血液科出科考试

血液科2016年11月出科考试(血液内科)

姓名：邹玲

分(120分钟)

1.成人骨髓穿刺首选的穿刺部位是(B )(A1型题分数:1分)

A．胸骨B．髂前、髂后上棘C．脊骨D．胸骨E．胫骨

2.哪一项不符合慢性溶血性疾病(E )(A1型题分数:1分)

A.有高胆红素血症

B.常见肝脾大

C.可有右上腹剧痛

D.可有溶血危像

E.脾切除均有效

3.红细胞渗透脆性试验脆性增加主要见于(C )(A1型题分数:1分)

B.海洋性贫血

C.遗传性球形红细胞增多症

D.再生障碍性贫血

E.自身免疫性溶血性贫血

4.特发性血小板减少性紫癜治疗首选(D )(A1型题分数:1分)

A.脾切除

B.长春新碱静脉滴注

C.静脉注射大剂量丙种球蛋白

D.肾上腺糖皮质激素

E.输浓缩血小板

5. 微量残留白血病是指，急性白血病完全缓解时体内仍有（D ）个白血病细胞。(A1型题分数:1分) 以下

6.阵发性睡眠性血红蛋白尿的实验室检查最主要诊断依据是(A )(A1型题分数:1分)

A.酸溶血试验(Ham氏试验)阳性

B.抗人球蛋白(Coombs)试验阳性

C.红细胞渗透脆性试验增高

D.血红蛋白电泳异常

E.高铁血红蛋白还原试验异常

7.急性白血病患者出现高热首先考虑(A )(A1型题分数:1分)

A.继发感染

B.高核酸代谢

C.细胞溶解

D.深部组织出血

E.中枢神经系统白血病

8. 急性白血病引起贫血最主要的原因是(E )(A1型题分数:1分)

A.红细胞寿命缩短

B.造血原料缺乏

D.无效性红细胞生成

E.白血病克隆抑制正常造血干细胞

9. 诊断溶血性疾病最可靠的指标是(D )(A1型题分数:1分)

A.网织红细胞增高

B.骨髓幼红细胞增生

C.尿胆原增高

D.红细胞寿命缩短

E.血清间接胆红素升高

10.粒细胞缺乏症是指外周血中(E )(A1型题分数:1分)

A.白细胞＜4×10/L，粒细胞＜2×10/L

B.白细胞＜3×10/L，粒细胞＜2×10/L

C.白细胞＜3×10/L，粒细胞＜1×10/L，

D.白细胞＜2×10/L粒细胞＜1×10/L

E.白细胞＜2×10/L，粒细胞＜×10/L

11. 骨髓被异常细胞或组织浸润所致贫血是(A )(A1型题分数:1分)

A.多发性骨髓瘤

B.再生障碍性贫血

C.巨幼细胞性贫血

D.铁粒幼细胞性贫血

E.单纯红细胞再生障碍性贫血

12.无尿是指24h尿量不超过(C )(A1型题分数:1分)

13.在下列诊断机体缺铁的指标中，哪项最早出现异常(c )(A2型题分数:1分)

A.血清铁

B.血清铁蛋白

C.骨髓铁染色

D.转铁蛋白饱和度

E.总铁结合力

14. 外周血嗜酸性粒细胞增多不见于下列哪种疾病( C )(A1型题分数:1分)

A.寄生虫感染

B.慢性粒细胞白血病

C.伤寒

D.过敏性疾病

E.嗜酸性粒细胞白血病

5.毛细血管脆性试验阳性可见于下列疾病，但应除外( B)(A1型题分数:1分)

A.过敏性紫癜

C.血小板减少性紫癜

D.遗传性出血性毛细血管扩张症

E.血小板无力症

16. 男性，15岁，自幼常有鼻出血，外伤后曾有出血不止。检查：PT (参考值10s～13s)，APTT 62s(参考值～。在考虑病因时可除外哪项(D )(A2型题分数:1分)

