植皮修复手术知情同意书范本模板

植皮修复手术知情同意书范本模板
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植皮修复手术知情同意书合同

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有需要在下进行

手术。

手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列岀,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,

甚至危及生命。

3. 我理解每个患者的病情均不同,而且是动态变化的,在整个诊疗过程中均有可能随时岀现新的

病情变化及新的情况,而由此需要调整诊疗方案(包括手术方案)。

4. 我理解此手术存在以下风险和/或局限性:

1)麻醉意外,严重者可岀现休克、甚至危及生命;

2)取皮及植皮区感觉不适。

3)取皮及植皮区感染。

4)植皮后皮瓣及皮片血运差或缺血坏死,或需再次或多次植皮及皮瓣修复。

5)术后遗留瘢痕,术区活动功能受限。

6)别注意的其他事项。如:

5. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

6. 我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史,可能在围手术期岀现戒断症状或由于戒断引起的相

第1页共2页

关问题。

7. 我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素;我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:患者既往患有癫痫术中术后可能再次发作导致相关并发症。

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名:签名日期:如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名:与患者关系:签名日期:

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名:签名日期:

手术知情同意书(2016版)

手术知情同意书 姓名:__________ 性别: _年龄: _______ 科别:________ 病区:_____ 床号:住院号:________ 术前诊断:------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称:-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情, 结合我院现有诊疗技术、水平条件,告知了目前可行的治疗方案,包括保守治疗方案等替代方案,并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向(患者近亲属、代理人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意手术,请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案:1、 2 、 3 、 4 、 手术者签名:经治医师签名: ____ 年____ 月____ 日一时____ 分 本人系患者(或手环着委托的代理人),(患者)因患______________________ 疾病,在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果,我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案,我已充分理解。我知晓手术都有风险,手术中及术后可能出现并发症和后遗症等,愿意承担上述风险,

口腔知情同意书全集

一、拔牙知情同意书 姓名:性别:年龄: 诊断:在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生;若患者隐瞒病史造成不良后果,由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面,避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙(阻生牙除外) 上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字: 医生签字: 受委托人/法定监护人签字: 与患者关系: 年月日

二、牙根管治疗同意书 姓名:性别:年龄: 诊断: 1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿,目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗,其过程较为复杂,费用较高。 2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法,需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片(一般两到三张)才能完成整个疗程。 3、由于牙埋在颌骨中,术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解,遇复杂根管,如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况,偶尔可能发生器械折断在根管内的情况,对于取不出的器械而无症状的患牙,不要求强行取出器械,其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中,不会对机体有 4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应,多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应,应及时复诊,进一步治疗。 5、牙髓治疗完成后,机体有一个修复过程,在相当一段时间内(少则数周,多则数月),有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重,可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。 6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例,可采用根尖手术的方法继续治疗。 7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低,易劈裂,治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物,或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科,治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例,医患双方应认真分析原因,共同面对。 上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字:医生签字: 受委托人/法定监护人签字: 与患者关系: 年月日 三、冠桥修复知情同意书 姓名:性别:年龄:

知情同意书

知情同意书模板 知情同意书分为两部分。 第一部分患者须知 内容包括: 1. 项目的介绍 ●项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 ●声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 ●阐明研究的目的。 ●描述试验的过程。 ●说明研究中受试者将参与的时间和期限。 ●随访的次数和过程。 ●入选标准/排除标准。 ●说明分组情况,阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2. 研究人员资历 3. 说明参与本研究可能带来的益处 ●研究对受试者本人的益处。 ●研究对社会群体的益处。 4. 研究给受试者可能带来的不适和风险 ●使用试验用药物或器械带来的不适。 ●参加试验本身可能的风险。 5. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6. 临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7. 应说明研究的保密性,受试者的记录将被妥善保管,作保密处理,但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、食品药品监督管理局)的监察,但不得对外披露其内容。 8 明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法,他将回答受试者所有关于试验的问题,并能在受试者出现紧急情况时及时联系。 9. 阐明受试者的权利(自由参加和退出、知情、同意),参加试验是自愿的,即使中

