处方式样

医院按照国家文件规定统一印制麻醉药品、精神药品处方。其中麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色纸，右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品为白色纸，右上角标注“精二”。

5、处方限量

（1）为门（急）诊患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；其他剂型每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂每张处方不得超过7日常用量；哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

（2）第二类精神药品每张处方一般不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

（3）为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

（4）为住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

（5）对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

6、麻醉药品、第一类精神药品处方签统一编号，计数管理，建立领取、保管、使用、退回、销毁管理责任制度，麻醉药品处方保存3年，精神药品处方保存2年。

7、麻醉药品和第一类精神药品实行“五专”管理。对进出专库（专柜）的麻醉药品和精神药品的建立专用帐册，专用处方施行专册登记，填写内容完整，保存到药品有效期后2年。门诊、急诊、住院等药房麻醉药品和精神药品应每天结算，按月汇总，帐物相符。麻醉药品和精神药品储存各环节应指定专人负责，明确职责，交班应有记录。专库设有防盗设施并安装报警装置，与医院保卫科总值班室联网，专柜使用保险柜，专库和专柜实行双人双锁管理。药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品和第一类精神药品处应当配备必要的防盗设施。医院保卫科定期对医院特殊药品各储存处安全设施等有关安全工作进行检查。

8、门诊药房应固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品和精神药品的调配。对不符合规定的处方，应当拒绝发药。门诊药房不得为患者办理麻醉药品、精神药品退药。患者不再使用麻醉药品、精神药品时，应将药品无偿交回医院，按规定销毁。为院外使用麻醉药品非注射剂型、第一类精神药品的患者开具的处方不得在急诊药房调配。

9、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、使用实行批号管理和追踪。各病区、手术室或患者等使用的麻醉药品和第一类精神药品注射剂或贴剂需回收空安瓿、废贴，核对批号和数量，回收的空安瓿、废贴专人计数，监督销毁，并做记录。

10、医院对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，向市卫生局提出申请，在卫生局的监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

11、医疗机构发现下列情况，应立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督部门报告。

（1）在储存、保管过程中发现麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的。

（2）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。

12、药剂科每月通过电子信息、传真、书面等方式，将本单位麻醉药品、第一类精神药品的进货、库存、使用数量等情况，报市级药品监督部门、公安机关及卫生主管部门。同时报医院医务科。

13、取得印鉴卡的医疗机构、特殊药品的负责人和管理人员、取得特殊药品处方权的执业医师及处方的调配和核对人员，违反麻醉药品、精神药品管理有关规定，根据情况，将受到处罚和承担相应的法律责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

四、放射性药品管理制度

一、根据国务院《放射性药品管理办法》制定本管理制度。

二、放射性药品是指用于临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或者其标记治疗的放射性核素制剂或者其标记药物。

三、医院使用放射性药品必须取得《放射性药品使用许可证》，《放射性药品使用许可证》有效期为 5 年，期满前 6 个月向省食品药品监督管理局提出申请换证。

四、放射产品必须从生产企业直接采购，不得经过任何中介单位和个人。

五、放射性药品的使用科室为核医学科。核医学科必须具备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。

六、放射性药品的采购，使用科室至少提前 1 周提出计划，经药学部采购人员复核后交药学部主任、分管院长审批，定点采购。

七、放射性药品应存放于指定的存放地点，并有安全防护措施。

八、放射性药品的质量检查验收，不良反应收集由核医学科负责。

九、放射性药品使用后废物（包括患者排出物），必须按照国家有关规定妥善处置。

五、药品类易制毒化学品管理制度

一、为了加强我院易制毒化学品的管理，规范行为，在保证我院医疗科研需要的同时，防止易制毒化学品流入非法渠道，根据卫生部《药品类易制毒化学品管理办法》，结合我院实际，制定本管理制度。

二、药品类易制毒化学品是指《条例》中所确定的麦角酸、麻黄素等物质。

三、药品类易制毒化学品由药剂科药库指派专人持证统一购买，采购人员应全面掌