A.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ含量少

B.凝血酶原严重减少

C.纤维蛋白原严重减少

D.因子Ⅶ减少

E.因子Ⅹ、Ⅻ含量减少

17. 男性，19岁，突发下肢紫癜，隆起于皮肤表面，呈对称性。化验WBC12×10/L，Hb120g/L，血小板200×10/L，出血时间与凝血时间正常，血块收缩时间正常，毛细血管脆性试验阳性，诊断应该是( B)(A2型题分数:1分)

A.血小板减少性紫癜

B.过敏性紫癜

C.再生障碍性贫血

D.急性白血病

E.血管性血友病

18. 下列哪项不符合特发性血小板减少性紫癜(C )(A1型题分数:1分)

A.本病以外周血血小板减少、血小板生存时间缩短为特征

B.是一种免疫性血小板破坏过多造成的疾病

C.临床分为急性和慢性两型

增高，PAC和PAC也增高

E.骨髓巨核细胞计数减少，产血小板巨核细胞缺如

19.下列不属于淋巴细胞恶性疾病的是(A )(A1型题分数:1分)

A.传染性单核细胞增多症

B. 多发性骨髓瘤

C. 慢性淋巴细胞白血病

D.非霍奇金淋巴瘤

E.急性淋巴细胞白血病

20. 正常人骨髓中原始细胞（或+幼稚细胞）的比例是(C )(A1型题分数:1分)

B.<1%

C.<5%

D.<10%

E.<20%

21. 急性早幼粒细胞白血病具有的特异性染色体易位是(B )(A1型题分数:1分)

A. t (8;12) (15;17) C. t (8;21) D. t (16;16) E. t (9;22)

22. 参与生理性止血的三要素是(D )(A1型题分数:1分)

A.凝血酶、凝血酶原、组织因子

B. 凝血酶、甘肝素、组织因子途径抑制因子（TFPI）

C.纤维蛋白、凝血酶、纤维蛋白原

D. 血管壁、血小板、凝血因子

E.凝血、抗凝血、

纤溶

23. 血小板在止血中的功能，下列哪项是错误的(E )(A1型题分数:1分)

A.释放功能

B.黏附功能

C.聚集功能

D. 活化凝血因子Ⅻa，启动内源凝血途径

E.促凝功能

24.有关自身免疫性溶血性贫血的治疗，下列说法错误的是( C)(A1型题分数:1分)

A.糖皮质激素为首选药物

B.治疗原发病最为重要

C.脾切除后复发，再用糖皮质激素无效

D.停用免疫抑制剂后患者又复发，可重新用糖皮质激素

E.糖皮质激素治疗3周后无效，应更换其他疗法

25. 血浆D-二聚体增高一般不见于(D )(A1型题分数:1分)

A.肺栓塞

B.深静脉血栓

C.急性心肌梗死

D.原发性纤溶亢进

E.弥散性血管内凝血

26.女性，20岁，黄疸、乏力伴关节疼痛1个月，体检巩膜黄染，脾肋下5cm，血常规：Hb 62g/L，

白细胞和血小板正常，网织红细胞20%；血胆红素明显增高，尿胆原强阳性，尿隐血试验阴性。

该患者最可能的诊断是(B )(A1型题分数:1分)

A. 缺铁性贫血B．溶血性贫血C．再生障碍性贫血

D．纯红再障E．急性白血病

27.女性，28岁，头晕乏力、面色苍白2年余。检验：红细胞×1012/L，血红蛋白60g/L，MCV、

MCH、MCHC均低于正常；血涂片见红细胞中央苍白区扩大，可见靶形红细胞，除哪项贫血外，其余皆有可能(C )(A1型题分数:1分)