途退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明,以使其充分了解以上内容,给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响,必要时可能对知情同意书相关内容进行修改,并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12. 说明因试验步骤或试验药物/器械的原因造成受试者损害,研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿,例如交通费、误工费、医疗费用(所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因)。 13. 该试验方案经伦理委员会批准实施,试验过程中有任何违反研究方案的情况,受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。 第二部分知情同意签名 1. 我已详细阅读了XXX临床试验的知情同意书,我的医师已向我作了详尽的研究方案说明,我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险,得知我的个人资料是保密的,隐私权也得到保护。 我自愿参加本次研究,并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作,认真完成本次研究。 本知情同意书共X页,我将得到签名后的知情同意书复印件。 受试者签字(印刷体) (手写体) 日期 受试者法定代理人签字(必要时),(印刷体) (手写体) 日期 2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益,并满意地回答了受试者的所有有关问题。 主要研究者或研究者指定的研究人员(对受试者进行告知者)签名 (印刷体) (手写体) 日期 附:伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确,前后一致; 2. 语句短小精炼,避免长句; 3. 段落短小,观点明确; 4. 尽量使用陈述句,人称代词应该明确身份; 5. 使用清晰易读的字体打印;

关节脱位手术知情同意书

××医院 关节脱位手术知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号住院号 疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。替代方案: 手术潜在风险和对策: 医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到 严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性: 1)麻醉意外,药物过敏等不良反应,严重者可致休克、甚至危及生命。 2)围手术期心、肺、脑血管意外出现:脑出血或脑栓塞;心律失常,心肌梗 死,心力衰竭,血压降低,休克;肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭, 应激性溃疡等严重并发症,甚至死亡。 3)术中可能损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤导致相应肌肉功能 失去支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛; 血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4)术中可能根据情况改变手术方案。 5)术中脱位复位、固定困难,手术时间长的可能,术中牵引复位导致继发性 骨折、脱位可能,脂肪栓塞可能,严重可致死亡。 6)不排除肿瘤或病理性脱位可能,需进一步治疗可能。 7)开放性脱位可能由于异物深而散在,或在X线下不显影,探查困难,不易 发现,致异物残留,伤口可能长期红肿、溢血、溢脓,需及时再次或多次手术、换药处理,包括异物取出术等治疗。 8)创伤部位软组织损伤较重,术后可能发生缺血、坏死,切口可能出血、血 肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成,需再次清创、灌洗等可能。 9)各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣修复或延迟关闭等。 10)术后因手术部位组织疤痕形成,致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤 局部形成组织粘连,导致肢体挛缩及神经、血管受压,而引起患肢感觉、运动及血运障碍,且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。 11)术后可能并发创伤性关节炎、关节僵直、缺血性肌挛缩、异位骨化症或缺 血性骨坏死。脱位复位不满意,畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引

贴面修复知情同意书

贴面修复知情同意书 尊敬的: 感谢您对我院的信任!为了更好的为您服务,让您得到有效的治疗及护理,同时也为了保障您的权益,请您仔细阅读并完全理解以下内容: 一、基本情况 姓名:性别:年龄:联系电话: 诊疗方案: 二、内容 1.贴面修复治疗适用于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。 2.贴面修复治疗是应用粘结材料,将薄层人工修复体固定在患牙唇面,以遮盖缺损、变 色等牙齿缺陷的一种修复方法。 3.贴面修复材料具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、牙 周保健及粘结牢固可靠等优点。 4.牙体预备时,需要磨除相关牙齿的部分牙体组织,这是不可逆的。 5.贴面修复效果与您的口腔条件有关,如牙冠较短、牙齿松动等均会影响修复效果。 6.贴面是通过黏结在牙齿上,从而对牙齿进行美白修复的方法,咀嚼过硬的食物(如 砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等)可能会导致贴面的损伤。 7.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康,限制贴面修复的效果。 8.贴面修复治疗完成后需要定期复诊,这样才能增加使用寿命,更好的行使功能。 9.贴面修复治疗过程中如果未能按约复诊,又未提前与医生联系,我们将视为您主动 放弃治疗,所收费用将不予退还,因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等,将由您自行负责。您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗,费用将重新收取。 10.在治疗过程中会建立您的病历资料,病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊 疗过程和各类检查,也可能会照相和摄像,所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流,不会用于商业目的,在任何时候都不会公开您的身份信息。 11.本期治疗总费用:元,详细如下:

