罗湖区中医院肛肠科门诊病历模板

深圳市罗湖区中医院肛肠科门诊病历

姓名：性别：年龄：岁

就诊时间：2015年05月27日09时00分科室：肛肠科

主诉：反复肛门肿物脱出1周。

现病史：患者1年前发现肛门肿物脱出，反复发作，偶伴肛门疼痛，无伴便鲜血，无肛门下坠感。

既往史：体健，否认药物过敏史。

体查：BP: 118/86 mmHg,神清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓外形正常，呼吸运动可，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界正常,心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张；腹软，无腹肌紧张，右下腹压痛，无明显反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及；双肾区叩痛（-），双侧输尿管行程区无压痛及叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

专科查体：（截石位）视诊：肛周未见明显瘘口、裂口，3、6-7、11点处分别可见肿物隆起，大小约1×1×1cm、2×1×1cm、1×1×1cm，局部淡红。指诊：肛管及直肠中下段空虚，未扪及明显硬结及包块，指套无血染，肛管张力可。肛门镜检：3、7、11点粘膜跨齿线隆起，以7、11点为甚，局部充血、血管曲张，无糜烂及明显出血点。

诊断：中医诊断：混合痔（湿热下注）

西医诊断：混合痔

处理：1.化痔栓 1枚 bid 外用（2盒）；

2.龙珠软膏 3g bid 外用（2支）；

3.地奥司明片 2粒 bid po(2盒)；

4.中药汤剂7剂。

中医门诊病历模板

范例一主诉：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。处理： 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院初步诊断 1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。用药：葛根加半夏汤合白虎汤。结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。第三日原方，渐复常态。第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石

中医院门诊病历模板

颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。走路乏3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、病史：患者饮食睡眠可，二便调。力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。脉象：脉弦。舌象：舌淡暗、苔薄白活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，查体：颈部活动受限试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正右侧压颈试验（Spurling常，病理征阴性。椎间盘突出。辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症天。主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语8病史：患者言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。脉象：脉弦细。舌象：舌淡、苔薄白活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛查体：腰椎活动受限左踇趾背伸肌力减弱4双字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左直腿抬高试验阳性，病理征阴性。椎间盘突出。提示：L4/5椎MRI辅助检查：腰诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏病史：患者1力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。字查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4试验阳性。。提示：辅助检查：骨盘X 光右股骨头坏死骨蚀骨痹/（肝肾亏虚）诊断：中医诊断：股骨头无菌性坏死西医诊断：股骨头缺血性坏死/处理：（处方引用）膝关节疾病7天。主诉：左膝关节疼痛、肿胀月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下7病史：患者痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。脉象：脉细。舌象：舌淡、苔薄白查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。提示：膝关节退变、增生。X光辅助检查：左膝关节痹症痹/（肝肾亏虚）诊断：中医诊断：膝单侧原发性膝关节病（左）西医诊断：骨性膝关节炎/处理：（处方引用）肩周炎主诉：右肩部疼痛、关节活动受限2月。病史：患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。．舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦细。查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后Hoffmannn左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，内旋、伸时疼痛加剧，肩关节外展、外旋受限，征阴性。提示：右肩关节退变、增生。光辅助检查：右肩关节X痹症/诊断：中医诊断：肩痹（气滞血瘀）西医诊断：肩周炎（右）

康复科病历书写规范

康复科病历书写规范一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。三、表格式病历书写要求： 1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以

下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。五、病历中其他记录的书写要求：1．病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随

中医门诊病历模板_共10篇 .doc

★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征

阴性。辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。

中医门诊病历__范例

例一主诉：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏散加减药：叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服例二王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。处理： 1.测血压、脉搏1/4h

2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①白药0.5 qid 白芨粉6g bid ②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 ③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血例三 ××男，14岁。某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转科，二日昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。用药：根加半夏汤合白虎汤。结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。第三日原方，渐复常态。第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。

康复科门诊病历模板

康复科门诊病历 1?颈椎病主诉：颈项部疼痛1周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。 2?腰椎间盘突出症主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。诊断：L45腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。 3?双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。诊断：双膝退行性骨性关节炎建议：避免剧烈运动，注意休息。 4?肩周炎主诉：右肩部疼痛，活动受限1月现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查：一般情况正常。右肩部活动受限，尤外展、上举、内旋外旋动作明显，无红肿发

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一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡

治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨×× 复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00 问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。诊断：同前。

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. 一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。辅助检查： 1210血常规：RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨×× 复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药教育资料． . 物生姜。诊断：同前。治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨×× 二、疾病名称：口臭初诊记录姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。现病史：食道炎、浅表性胃炎刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。既往史：无望闻切诊望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。诊断：