A.地中海贫血

B.缺铁性贫血

C.再生障碍性贫血

D.铁粒幼细胞贫血

E.慢性感染性贫血

28.男性，32岁，发热半个月；体检：两侧颈部淋巴结肿大（约4cm×5cm），CT检查示后腹膜淋

巴结肿大，脾不大。血常规：血红蛋白量125g/L，白细胞数×109/L，血小板100x10*9/l；外周血涂片未见原始幼稚细胞。骨髓检查示增生性骨髓象。临床上分为哪一期(C )(A1型题分数:1分)

期期期S期期

29.患者女性，65岁，贫血伴逐渐加剧的腰痛半年余，肝、脾不大，Hb 85g/L,白细胞×10*9/L,血

小板108×10*9/L；尿蛋白(++)，肾功能：肌酐330mol/L；肝功能：球蛋白75g/L；免疫球蛋白：IgG 32g/L，IgA、IgM减低；蛋白电泳：异常带γ峰；骨髓：异常浆细胞占32%。本例最可能的诊断是(B )(A1型题分数:1分)

A.急性白血病

B.多发性骨髓瘤

C.再生障碍性贫血

D.尿毒症

E.淋巴瘤

30.患者，男性，32岁，因低热、乏力2月余就诊。查体：脾达脐以下2cm，无压痛。血象：WBC 135

×10*9/L，血红蛋白、血小板计数正常。外周血涂片：早幼粒3%，中性中幼粒15%，中性晚幼粒19%，中性杆状核20%，中性分叶核22%，嗜碱11%，淋巴8%，单核2%；NAP积分为0。

骨髓：增生极度活跃，原始粒细胞4%。最可能的诊断(C )(A1型题分数:1分)

A.急性白血病

B.类白血病反应

C. 慢性粒细胞白血病

D.骨髓纤维化

E.淋巴瘤

31.患者女性，35岁，高热4日，皮肤多处片状瘀斑。BP80/45mmHg，HR114次/分，Hb92g/L，×10/L，血小板55×10/L，粪便潜血(++)，血培养发现大肠杆菌生长。诊断为大肠杆菌败血症，并发DIC可能。为确诊DIC，选择下列哪项试验(B )(A1型题分数:1分)

活性

定量、D-二聚体

活性

测定

32.急性白血病患者，出现头痛、呕吐，颈强直，脑脊液压力增高，蛋白增多，糖减少，细胞大多为白血病细胞。鞘内注射首选药物是( D)(A1型题分数:1分)

A.环磷酰胺

B.三尖杉酯碱

C.长春新碱

D.甲氨蝶呤

巯基嘌呤

33.患女，28岁，反复头晕、乏力、黄疸1年，有输血史，输注无效。脾肋下4cm，HGB 65g/L,白细胞、血小板正常，网织红细胞6%；红细胞脆性试验、Ham’s试验阴性；Coombs试验阳性。骨髓涂片：骨髓增生明显活跃，红系增生明显活跃，粒系：红系为1:4；铁染色：内铁、外铁均正常分布。该患者最可能诊断是(D )(A1型题分数:1分)

A．缺铁性贫血B．遗传性球形细胞增多症C．PNH

D．自身免疫性贫血E．再生障碍性贫血

34.一男患60岁，微热，骨痛，病理骨折，贫血，血沉增快，免疫球蛋白增高，还需做下面哪些检查为首选(B )(A1型题分数:1分)

A.血清铁蛋白

B.骨髓穿刺检查

C.血浆蛋白电泳

D.血培养

E.血NAP

35.男性，12岁，反复关节肿痛。查体：凝血时间31分钟，凝血酶原时间12秒，(对照13秒)，活化部分凝血活酶时间80秒(对照45秒).以上结果符合的诊断是(A )(A1型题分数:1分)

A. 血液病A

B. 血液病B

C. ITP

D. DIC

E. AA

36.男性.20岁，头昏、乏力8个月，查：贫血貌，脾肋下3cm。血红蛋白80g/L；红细胞×10/L，红细胞渗透性脆性试验明显减低。家中其母亲有贫血病史，根据上述情况，以下哪项检查最为重要(C )(A1型题分数:1分)

