医疗机构申请注销登记申请书

220381--WJ-XK-001子项5

批准文号：公卫销字（）第号医疗机构申请注销登记注册书

医疗机构名称：(盖章)

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（代码）

法定代表人(章)

(主要负责人)

申请日期：年月日

中华人民共和国卫生部制

（一）主要事项登记

（二）提交文件、证件及送交公章

（三）受理、审查、核准注销登记

（四）归档和公告情况

法人代表授权书

致：公主岭市卫生和计划生育局：

本人（法人姓名）系

（医疗机构）的法人。现授权本机构的（代理人姓名）为我单位的委托代理人，前往贵局办理（医疗机构）的注销相关手续。

代理人无转委托权，特此委托。

代理人姓名：

代理人身份证号：

法人代表姓名：

法人身份证号：

法人签字：

医疗机构名称：（章）

授权日期：

附：法人和委托代理人身份证复印件。

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册书设置单位（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制

统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等

公司注销登记申请书三篇

公司注销登记申请书三篇篇一：公司注销登记申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。

指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：指定代表或者委托代理人：委托事项及权限： 1、办理（企业、个体工商户或机构名称） □设立□变更□注销（□简易注销登记）□备案□撤销登记□股权出质（□设立□变更□注销□撤销） □证照管理□企业迁移□其他手续。 2、□同意□不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

3、□同意□不同意修改申请人自备文件中存在的可以当场更正的错误； 4、□同意□不同意修改有关表格中存在的可以当场更正的填写错误； 5、□同意□不同意领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日。年月日指定代表或者共同委托代理人授权委托书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 1、本委托书适用于公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位、企业集团、合伙企业及其分支机构、非公司外商投资企业及其分支机构、外商投资合伙企业及其分支机构、个人独资企业及其分支机构、外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动、外国（地区）企业常驻代表机构、农民专业合作社及

其分支机构、个体工商户在登记机关办理登记、备案以及增、减、补、换营业执照、登记证、代表证和公司办理股权出质登记等业务。 2、本委托书涉及申请人签署的，自然人由本人签字，法人和其他组织由其法定代表人或负责人（有权签字人）签字，并加盖公章。 3、申请设立（开业）登记的，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构；股份有限公司申请人为董事会；非公司企业法人申请人为主管部门（出资人）；企业集团申请人为集团母公司；合伙企业和外商投资合伙企业申请人为全体合伙人；个人独资企业申请人为投资人；外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动、外国（地区）企业常驻代表机构的申请人为外国（地区）企业；农民专业合作社申请人为全体成员；个体工商户申请人为经营者，家庭经营的个体工商户申请人为参加经营的全体家庭成员。分公司、营业单位、非公司企业法人分支机构、非公司外商投资企业分支机构、合伙企业分支机构、外商投资合伙企业分支机构、个人独资企业分支机构、农民专业合作社分支机构的申请人为隶属企业（单位）。 4、申请变更、注销登记或备案的，公司、非公司企业法人、合伙企业、非公司外商投资企业、外商投资合伙企业、个人独资企业的申请人为本企业（其中申请公司注销登记或清算组备案的，由清算组负责人签字，无需法定代表人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，由破产管理人签字，无需法定代表人签字）；企业集团申请人为集团母公司；外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动、外国（地区）企业常驻代表机构的申请人为外国（地区）企业；农民专业合作社的申请人为本社；个体工商户申请人为经营者，其中，家庭经营的个体工商户申

附表9 医疗机构注册登记申请书

附表9 医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用 A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。四、诊疗科目填写要求： 23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 26、诊疗科目注释： ①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等； ②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务； ③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；

医疗机构执业登记申请书

附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章）组建负责人签字登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日

医师电子化注册信息系统(机构版)用户手册

《医师电子化注册信息系统机构版》用户手册第1章系统简介《医师电子化注册信息系统机构版》主要实现了本院执业医师信息的查询、医师提交的业务申请办理审核、全国医师信息验证以及机构的综合信息和系统的基础功能等。系统流程说明整个系统办事流程如下：登录流程说明由核发该机构的卫生计生行政部门(含中医局）生成该医疗机构的用户名和密码，医疗机构相关负责人携带医疗机构执业许可证副本原件到卫生计生行政部门(含中医局）领取用户名和密码，经卫生计生行政部门(含中医局）分发人员现场核实后，用户名和密码可直接发送到医疗机构相关负责人手机中，医疗机构负责人可凭此密码登录医疗机构端。对使用人员的要求各使用单位需要将该软件安装在专用计算机上。使用人员应该能熟练操作并具备相应软、硬件知识。系统特点 ●信息共享，继承已有信息 ●校验完备，减少人为错误 ●界面人性化，易于操作 ●查询方式多样化，方便快捷 ●统计类别丰富，功能强大

《医师电子化注册信息系统机构版》用户手册第2章运行环境硬件要求硬件配置的好坏，会对软件的使用产生一些影响。配置高的机器在软件使用中会响应较快，特别是在查询和统计中的速度受硬件的影响较明显；若配置较差，则情况相反。软件要求系统配置注意：显示分辨率使用本软件之前请务必将系统分辨率调到×，否则软件界面显示不全。