骨科手术知情同意书

骨科手术知情同意书 2010-01-25 23:04:39| 分类:骨科学| 标签:|字号大中小订阅 骨折手法复位外固定知情同意书 1. 骨折无法一次性复位,需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。 2. 首次复位效果不佳,但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位,需要等待肿胀消退后再复位。 3. 骨折无法解剖复位,但是已经达到功能复位,为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。 4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生,大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位 以下该神经支配区的感觉和功能障碍。 5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。 6. 骨折部临近关节功能障碍,甚至无法恢复可能。 7. 骨折延迟愈合,畸形愈合,甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。 8. 虽然已经达到理想复位,但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。 9. 其它难以预料的并发症发生。 急诊手外伤清创术谈话要点 1、手术需麻醉,虽然是臂丛麻醉,但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能; 2、创面污染严重,软组织碾挫后易发生感染; 3、重要的肌腱、神经。血管损伤,有待于手术中进一步探查明确,手术前诊断尚等待进一步完善补充和完 善; 4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤,则行一期吻接;否则,可考虑二期修复; 5、有主要动脉断裂,需作动脉吻接、直接吻接困难,需静脉桥接,血管吻接后有血管危象发生可能,一旦 出现,有肢体(或趾、指)坏死可能; 6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解 7、开放性伤口中有外来异物,有时由于位置及不透光等因素,一期未予以取出的,则二期手术取出 8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充 9、其它难以预料的并发症发生。 * 锁骨骨折术前谈话 1.手术目的为使骨折固定,以利于骨折愈合,恢复肢体功能。 2 麻醉意外,危及生命。 3 术中可能出现输血、输液反应。 4.术中可能出现血管、神经损伤。 5.术中可能出现气胸。 6.术中由于骨折粉碎,不可能完全解剖复位。 △7.术中根据骨折情况,需取髂骨植骨或异体植骨,异体植骨有可能出现排斥反应。 8. 术后伤口有可能感染及皮肤坏死。 9. 术后骨折不稳定可能发生再移位。 10.术后内固定可能出现松动、断裂。 11.术后内固定可能出现异物反应。 12.术后骨折可能不愈合。 13.术后可能出现肩关节功能活动受限。 14.骨折愈合后应取内固定,内固定有取不出的可能。

3、可摘局部义齿修复治疗知情同意书

XXX口腔机构 可摘局部义齿修复治疗知情同意书 姓名:___________ 性别:_________ 年龄:________ 尊敬的病友及家属: 感谢您对本院的信任!为了更好的为您服务,让您尽快得到有效的治疗及护理,同时也为了保障您的就医权和知情权,请仔细阅读以下内容: 诊断: 1.可摘局部义齿(活动假牙)是一种可以自行摘戴的修复体,需要二~四次就诊才能完成,其后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙,这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关,牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。 2.可摘局部义齿修复时,需要拔除过于松动的牙齿,去除尖锐的骨尖,调磨倾斜过长的牙齿,还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托,牙齿调磨后可能会出现敏感现象,一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。 3.可摘局部义齿初戴时有明显异物感,造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适,戴用一段时间后可明显好转。 4.可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在,进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口,以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。 5.可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量,否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落,及时到医院调整,切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动修复体,固位不好时易误吞或误吸。6.活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡,不可用热水或有机溶剂清洗,不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的变形或折断。 上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字: 医生签字: 受委托人/法定监护人签字: 与患者关系: ____年___月____日 (本知情同意书一式两份,医院和患者各一份)