A.网织红细胞计数

B.抗人球蛋白试验

C.血红蛋白电泳

D.酸溶血试验

E.高铁血红蛋白还原试验

37.患者男性，25岁，干部，面色苍白3年，1周前患感冒发热并发现巩膜轻度黄染，早晨解浓茶色样尿。检查：Hb60g/L，×10的9次方/L，网织红细胞10％，Rous试验（＋），Coombs试验（＋）。选择哪种处理措施最好(A )(A1型题分数:1分)

A.输新鲜全血

B.输浓缩血小板

C.输青霉素

D.输维生素C

E.地塞米松

38.女性，20岁，工人，齿龈出血，月经过多已半年. 皮肤有散在瘀点，脾肋下3cm，血红蛋白80g/L，白细胞×10的9次方/L，血小板20×10的9次方/L，尿常规正常，骨髓巨核细胞80个/片，均为颗粒型.诊断最大可能是(B )(A1型题分数:1分)

A.脾功能亢进

B.特发性血小板减少性紫癜

C.血栓性血小板减少性紫癜

D.过敏性紫癜

E.再生障碍性贫血

39.女性，82岁，体检发现巨脾，白细胞150×109/L，以中晚幼粒及嗜酸、嗜碱粒细胞增多为主。首选药物为( E)(A1型题分数:1分)

A.马法兰

B.柔红霉素

C.阿糖胞苷

D.马利兰

E.羟基脲

40..患者女性，15岁，喜吃素食，有时腹泻，HB 80g/L，大便常规未见钩虫卵，骨髓铁染色，铁阴性，贫血原因最可能是(B )(A1型题分数:1分)

A.发育期对营养需求量增加

B.素食易营养吸收不良

C.腹泻而营养吸收不良

D.缺铁性贫血

E.以上都不是

41.男性15岁，2周前曾有上呼吸道感染，现发生牙龈出血.鼻衄，查:神志清，全身皮肤广泛瘀斑，肝，脾均未触及.化验血象:WBC15X10的9次方/L，Hb85g/L，PLT20X10的9次方/L、骨髓涂片示增生活跃，巨核细胞350个，以幼稚型为主.该患者应首选以下哪项治疗措施( C)(A1型题分数:1分)

A.急诊输血浆

B.口服维A酸

C.静滴地塞米松

D.静脉注射长春新碱

E.脾脏切除

42.男性74岁，渐进性乏力伴面色苍白2个月。查体为贫血貌，有反甲，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心率102次/分，肝脾肋下未触及。血常规Hb79g/L，×10*12/L，MCV 70fl，×10*9/L，血小板220×10*9/L，首先考虑(A )(A1型题分数:1分)

A.缺铁性贫血

B.再生障碍性贫血

C.海洋性贫血

D.巨幼细胞贫血

E.溶血性贫血

43.男性，55岁。乏力、消瘦伴上腹胀满半年余。查体：肝肋下2cm，脾平脐。Hb100g/L，WBC110×10/L，PLT198×10/L，白细胞分类:原粒5%，早幼粒3%，中幼粒10%，晚幼粒12%。(A3型题分数2分)

*此患者不需做哪项检查( E)

A.骨穿

B.骨髓活检

积分

D.骨髓染色体

E.血小板功能

*此患者最可能的诊断是(E )

A.骨髓纤维化

B.原发性血小板增多症

C.类白血病反应

D.慢性髓细胞白血病

E.慢性淋巴细胞白血病

44.男性，60岁，半年来头晕、乏力。查体：面色暗红，肝肋下1cm，脾肋下3cm。化验Hb200g/L，×10/L，PLT500×10/L。HCT65%，骨髓增生明显活跃，粒系、红系和巨核系均增生，细胞形态无异常。(A3型题分数:2分)

*最可能的诊断是(D )

