家庭医生签约制度及人员职责

家庭医生签约服务工作制度

一、以家庭医生为主,社区护士、公卫(卫技)人员为支持得家庭医生小组为辖区居民提供契约式服务,即有需求得居民在签约团队中自主选择家庭医生,与卫生服务机构及家庭医生签订《家庭医生签约服务协议》,家庭医生为其家庭与个人提供健康管理。

二、家庭医生小组为签约居民提供得服务项目,依据《国家基本公共卫生服务规范(20１6年版)》与专业技术服务规范。

三、严格执行各项规章制度,有较强得团队合作精神。

四、家庭医生小组主动了解签约家庭健康状况,制定健康计划,对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效得健康干预。

五、与村委会召开联络会,联合制定工作计划并落实。

六、开展签约家庭基本医疗服务,及时联系双向转诊服务。对重特大疾病签约人员,每月定期至少三次开展主动访视及巡诊工作。

七、定期开展专业理论知识学习,提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧与全科医学理念。

八、团队负责人应对家庭医生小组各个成员进行定期考核,结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受上级绩效管理部门得考核。

家庭医生签约服务人员职责

一、家庭医生

主要负责诊疗、健康体检与健康指导咨询服务:

（一）承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病得诊治,负责院外急救与转诊;

(二)进行双向转诊;

(三)承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病得二、三级预防为主得管理工作;

(四)开展辖区诊断,根据本乡镇主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价;

(五)承担辖区健康人群与重点人群得健康管理;

(六)建立、管理辖区居民健康档案;

(七)组织并指导辖区护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等卫生服务工作;

(八)配合精神科专业医生开展精神卫生服务;

(九)开展辖区卫生服务科研与教学活动;

(十)承担辖区卫生服务信息管理工作。

二、家庭护士

(一)参与辖区居民健康档案得建立与管理;定期为辖区居民重点人群体检。

(二)参与诊断,根据本辖区主要健康问题制定、实施护理计划;提供以人群为对象得护理服务;

(三)正确执行医嘱,熟练掌握各项护理技术操作;开展护理服务;

(四)根据居民需求,进行促进健康、预防疾病、防治意外伤害等健康教育工作;对患者家属进行必要得护理技术指导;

(五)参与辖区老年护理、辖区康复、精神卫生、慢性病预防与管理、传染病预防与控制、营养指导等工作;

(六)完成辖区护理科研、教学工作;

(七)协调辖区内居村委会、居民、医务人员、志愿者等各方关系;

(八)完成家庭医生交办得其她工作。

三、公共卫生人员

(一)承担辖区居民得传染病预防、控制与传染病管理、健康教育及促进、突发公共卫生事件应急处理等服务;

(二)承担辖区开展得妇幼保健工作;

(三)承担慢性非传染性疾病得以及预防为主得管理工作;

(四)承担计划生育技术指导工作;

(五)建立居民健康档案。根据健康人群、重点人群与高危人群得不同需求,完成预防保健管理工作;

(六)采取多种形式开展健康教育,针对危害人群健康得危险因素,普及卫生知识,提高人群得自我保健能力与整体健康水平;

(七)开展精神卫生服务,参与精神病人管理与康复指导;

(八)配合家庭医生开展相关得卫生服务工作。

家庭医生签约服务流程

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家庭医生签约团队成员职责分工

家庭医生团队成员职责分工团队长职责：1.在医院的整体领导下，团队长全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。2.掌握签约居民康健状况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及方案。3.做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。每季度至少召开1次团队工作会议，进行工作质量控制和阶段总结。5.做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。6完成医院下达的其他任务。全科医师职责：1.详细掌握签约居民的康健状况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1次康健评价，按照人群分类管理方式，制定详尽的管理方案、措施。2.按计划提供基本医疗服务、转诊预约、慢病随访、康健教育、疾病康复等服务，重点针对65周岁及以上老年人、6周岁及以下儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、重性精神障碍患者、残疾人、结核病患者、失独家庭、特困人群共10类等特殊人群开展规范化服务。3.在工作开展过程中，建立并主动使用康健档案。驻村医师职责：在全科医生的指导下，对签约居民开展慢病随访、康健教育、疾病康复等服务，重点针对65周岁及以上老年人、6周岁及以下儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、重性精神障碍患者、残疾人、结核病患者、失独家庭、特困人群共10类等特殊人群开展规范化服务。协助全科医师做好电子档案工作。社区护士职责：1.掌握居民的基本康健状况。2.在开展过程中，建立并主动使用康健档案。3.与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、康健教育、咨询、随访，并宣传签约政策。4.提供必要的护理技术指导。其他人员职责：其医疗技术人员在团队长统一安排下，主动负责居民的沟通联络工作，协助团队其他成员提供康健教育、社区宣传、信息收集、并宣传签约政策等相关服务。 1/ 1