临床试验 知情同意书 模板

知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××,且(如有额外标准,请说明,例如:已经服用××药物××年以上),我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息,请您仔细阅读,并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问,您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论,以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究,也可随时退出研究,且不会受到处罚,也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加,我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本,供您保存。 您参加本次研究是自愿的,本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××(名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致) 【研究单位】中山大学附属第三医院××科(如为多中心研究,请标注为“×××医院为研究牵头单位,中山大学附属第三医院医院为参与单位”) 【主要研究者】×××(即主要研究医师、项目负责人,一般不超过2人) 【研究资助者】(若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”,若为厂家发起的则写为“厂家名称”;若为科研课题支撑的就写课题资助单位) 【为什么要进行该项研究】 (请描述研究目的和背景,语言须通俗易懂。主要回答:本项目的研究对象面临

的问题和本课题组拟解决的问题,邀请患者/健康人参与本项目的原因) 【本研究如何进行】(请描述研究的设计及过程,以下仅为示例,请根据实际研究内容填写) 本研究为×××××研究(例如:多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等),您将被随机分配到治疗组和对照组,治疗组将接受××治疗,以及××××检查;对照组将进行××常规治疗,以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格,收集您所有需要观察的数据,在××时候(时间点,例如:在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等)采集您×××ml血液,留取×××尿液进行研究分析(必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本),最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】(如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同,请分别列举,例如,对照组: 1.入选标准为×× 2.排除标准为××;治疗组: 1. 入选标准为×× 2.排除标准为××) 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为:×××× 2.排除标准为:×××× 3.中途退出标准为:××××(例如,受试者主动撤回知情同意书) 【我参加本研究的时间将有多长】(请根据实际情况填写,阐述研究每个阶段的时间和随访次数) 您参加本研究的时间将持续×年(×周),在此期间,您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成: 【我有哪些责任】(请根据实际的研究内容进行填写,以下仅为范例)如果您决定参加本研究,您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要,因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用,并及时指导您。

美容手术知情同意书

美容手术知情同意书 姓名:_________ 性别:_________ 年龄:_________ 婚否:_________ 职业:_________ 住址:_________________________ 证件号码:_________________ 电话:___________ 诊断:_________________________________________________________________________ 拟行手术名称:_________________________________________________________________ 一般情况说明: 1、就医者自愿接受医院医生给本人实施手术。 2、就医者明白整形美容手术和其它手术一样,存在麻醉意外、麻醉并发症和局部感染的可能。应对手术 风险性有着清醒的认识和思想准备,如若发生,医患双方应积极配合处理,共同协商解决。 3、美容手术因就医者基础条件不同,术后外观形态会有不同程度改善,但不能达到尽善尽美。在医师尽 了最大努力情况下,由于个人审美观念不同和现行医疗手术水平所限,可能出现不理想或并发症。若出现上述情况,本院将积极负责调整修复治疗,手术费、医疗费一律不退。 4、就医者有精神异常、疤痕增生、过敏史、出血倾向、糖尿病、高血压等疾病以及月经期、孕期等不宜 手术之情况,术前应告知医生。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医者负责。 5、术后有淤血、血肿、局部肿胀、切口存留疤痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢复期因 就医者年龄、体质、手术部位不同而异,具有各种差异。 6、就医者术后应严格遵守医嘱(含口头医嘱),进行准备治疗和护理,以免出现不良后果。术后应注意保 持创面清洁干燥避免沾水,按医嘱服药,定期复查。如发现异常反应,及时来医院就诊,勿自行处理,否则后果自负。 7、美容手术前后必须照相,相片为医院病历资料,本院有权选作学术交流或资料刊用。就医者同意医院 有对其与手术有关相片的使用权。 8、任何美容外科手术均存在术区出血、感染、切口延迟愈合的可能性。 9、涉及对称性的手术,因客观原因所局限,只能达到基本对称。不能做到绝对意义上的对称。 10、手术后切口会遗留手术疤痕,早期会有发红、变硬的情况。需3-6个月方能逐步恢复,情况特殊者需 要一年左右恢复期。 11、涉及人体植入材料手术,术后有出现排异反应的可能性,此系个体差异所致,与手术无关,就医者应 及时来院处理,但手术费用不退。 12、隆乳术后存在包膜挛缩、手感偏硬的情况,此系个体差异所致,包膜挛缩严重者需行包膜松解手术方 能改善,但手术费用另计。 13、吸脂手术后短期内存在局部皮肤麻木、发硬等情况,需3-6个月方能逐步恢复,情况特殊者需1年以 上恢复。 特殊情况说明:__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 就医方说明:医方声明: 我已得到医院给我的全部书面告知我已向就医方全面交待了相关手 材料,对医生向我所告知的手术相关内术风险和注意事项,并保证按操作规程 容完全理解,同意手术。完成手术,尽量避免手术并发症的发生。 就医方:医师: 年月日年月日