A.慢性粒细胞白血病

B.原发性血小板增多症

C.真性红细胞增多症

D.骨髓增生异常综合征

E.原发性骨髓纤维化症

*下列最有助于诊断的是(C )

A.骨髓培养

B.骨髓活检

C.融合基因检查

D.腹部CT增强

积分检测

45.男性，75岁、低热、乏力3周、查体：贫血貌，肝、脾肋下未触及。实验室检查Hb80g/L，×10/L，PLT 34×10/L，血片中原始细胞占20%。(A3型题分数:2分)

*考虑诊断为(A )

A.急性白血病

B.结缔组织病

C.再生障碍性贫血

D.恶性淋巴瘤

E.恶性组织细胞病

*治疗中不正确的是(B )

A.因患者年龄大，宜用小剂量化疗

B.诱导缓解期主张用大剂量联合化疗

C.加强输血

D.加强抗生素

E.定期复查骨髓和血常规，定期化疗

46.男，22岁，高热一周应用抗生素治疗无效。胸骨压痛明显，肝脾肋下未触及。入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿，肌内注射局部渗血不止，血压12/8kPa。白细胞乘以十的九次方/L，血红蛋白50g/L，血小板4乘以十的九次方/L。骨髓象：幼稚细胞，过氧化物酶染色强阳性，非特异性酯酶染色阳性，细胞浆颗粒粗大的早幼粒细胞占85%。(A3型题分数:2分)

*本例的诊断是(B )

A.急性粒细胞白血病

B.急性早幼粒细胞白血病

C.急性单核细胞白血病

D.急性淋巴细胞白血病

E.急性红白血病

*获得完全缓解后的治疗策略是(A )

A.亚砷酸与全反式维甲酸交替治疗

B.单用全反式维甲酸维持治疗

C.定期联合化疗

D.中剂量阿糖胞苷强化治疗

E.停药，定期随诊

47.男性，36岁。诊为慢粒1年后出现发热、出血，贫血加重，脾肋下5cm，骨髓检查：原淋占90%，POX染色阴性。(A3型题分数:2分)

*最可能的诊断是(E )

A.慢粒急粒变

B.急性淋巴细胞性白血病

C.慢粒合并急淋

D.慢粒并骨髓纤维化

E.慢粒急淋变

*正确的说法是(A )

A.治疗缓解后行异基因骨髓移植

B.如采用化疗则选用DA方案

年前保存病人骨髓，此时做自体移植成功机会很大

D.此时化疗效果与急性白血病疗效相似

染色体阳性比阴性治疗效果差

48.男性，65岁，因疲劳、乏力2个月，皮肤淤斑和黑便3天来诊，发现脾肋下3cm，化验Hb155g/L，×10/L，PLT1032×10/L，分类N70%，L30%，诊断为骨髓增殖性疾病。(A3型题分数:2分)

*下列不属于骨髓增殖性疾病的是(A )

A.骨髓增生异常综合征

B.真性红细胞增多症

C.原发性血小板增多症

D.慢性粒细胞白血病

E.原发性骨髓纤维化症

*本例最可能的诊断是(B )

A.慢性粒细胞白血病

B.原发性血小板增多

C.继发性血小板增多

D.骨髓增生异常综合征

E.骨髓纤维化症

49.男性，35岁，体检发现巨脾，WBC150×10/L，以中晚幼粒及嗜酸、嗜碱粒细胞增多为主。(A3型题分数:2分)

*治疗首选药为(D )

A.马法兰

B.柔红霉素

C.阿糖胞苷

D.格列卫

E.羟基脲

*近2周出现胸骨疼痛，发热。骨髓像以某类原始细胞增多占25%，过氧化酶(+)，非特异性酯酶(-)，其治疗应为(E )

A.α干扰素

B.羟基脲治疗

方案化疗

巯基嘌呤

方案化疗

50..男性，68岁，乏力、腹胀消瘦8个月，查体：脾大平脐，全血细胞减少，骨穿多次干抽。(A3型题分数:2分)

