健康问卷(最全)

健康问答

亲爱的会员：

您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。

一、既往病史调查

1.您最近体检过吗（半年内）

2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）

□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它

3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）

□头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急

□便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它

4.您现在是否患有以下疾病

□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风

□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它

5.您在四周之内受过伤吗

二、身体状况调查

6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？

限制很大有限制毫无限制

（1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□

（2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□

（3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□

（4）上几层楼梯□□□

（5）上一层楼梯□□□

（6）弯腰、曲膝、下蹲□□□

（7）步行1600米以上的路程□□□

（8）步行800米的路程□□□

（9）步行100米的路程□□□

（10）自己洗澡、穿衣□□□

7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

是不是

（1）减少了工作或其他活动的时间□□

（2）本来想做的事情只能完成一部分□□

（3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□

（4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□

8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？

是不是

（1）减少了工作或活动的时间□□

（2）本来想做的事情只能完成一部分□□

（3）干事情不如平时仔细□□

9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

□完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大

10. 总体来讲，您的健康状况是

□非常好□很好□一般□差□和去年一样

11．您每周睡眠时间保证在几个小时?

□30小时□40-50小时□56小时以上

12. 您的睡眠质量如何?

□好□一般□多梦易醒□失眠

13．烟酒问题

三、运动习惯调查问卷：

1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）

□养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类

2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？

□改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥

3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？

□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员

4.您的运动爱好（可多选）

□球类□徒行□瑜伽\普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程

□力量性训练□对抗性运动(拳击等) □马术\高尔夫

5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□1年□2年-4年□4年以上

6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?

□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________ 7.您最不擅长的运动是（可多选）

□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目

□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它________

8.您每次运动时通常感觉

□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快,出汗较多

9.您每次运动能够持续多长时间？

□15分钟□15-30分钟□30- 60分钟□60-120分钟□2小时以上

10.您通常在每日的什么时间运动

□早晨□上午□中午□下午□晚上7点后

11.您认为在什么地点锻炼更容易坚持?

□家中\小区□办公室□健身房□户外

12.您已有的健身设备\条件有哪些,并希望拥有相关健身计划?

□哑铃\杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它_______

13.您可以做到的运动频率

□1次/周□2-3次/周□3次以上/周□5次以上/周

14.您每次运动前是否进行8-15分钟热身？□是□否

15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5分钟□10分钟□15分钟以上

16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否

17.您在运动中是否遇到过损伤?

□是_____________(请注明受伤位置及损伤名称) □否

18.您在运动后的第二天经常感到？

□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□精神百倍

19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着

20.您的运动目标:

第一阶段

第二阶段

第三阶段

21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）

□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过

22.您的运动计划是否经常中断□是□否

23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）

□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤

□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣

四、膳食调查问卷

24.您在运动前几小时进餐？

□ 2小时左右□一小时左右□半小时左右

25.您在运动前通常吃哪类食物？

□主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________

□水果类: □香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________

□饮料: □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶

□没有计划

26.您在运动后几小时进餐？

□ 2小时左右□1小时左右□半小时左右

27.您在运动后通常吃哪类食物

□主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________

□水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________

□饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶

□没有计划

28.您每次在运动中饮水状况？

□从来不喝□每15-20分钟补水100毫升□想喝多少喝多少

29.您每天喝水的量？（每杯250ml）

□ 8杯以上□ 5-8杯□ 3-5杯□ 3杯以下

30.每次吃零食的量？

□每次只是品尝一点□每天都吃，1-2次/天□每天吃，大于2次/天□吃够为止

31.通常吃什么零食通常吃什么零食

□膨化食品□水果□坚果□豆干□奶制品□油炸食品□其它_____________ 32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）

□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐

□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它_______

33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）

□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它

34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？

□否□是_____________

35.平时吃饭的速度？

□15分钟之内□15-30分钟□30分钟以上

36.您一日三餐是否定时定量？□从不□经常□偶尔□从不

37.您每周三餐在外就餐频率?

早餐□5次以上□3-4次□1-2次

午餐□5次以上□3-4次□1-2次

晚餐□5次以上□3-4次□1-2次

38.您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□夜宵

39.您的早餐情况是什么？

□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃

40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？

□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□肯德基（麦当劳）

□煎饼□其它______________

41.您在晚9点后通常吃什么食物（可多选）？

□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食

□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃

（注：量具图示）

42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2片面包、馒头2两）

□每天4份或以上□每天2-4份□每天1-2份□不吃或每天少于1份

43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?

□3碗以上□2-3碗以上□1-2碗□1碗以下

44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1个，葡萄3两、西瓜5两、中型香蕉1根）?

□不吃或每天少于1份□每天1-2份□每天2-3份□每天3-4份□每天4份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（1份相当于猪牛排1片约手掌大小，1厘米厚；鸡小腿1个、虾1两）?

□不吃或每周少于1份□每周1-3份□每周4-6份

□每天1份□每天2份或以上

46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？

□每天2杯以上□每天一杯□每周4-6杯□每周1-3杯□不喝或每周少于一杯，原因_______ 47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?

□无□维生素C □维生素E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维

□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他_______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养