《医师电子化注册信息系统机构版》用户手册第3章系统的安装及卸载安装步骤安装前首先获取安装包，登陆网址：或.医师系统，如下图所示：图在上图中，点击右侧医疗机构版【点击进入】按钮，弹出如下登录界面：图在上图中，输入您在卫生计生行政部门(含中医局）领取用户名和密码，然后输入校验码，点击【登陆】按钮，如果用户名和密码正确，即可系统登录成功，随后系统进入如下界面，如图所示：

医疗机构注册登记申请书

批准文号临兰卫医字（）第号医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日临沂市兰山区卫生和计划生育局制

企业注销登记申请书-北京最新版

企业注销登记申请书注册号/统一社会信用代码：企业名称：北京市工商行政管理局 BEIJING ADMINISTRATION FOR INDUSTRY AND COMMERCE （2015第二版）

郑重承诺现向登记机关申请（企业名称）的注销登记，并郑重承诺：如实向登记机关提交有关材料，反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。清算组负责人签字注：（法定代表人签字）（投资人签字）（清算人签字）年月日注：①有限责任公司、股份有限公司申请注销登记的，由公司清算组负责人签字。 ②分公司申请注销登记，由所从属公司法定代表人签字。 ③全民所有制、集体所有制申请注销登记的，由企业法定代表人签字；全民所有制、集体所有制企业经营单位申请注销登记的，应由所从属企业法定代表人签字。 ④个人独资企业或其分支机构申请注销登记的，由投资人或清算人签字。

⑤合伙企业或其分支机构申请注销登记的，由清算人签字。注销登记申请表注:①因未参加年检被吊销营业执照申请注销登记的，应在“注销原因”栏内注明“因未参加年检依法被吊销营业执照，申请办理注销登记。申请解除法定代表人（负责人）的警示限制”。 ②外商投资企业注销时需要海关等有关审批部门确认同意注销的，可单独提交有关部门的确认文件，或由审批部门在“外商投资企业相关审批部门盖章”一栏盖章确认。

③全民所有制、集体所有制、集体所有制（股份合作）企业设立的法人企业应由主办单位（主管部门）或清算组织在“主办单位（主管部门）或清算组织证明清理债权、债务情况及同意注销的意见”栏内盖章，并对债权债务清理、职工工资情况及税款是否结清的情况详细说明；其他企业无需填写此栏。企业注销登记审核意见表一次性告知记录

医疗机构执业登记申请书

医疗机构延续注册登记申请书

申请号：申请日期: 医疗机构延续注册登记申请书医疗机构（公章）设置单位（公章）填表日期年月日

填写说明 1. 本申请书用于医疗机构执业许可延续申请； 2. 附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3?附表14-2录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2服务对象填写要求同4。 6?附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9. 附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11. 附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 12. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医闻费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13?附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14?附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日 15.本申请书一式二份，下载时双面打印。

公司注销登记申请书

公司注销登记申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。

指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：指定代表或者委托代理人：委托事项及权限： 1、办理（企业名称）的 □名称预先核准□设立□变更□注销□备案□撤销变更登记 □股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他手续。 2、同意□ 不同意□ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意□ 不同意□ 修改企业自备文件的错误； 4、同意□ 不同意□ 修改有关表格的填写错误； 5、同意□ 不同意□ 领取营业执照和有关文书。

指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日（申请人签字或盖章）年月日公司注销登记申请书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 1.本申请书适用于有限责任公司、股份有限公司向公司登记机关申请注销登记。 2.公司申请注销登记，已清算的，“申请人声明”由公司清算组负责人签署；因公司合并、分立未清算的，“申请人声明”由公司法定代表人签署；破产程序终结办理注销的，“申请人声明”由破产管理人签署。 3.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。指定代表或者共同委托代理人授权委托书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。

1. 公司注销，申请人为本公司，加盖本公司公章（公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字）。 2. 委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在□中打√，或者注明其它具体内容；第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在□中打√。 3. 指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。 4. 申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。公司注销登记提交材料规范 1.《公司注销登记申请书》。 2.《指定代表或者共同委托代理人授权委托书》及指定代表或者委托代理人的身份证件复印件。 3.人民法院的破产裁定、解散裁判文书，公司依照《公司法》作出解散的决议或者决定，行政机关责令关闭或者公司被撤销的文件。 4.股东会、股东大会、一人有限责任公司的股东或者人民法院、公司批准机关备案、确认清算报告的确认文件。 ◆ 有限责任公司提交股东会确认决议，股份有限公司提交股东大会确认决议。有限责任公司由代表三分之二以上表决权的股东签署；股份有限公司由股东大会会议主持人及出席会议的董事签字确认。

医疗机构执业登记申请书

医疗机构执业登记申请书 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构执业登记注册申请书 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构执业登记注册申请书标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