*最可能的诊断是(A )

A.骨髓纤维化

B.脾功能亢进

C.毛细胞白血病

D.慢性淋巴细胞白细胞

E.再生障碍性贫血

*为明确诊断最需要做的检查是(B )

A.腹部B超

B.骨髓活检

C.染色体检查

D.脾穿刺活检

积分

51.(B1型题分数:2分)

*非霍奇金淋巴瘤首选(C )

*急性淋巴细胞白血病首选(E )

方案

方案

方案

方案

方案

52.过氧化酶染色强阳性(B1型题分数:1分)

*POX强阳性(A )

*Ph染色体阳性(D )

53.中枢神经系统白血病多见于(B1型题分数:1分)

*中枢神经系统白血病多见于(A )

*DIC多见于(E )

A.急性淋巴细胞性白血病

B.急性粒细胞性白血病

C.慢性粒细胞性白血病：

D.急性单核细胞性白血病

E.急性早幼粒细胞性白血病

54.年轻患者优先选择异基因骨髓移植(B1型题分数:1分) *年轻患者优先选择异基因骨髓移植(B )

*优先选择诱导分化治疗联合化疗(A )

D.淋巴瘤

55.清除微小残留白血病选择(B1型题分数:1分)

*清除微小残留白血病病选择(C )

*重症再障首选(D )

A.局部放疗

B.免疫治疗

C.联合化疗

D.异基因造血干细胞移植

E.自体造血干细胞移植

选择(B1型题分数:1分)

*AML-M3选择(D )

*慢性淋巴细胞白血病选择(C )

A.左旋门冬酰胺酶

B.羟基脲

C.苯丁酸氮芥

D.维A酸

E.碳酸锂

57.巨幼红细胞性贫血(B1型题分数:1分)

*巨幼红细胞性贫血(A )

*慢性感染性贫血(C )

A.大细胞高色素贫血

B.正细胞正色素贫血

C.小细胞低色素贫血

D.小细胞正色素贫血

E.大细胞低色素贫血

名词解释题

58.白血病MICM分型（3分）

MICM分型是指细胞形态学(Morphology)、免疫学(Immunology)、细胞遗传学(Cytogenetics)和(Molecular)分型。

59.类白血病反应（2分）

类白血病反应是某种因素刺激机体的造血组织而引起的某种细胞增多或左移反应，似白血病现象。其分型较多，其中以中性粒细胞型最多见。本病最多见于某些细菌和病毒的严重感染，亦常出现于恶性肿瘤广泛播散，急性溶血及某些药物反应。本病以儿童及青少年较多见，男女发病率无差别。类白血病反应是正常骨髓对某些刺激信号作出的一种反应。

60.D-二聚体（2分）

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。

（2分）

MDS是一组异质性后天性克隆性疾患，其基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常，导致无效造血以及恶性转化危险性增高。表现为骨髓中各系造血细胞数量增多或正常，但看明显发育异常的形态改变；外周血中各系血细胞明显减少。而且演变为急性髓系白血病的危险性很高。