口腔科手术知情同意书

拔牙手术知情同意书 漠河县人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果: 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

2、牙周手术知情同意书

3、口腔正畸知情同意书 漠河县人民医院 口腔正畸知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行口腔正畸术。 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右,恒牙期治疗需要 2 年左右,疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右,少数患者需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。 9)现代医学研究发现,正畸患者的颞下颌和关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发

病率相同,因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止 TMD 的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响,疼痛等症状,请向你的主治大夫咨询治疗中可能出 现的问题。 10)正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏 死等,少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动,以致无法 完成治疗计划。 11)医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素, 可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好,但我们会尽最大的努力为您提供目前 医疗水平所能达到的最好治疗结果。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ?我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ?我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 4、口腔科治疗知情同意书 漠河县人民医院口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行治疗。治疗目的及预期效果:

固定义齿修复术前知情同意书

瑞鲨口腔显微固定义齿修复知情同意书 我们把建议实施该修复治疗的相关资料给您,使得您有充足的资料来决定是否接受,要求您签字的目的是确认我们已经与您讨论了我们对您的治疗建议及其治疗的性质,涉及到的已知的风险,以及术后的注意事项等。 病历号码患者姓名性别出生日期瑞鲨口腔将运用国际最先进的显微固定义齿 修复技术,严格控制修复治疗操作流程,为您提供高质量、高标准的医疗服务。 瑞鲨口腔固定义齿修复的五大优势: 一、训练有素的医疗团队。瑞鲨口腔每一位医师都经过固定义齿修复设计及 牙齿预备的专业培训,拥有丰富的经验和熟练的操作技术。 二、国内第一家全显微化门诊。显微镜下精细操作,保证了修复体的高精密度。 三、与国内最好的义齿加工中心和国内最顶尖的技师合作。确保了修复体的 高质量及美学效果。 四、严格的流程控制。从设计、牙齿预备、排龈、制取印模、制作临时冠、 灌制石膏模型、义齿制作、戴牙都进行了高标准的流程控制,保证了最终修复体高质量。 五、无痛操作理念。凡是可能引起疼痛和敏感不适的操作都在麻醉下进行。 表面黏膜麻醉下注射进口碧蓝麻药,剂量少,麻醉效果好,基本无痛。 1、为了您的健康,请向医生详细说明您的身体状况,如严重疾病或过敏药物等,以便医生 为您选择更好的治疗方案。请在下面填写:

2、患者必须要和医生有良好的沟通,详细描述希望达到的修复效果,医生将根据患者的生 理条件,为患者判断能否达到预期效果,如要求不切实际或偏离生理健康原则,医生将和患者深入沟通,如沟通不成功或难以达到效果,恕本诊所医生不能提供服务。 3、牙齿固定修复必须以牙齿的健康为前提,医生的设计必须严格考虑生理因素,希望患者 能理解。如有特殊要求者,应在牙齿预备前向主治医师讲清并仔细协商。否则,如因特殊要求重新设计、制作,本诊所将另外加收100%费用。 4、在治疗时,医生将尽一切努力减轻患者不适,使治疗过程达到基本无痛的程度;患者也 要注意在牙齿预备时绝对不能突然移动,以免发生事故。为安全考虑,请患者 关掉手机。 5、患者在操作中如有轻微不适,如酸疼、水淋湿衣领、甚至是张嘴时间长引 起的疲劳,均 无须忍耐,只需举手示意告知医生,医生将为患者采取有效措施,消除不适。 6、固定修复要做较多的牙体调磨,为减少对牙齿的影响,本诊所将尽量采取活髓瓷冠技术, 尽可能为患者保留牙髓活力。但不排除酌情去除牙髓、做彻底根管治疗(正常收费)的可能,已向患者讲清,并已征得患者同意。

病人样本收集知情同意书模板

知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 (括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写) 方案名称: 方案编号:KY2009-×××(“×××”为伦理审查委员会首次受理号) 方案版本号:01,2009年×月×日(“01”为版本序号,随版本更新而依次递增) 知情同意书版本号:01,2009年×月×日(“01”为版本序号,随版本更新而依次递增)研究机构: 主要研究者(负责研究医师): 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读,如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 研究目的:背景意义(包括国内、国外研究进展)――语言要求通俗易懂。 研究过程:(包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂)。(例如:如果您同意参与这项研究,我们将对每位受试者进行编号,建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本,将由专业人员为您取样,例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升,或留取尿液毫升,共需次。您的样品仅用于研究。) 风险与不适:对于您来说,所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作,标本的采集可能会有一些非常小的风险,包括短暂的疼痛、局部青紫,少数人会有轻度头晕,或极为罕见的针头感染。 受益:通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断,为您的治疗提供必要的建议,或为疾病的研究提供有益的信息。 作为研究受试者,您有以下职责:提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况;告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适;不得服用受限制的药物、食物等;告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究,或目前正参与其他研究。

手术知情同意书(版)

手术知情同意书 姓名:性别:年龄:科别:病区:床号:住院号: 术前诊断: 拟行手术名称: 患者因患疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情,结合我院现有诊疗技术、水平条件,告知了目前可行的治疗方案,包括保守治疗方案等替代方案,并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向(患者近亲属、代理人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意手术,请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案:1、 2、 3、 4、 手术者签名:经治医师签名: 年月日时分

本人系患者(或手环着委托的代理人),(患者)因患疾病,在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果,我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案,我已充分理解。我知晓手术都有风险,手术中及术后可能出现并发症和后遗症等,愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议。 (签署意见) 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名(与患者关系): 年月日时分 本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后,我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的告知内容,并充分理解拒绝手术的风险,仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果,因系本人愿意,目前及以后对此不提出异议。 (签署意见) 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名(与患者关系):

乳腺手术知情同意书

乳腺手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我的乳患有,需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全 麻□静吸复合全麻 麻醉下进行 □(左/右/双侧)乳腺区段切除术 □(左/右/双侧)乳腺癌根治术 □(左/右/双侧)乳腺癌保乳根治术 □(左/右/双侧)前哨淋巴结活检术 □(左/右/双侧)腋窝淋巴结清扫术 □(左/右/双侧)导管内乳头状瘤切除术 手术目的: □明确诊断 □消除病灶 □对局部病灶达到根治或控制 □明确恶性疾病(如乳癌)的分期 手术潜在风险和对策 医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出, 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险: 1) 心脑血管意外,包括心肌梗死,房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死 性并发症; 2) 术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命; 3) 术中损伤胸长、胸背神经,血管及邻近器官,引起相应肢体运动障碍、出血及 周围脏器损伤,严重者可危及生命; 4) 伤口出血、血肿、脂肪栓塞等,脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等,严 重者导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命; 5) 如活检冰冻结果为恶性,需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前 哨淋巴结活检术等; 6) 如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入,或冰冻病理难以确诊,以石蜡 切片结果为准,可能需要行二次手术; 7) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能,需行腋窝清扫术。 8) 术后乳腺外形改变,如缺如、不对称等。 9) 根治手术创伤大,术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿,影响功能、手术区域皮肤感觉异常(如麻木、