医师注销注册申请表-示例表格

医师注销注册申请表（示例一）

注：1.本表适用于医师申请注销医师执业许可、注销多个执业地点中的一个或者注销已备案的医师其他执业机构，请根据实际选择其一填写（如申请注销医师执业许可的，已备案的医师其他执业机构一并注销；注销某一执业地点的，该执业地点已备案的医师其他执业机构一并注销）。 2.申请注销医师执业许可的，请填写“主要执业机构名称”栏，并由主要执业机构名称出具意见；申请注销已备案的医师其他执业机构的，请填写“其他执业机构名称”栏，并由该其他执业机构名称出具意见。 3.同时申请注销多个已备案医师其他执业机构的，每一家执业机构分别填报1份本表。向同一卫生计生行政部门所提交申请材料相同的，可以只提供1份申请材料（不包括本表）。 4.医师注销注册需提供材料清单（不包括本表）：（1）医师执业证书（原件）；（2）注销注册原因的相应证明文件（如医师已死亡的，提供已注销户口的户口本复印件；医师被宣告失踪的，提供宣告失踪的生效法院公告复印件；医师受刑事处罚的，提供生效法院判决书复印件；医师受吊销医师执业证书行政处罚的，提供行政处罚决定书及送达证明复印件；医师再次考核仍不合格的，提供培训及考核机构出具的考核不合格证明；中止医师执业活动满两年证明材料等）。

★以下内容请申请人认真阅读后填写： 1.申请人已知悉并认同以下事宜： ☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。 2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）： √（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取； □不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！） √通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件并缴回证件。 □（2）申请材料已现场提交，请快递邮寄至以下地址：（邮政编码：），收件人：，收件人联系手机（电话）：申请人签名：陈XX日期：XXXX年X月X日

医疗机构延续注册登记申请书

医疗机构延续注册登记申请书 https://www.360docs.net/doc/5b7330685.html,work Information Technology Company.2020YEAR

申请号：申请日期：医疗机构延续注册登记申请书医疗机构（公章）设置单位（公章）填表日期年月日

填写说明 1.本申请书用于医疗机构执业许可延续申请； 2. 附表14-2医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3. 附表14-2录属关系在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个。 4. 表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。 5. 附表14-2服务对象填写要求同4。 6. 附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人；不属于法人单位的，填写主要负责人。 7. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9. 附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11. 附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数

12. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13．附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14．附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日 15. 本申请书一式二份，下载时双面打印。医疗机构简况（此项按到期前医疗机构执业许可证核准登记容填写）

医疗机构申请执业登记注册书样本)

医疗机构申请执业登记注册书（填写样本）设置单位（人）:乐清市××镇社区卫生服务中心（章）组建负责人:赵××（需具备执业或执助或乡村医生资格）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）申请日期 2011年 11 月15日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业级）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填写报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏明“门诊”字样。 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所呼的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫

医疗机构执业登记申请书

医疗机构执业登记申请书 The latest revision on November 22, 2020

简易注销申请书模板(最新)

全体投资人承诺书现向登记机关申请__ ___ _____( 企业名称) 的简易注销登记, 并郑重承诺: 本企业申请注销登记前未发生债权债务/ 已将债权债务清算完结, 不存在未结清清算费用、职工工资、社会保险费用、法定补偿金和未交清的应缴纳税款及其他未了结事务, 清算工作已全面完结。本企业承诺申请注销登记时不存在以下情形: 涉及国家规定实施准入特别管理措施的外商投资企业; 被列入企业经营异常名录或严重违法失信企业名单的; 存在股权( 投资权益) 被冻结、出质或动产抵押等情形; 有正在被立案调查或采取行政强制、司法协助、被予以行政处罚等情形的; 企业所属的非法人分支机构未办理注销登记的; 曾被终止简易注销程序的; 法律、行政法规或者国务院决定规定在注销登记前需经批准的; 不适用企业简易注销登记的其他情形。本企业全体投资人对以上承诺的真实性负责, 如果违法失信, 则由全体投资人承担相应的法律后果和责任, 并自愿接受相关行政执法部门的约束和惩戒。全体投资人签字( 盖章): 年月日

公司注销登记申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。名称注册号/统一社会信用代码公司类型清算组备案通知书文号 □公司章程规定的营业期限届满或其他解散事由出现； □股东决定、股东会、股东大会决议解散； □因公司合并或者分立需要解散；注销原因□依法被吊销营业执照、责令关闭或者被撤销； □人民法院依法予以解散； □公司被依法宣告破产； □法律、行政法规规定的其他解散情形：。对外投资清理情况□已清理完毕□无对外投资分公司注销登记情况 □已办理完毕□无分公司□未开业□无债权债务债权债务债权债务适用简易 □未发生债权债务□□未发生债权债务□ 注销情形已清算完毕已清算完毕 □人民法院裁定破产程序终结□人民法院裁定强制清算终结债权债务清理情况 □已清理完毕□无债权债务清税情况□已清理完毕□未涉及纳税义务公告情况公告报纸名称公告日期本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》申请注销登记，提交材料真实有效。签字：公司盖章申请人声明年月日