问答题

的国内诊断标准（3分）

1、临床表现：

(1)存在易引起DIC的基础疾病。

(2)有下列两项以上的临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；

③存在多发性微血管栓塞的症状和体征以及早期出现的多个器官功能的不全；·④抗凝治疗有效。

2、实验室指标：

（1)主要诊断指标，同时有三项以上异常：

①血小板<100X109／L或进行性下降(肝病、白血病：<50X109／L)，或有两项以上体内血小板活化指标的增高(βTG，PF4，TXB2，GMP-140)。

②血浆Fbg含量<／L，或进行性下降，或>4g／L(白血病及其他恶性肿瘤<／L，肝病<／L)。

③3P试验阳性或血浆FDP>200mg／L(肝病FDP>60mg/L)，或D-二聚体水平升高(阳性)。

④PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化(肝病时延长：5秒以上)。

⑤PLg含量及活性降低。

⑥AT-Ⅲ含量及活性降低(不适用于肝病)。

⑦血浆因子VⅢ促凝活性<50％(肝病必须具备)。

(2)疑难病例有下列一项以上异常：

①因子VⅢ促凝活性降低，vW因子升高，两者的比值降低。

②血浆TAT浓度升高，或F1+2水平升高。

③血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物的复合物(PAP)浓度升高。

④FPA水平升高。

63.多发性骨髓瘤的诊断标准（3分）

1. 主要指标：①骨髓中浆细胞>(30%)；②活检证实为骨髓瘤；③血清中有M蛋白IgG>35g/L，IgA>20g/L或尿本-周蛋白>1g/24h。

2.次要指标：①骨髓中浆细胞～(10%～30%)；②清中有M蛋白，但未达上述标准；③出现溶骨性病变；④其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%。诊断MM至少需要1项主要标准+1项次要标准，或是至少包括次要指标①和②在内的三条次要指标。

64. 再生障碍性贫血的诊断标准（3分）

①全血细胞减少，网织红细胞百分数<，淋巴细胞比例增高；②一般无肝、脾肿大；③骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少）；④能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、Fanconi贫血、免疫相关性全血细胞减少等。

65..MDS的分类（3分）

FAB分型：1.难治性贫血（RA）；2.环状铁粒幼细胞增多性难治性贫血（RAS）；3.难治性贫血

伴原始细胞增多（RAEB）；4.慢性粒-单核细胞性白血病（CMML）；5.难治性贫血伴原始细胞增多转变型。

66. 病例分析（7分）

男性患者，42岁，因发热、牙龈出血、皮肤瘀斑1周入院。查体：重度贫血貌，全身多处皮肤见大片新鲜及陈旧瘀班，口腔有新鲜及陈旧血泡，牙龈有活动性渗血，浅表淋巴结不大，胸骨压痛（+），脾脏肋下2cm。血象：Hb 70g/L，WBC ×10*9/L，PLT 26×10*9/L，分类早幼粒82%。骨髓细胞形态：增生极度活跃，粒红比例显着增高，以异常早幼粒细胞为主，占90%。POX染色强阳性。

1.该患者最可能诊断及诊断依据（3分）

2.鉴别诊断（2分）

3.要明确诊断，进一步实验室检查（2分）

答：1.（1）该患者最可能诊断为：急性早幼粒细胞白血病；

诊断依据：（2）患者为中年男性，因发热、牙龈出血、皮肤瘀斑1周入院；查体：重度贫血貌，全身多处皮肤见大片新鲜及陈旧瘀班，口腔有新鲜及陈旧血泡，牙龈有活动性渗血，胸骨压痛（+），脾脏肋下2cm；辅助检查：血象：Hb 70g/L，WBC ×10*9/L，PLT 26×10*9/L，分类早幼粒82%。骨髓细胞形态：增生极度活跃，粒红比例显着增高，以异常早幼粒细胞为主，占90%。POX染色强阳性。

2.鉴别诊断：

①MDS:该病的RAEB及RAEB-t型除病态造血外，外周血中有原始细胞和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病混淆。但骨髓中原始细胞小于20%。若原始细胞在20%以上则划为急性白血病。

②类白血病反应：是某种因素刺激机体的造血组织而引起的某种细胞增多或左移反应，似白血病现象。其分型较多，其中以中性粒细胞型最多见。本病最多见于某些细菌和病毒的严重感染，亦常出现于恶性肿瘤广泛播散，急性溶血及某些药物反应。

③巨幼细胞贫血：巨幼贫有时与红白血病(M6)混淆。前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性，予以叶酸和维生素B12治疗效显。

3.进一步实验室检查：细胞免疫学检查、细胞遗传学检查染色体检查；止血功能、生化及电解质检查、肝肾功检查；根据病情、临床表现、症状、体征，选择X线、CT、MRI、B超、心电图等检查。