口腔修复知情同意书-新

(固定义齿修复) 本人______同意在哈医大四院口腔科接受_________治疗。在治疗前,医生就以下方面向我作了详细的解释: 1、修复体前需要局部麻醉,麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况,我已如实回答,具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了,麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症,如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。 2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等,在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。 3、在有些时候,牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤,并需要做进一步治疗,若出现以上情况我会配合医生完成治疗。 4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠,在此期间会给我的生活带来一定影响,如局部疼痛,牙龈肿胀,冷热敏感,咀嚼不便等,并要求我不能咀嚼硬物和粘食,以免暂时冠损坏或误吞。 5、修复体有很多种类,医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点,如普通金属对人体的副作用(镍铍毒性、龈边缘发青、过敏);烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等,经过考虑我最终选择_________修复。 6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变,所以在比色时我已仔细选择和校对颜色,最终选择____色。备注:___________。 7、修复体完成后,我明白必须注意口腔卫生,定期进行口腔检查和维护,小心、正确使用修复体,否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏,导致修复失败,重新治疗时诊所将收取一定费用。 8、通过医生的讲解,我对治疗费用已经清楚并接受。 9、在整个过程中(包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后),我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等,我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系,行使我的知情权和改预约期,以便得到优质的治疗效果。 10、我对阅读理解中文无障碍,语言交流无困难。 11、其他需要说明的问题:_____________________________________________________________________________。 在和______医生交流完后,我已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容,如有特殊要求我已写入第十一条。同意哈医大四院口腔科为我进行_________治疗。 沟通医生:______ 患者:______ 日期:______

最新【知情同意书模板】知情同意书格式.doc

【个人简历范文】 知情同意书格式 1、标题双方单位名称事由,协议书三部分组成。 2、正文条款内容 1、同意目的 2、同意目的责任 3、协议的时间和期限 4、同意目的条款和酬金{价格明确总额大写必须明确货币种类} 5、履行条款期限 6、违反条款的责任处理 7、落款{签署} 8、签署日期 知情同意书 研究批准文号受试者姓名 身份证号·联系电话 住址 尊敬的受试者 您将被邀请参加一项临床研究,本知情同意书提供给您一些信息,在您决定是否参加这项研究之前,请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究,研究的程序和期限,参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意,您也可以和您的亲属、朋友一起讨论,或者请医生给予解释,帮助您做出决定。 一、研究背景和研究目的 研究背景(包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展) 本研究目的简要说明研究要达到的最终目标(评价新药物或新医疗器械的安全性及有效

性) 二、研究简介 关于此项临床研究的基本资料(包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等)。 研究概况 (本研究将在医院科(或研究中心)进行,预计有名受试者自愿参加,受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。) (本研究已经得到批准,伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则,符合医疗道德的。) 主要研究内容 过程与期限 检查操作 三、哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群,另外还有1)正参加其它临床研究的患者;2)研究人员认为其它原因不适合临床研究者。 四、如果参加研究将需要做什么? 1.在您入选研究前,医生将询问、(记录您的病史,并进行检查。 您是合格的纳入者,您可自愿参加研究,签署知情同意书。 如您不愿参加本项研究,我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。 2、若您自愿参加研究,将按以下步骤进行 简单叙述受试者分配流程,告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法(药物剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号;采用的治疗和诊断仪器生产厂家、生产企业许可证、注册证号等) 受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。 3、作为受试者需要您配合的其它事项