中医院门诊病历模板

中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减

弱病理征阴性。辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以

(完整版)康复科医疗文书书写要求

康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程

中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。

中医院住院病历规范及范例完全版

XXX中医院住院病历书写规范说明为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。本办法参照 1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号） 2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版 3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号 4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》 5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结8、术后首次病程记录 9、抢救记录10、出院记录 11、阶段小结12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范附录1.XXX中医院住院病历质量考评细则附录2.运行病历质量考评标准（试行）附录3.住院病历考评奖惩办法初稿住院病历

要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十一）书写入院记录的医师签名。样式： XXX中医院住院病历第次住院记录门诊号

中医门诊病历

感冒初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:咽痛鼻塞咳嗽2天现病史：入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T37.1 ℃神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。辅助检查：血常规：未见异常。初步诊断：中医诊断：感冒 —风热西医诊断：急性上呼吸道感染诊疗计划:1.避风寒，慎起居。 2.中医治则：辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。金银花9 g 连翘9 g 竹叶6 g 荆芥9 g 牛蒡子9 g 淡豆9 g 薄荷3 g 甘草3 g 桔梗12 g 芦根9 g 水煎X3剂水煎服日一剂 3.不适随访。医生签名：

咳嗽初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:咳嗽咳痰8天现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.8 ℃神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。辅助检查：血常规：未见异常。胸部平片：双肺纹理增多增粗。初步诊断：中医诊断：咳嗽 —风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划:1.避风寒，慎起居。 2.中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。桑叶9 g 菊花9 g 杏仁6 g 连翘9 g 薄荷3 g 桔梗12 g 芦根9 g 黄芩9 g 水煎X3剂水煎服日一剂 3.不适随访。医生签名：

康复科门诊病历模板

康复科门诊病历 1.颈椎病主诉：颈项部疼痛1周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。 2.腰椎间盘突出症主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。诊断：L4/5腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。 3.双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。诊断：双膝退行性骨性关节炎建议：避免剧烈运动，注意休息。 4.肩周炎主诉：右肩部疼痛，活动受限1月现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。

中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例

入院记录姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,

对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形

北京康复病历模板

朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录医保公费自费病案(档案)号：姓名：…………….………性别：……………年龄：……………民族：………………出生日期：………………文化程度：………………..婚姻状况：………………..职业：……………………..工作单位：………………………………………………通讯地址：………………………………………………………………………………联系人：…………………..联系电话：………………..家庭电话：……………….. 入院日期：……………………………..评价日期：………………………………….. 病历摘要：…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 头颅CT/MRI：…………………………………………………………………………既往史：……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….. 体格检查： T：……..oC P：……..次/分 R：……..次/分 BP：……../……..mmHg 诊断：……………………………………………………………………………………康复评定：一、高级脑功能评定意识状态：……………………………言语功能：……………………………… 精神状态：……………………………情绪行为：……………………………… 单侧忽略：□有□无

中医院门诊病历模板

中医院骨科门诊病历模板颈椎病天。主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，3病史：患者语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。脉象：脉弦。舌象：舌淡暗、苔薄白活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧查体：颈部活动受限试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征压颈试验（Spurling阴性。MRI提示： C6/7椎间盘突出。辅助检查：颈椎诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症天。主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清病史：患者8晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。脉象：脉弦细。舌象：舌淡、苔薄白查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱左直腿抬高试验阳性，双病理征阴性。椎间盘突出。提示：L4/5椎MRI辅助检查：腰诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死月。1主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。1病史：患者休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。脉象：脉弦细。舌象：舌暗、苔薄白字试验4查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，阳性。。提示：X光右股骨头坏死辅助检查：骨盘骨蚀/骨痹（肝肾亏虚）诊断：中医诊断：/西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病．天。主诉：左膝关节疼痛、肿胀7无小腿以下痹痛。上下楼梯疼痛加重，病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。脉象：脉细。舌象：舌淡、苔薄白查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。提示：膝关节退变、增生。辅助检查：左膝关节X光痹症/痹诊断：中医诊断：膝（肝肾亏虚）西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）处理：（处方引用）肩周炎月。主诉：右肩部疼痛、关节活动受限2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休2病史：患者息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。脉象：脉弦细。舌象：舌淡暗、苔薄白查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时征阴疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn性。提示：右肩关节退变、增生。X光辅助检查：右肩关节痹症/（气滞血瘀）诊断：中医诊断：肩痹西医诊断：肩周炎（右）

中医院门诊病历模板

颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死

主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。辅助检查：左膝关节X光提示：膝关节退变、增生。诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝肾亏虚）西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）处理：（处方引用）肩周炎主诉：右肩部疼痛、关节活动受限2月。病史：患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。