种植手术知情同意书word精品

种植手术知情同意书 患者姓名:__________ 性别:____ 年龄: ____ 住址:______________________________ 电话:________________ 疾病介绍和治疗建议: 临床诊断_______________________________ ,需要在_____________ 醉下进行 _______________________ 治疗。 治疗项目: ①种植修复治疗□ 牙齿种植也叫人工牙齿种植,并不是真的种上自然牙齿,而是通过医学方式,将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及,制造成类似牙根的圆柱体或其他形状,以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内,经过1 —3个月后,当人工牙根与牙槽骨密合后,再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。 ①种植修复治疗潜在风险和对策: 医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列岀,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊问题可与我的医生讨论。 一、我理解任何麻醉都存在风险。如:麻醉过敏、休克、惊厥等。 二、我了解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心,皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危 机生命。 三、我理解此治疗可能发生以下风险: 1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关,骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组 织,进入鼻腔,上颌窦,下颌神经等,若岀现上述情况,将有手术失败种植体脱落的可能。种植术中术后可能出现手术,药物和麻醉的并发症:可能发生肿胀,疼痛,局部麻醉,牙齿损伤,感染,延迟愈合等 四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这 些风险可能会加大,或者在术中或术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 五、我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素: 我理解根据我个人的病情,我可能岀现一下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 六、我的医生已告知我种植义齿修复有一定失败率,不能保证所有植入的种植体永远稳固并且有效行使功能,我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落,如果这种情况发生,我将积极配合医生做好种植义齿治疗失败的处置及进一步的治疗工作。 七、我同意医生根据我的具体情况为我设计的牙种植修复治疗方案同意医生为我实施牙种植修复手术,并授权医生为我选择种植体类型及在术中根据植入床及手术的具体情况对手术方案作修改和完善。 八、我已向医生阐明了病史问卷上所列的疾病和不适,我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。 我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答,我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。 九、医生已告知我种植牙的成功很大程度有赖于遵医嘱复诊,我将积极配合医生为我指定的治疗计划及复诊时间安排。我如因自身原因未及时复诊,如产生不良后果,我自行承担。

口腔美学修复知情同意书

口腔美学修复知情同意书 本人______同意在______口腔门诊接受_________口腔美学修复治疗。在治疗前,医生就以下方面向我作了详细的解释: 一、修复体前需要局部麻醉,麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况,我已如实回答,具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症,如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。 二、美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态,但无法达到完全与自然牙一致。术前应充分了解改善的程度,慎重选择。 三、美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能,遇意外损伤出现脱落,可再次修复或改其它治疗。如正常使用中三个月内材料脱落,复诊时免除前次所收材料费,只收取新增项目的差价。 四、美学修复治疗后数日至数周内,患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应,一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛,或冷热反应长期无好转,则可能牙髓已有炎症,需要及时复诊,酌情继续治疗。您需要承担继续治疗的相关费用。 五、美学修复时,需要磨除部分正常组织。重复治疗时,磨除的组织会更多。您应充分了解并理解这种治疗程序。 六、美学修复可以改变牙齿的外观,但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力,因此术后您更要注重口腔保健的方法和效率,防止龋病和牙周病的发生。 七、修复体有很多种类,医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点,如普通金属对人体的副作用(镍铍毒性、龈边缘发青、过敏);烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等,经过考虑我最终选择_________修复。 八、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠,在此期间会给我的生活带来一定影响,如局部疼痛,牙龈肿胀,冷热敏感,咀嚼不便等,并要求我不能咀嚼硬物和粘食,以免暂时冠损坏或误吞。 九、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变,所以在比色时我已仔细选择 和校对颜色,最终选择____色。 十、通过医生的讲解,我对治疗费用已经清楚并接受。在整个过程中(包括治疗前交 流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后),我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等,我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系,行使我 的知情权和改预约期,以便得到优质的治疗效果。 十一、我对阅读理解中文无障碍,语言交流无困难。其他需要说明的问题:_________________________________________。 在和______医生交流完后,我已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费 用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容,如有特殊要求我已写入第十 一条。同意____口腔门诊为我进行_________治疗。 患者:______日期:______

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