家庭医生签约服务工作制度职责

家庭医生签约式服务工作制度一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。以家庭健康医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭健康医生团队为社区居民提供签约式服务，即有需求的社区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与社区卫生服务机构及家庭健康医生签订《社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》和专业技术服务规范。三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。五、与街道居委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。六、开展签约家庭基本医疗服务和公共卫生服务，及时联系双向转诊服务。七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能

力、掌握沟通技巧和全科医学理念。八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受机构绩效管理部门的考核。家庭医生签约式服务人员工作职责一、家庭医生主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务：（一）承担社区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊；

（二）进行双向转诊；（三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作；（四）开展社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价；（五）承担社区健康人群与重点人群的健康管理；（六）建立、管理社区居民健康档案和医疗保健服务合同；（七）组织并指导社区护理、社区康复、社区健康教育、社区计划生育咨询指导等社区卫生服务工作；（八）配合精神科专业医生开展社区精神卫生服务；（九）开展社区卫生服务科研与教学活动；（十）承担社区卫生服务信息管理工作。二、社区护士（一）参与社区居民健康档案和医疗保健合同的建立与管理；定期为社区居民体检。（二）参与社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务；（三）正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开展社区护理服务；（四）诊断社区居民需求，进行促进健康、预防疾病、防治意外伤害等健康教育工作；对患者家属进行必要的护理

家庭医生签约服务工作操作技巧规范标准介绍材料(试行版)

家庭医生签约服务工作操作规范手册一、功能定位（一）开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、提升人民健康水平的重要抓手，是推动社区卫生服务中心卫生服务模式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生服务中心卫生服务网络功能的重要举措，对于推进健康中原建设，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。（二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务模式的制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”。（三）家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。区域内二级以上医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。县(市、区)卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。二、团队建设（一）组建方式

采取“3＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。“3”是指家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。“N”是指其他人员。每个团队明确1名负责人。 1.家庭医生。家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。 2.护士。取得护士执业证书，具有1年以上社区卫生服务中心卫生机构临床工作经验。 3.公共卫生医师。从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。 4.其他人员。机构内具有资质的专科医师、药师、妇幼保健人员、健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解基本医疗卫生知识、熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾人专职委员、村（居）委会人员、社（义）工等非卫生专业技术人员。（二）职责分工 1.团队负责人。在社区卫生服务中心卫生机构统一管理下，负责团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划，组织开展签约服务和质控管理工作；负责团队成员工作量统计汇总上

家庭医生签约团队人员职责分工

XXXXXXXXXXXXX 家庭医生签约团队人员职责分工团队长，工作职责如下： 1、参与团队工作，完成自身工作岗位所负责的医疗任务； 2、在机构领导的带领下，全面负责管理本团队的各项工作，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程； 3、与团队成员共同讨论协商制定本团队各阶段工作目标及工作方案，并组织实施，经常督促，考核与检查，按时总结汇报； 4、及时对团队开展的工作进行评价分析，并对存在的问题研究整改，及时协调团队内部的工作程序，有序高效开展家庭医生团队工作； 5、注重提高服务质量，改善工作态度和方法，督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故的发生； 6、全面掌握本团队签约居民的健康状况，组织实施人群分类管理； 7、进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录，统计、核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，按时上报各项数据； 8、定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生签约服务的各项政策，实施方案，考核制度更新的传达与学习；传达上级领导对团队工作的意见，近期团队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题，建议及意见并共同讨论商定整改方式；

9、做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。家庭医生（包括全科医生、执业医师、乡村医生）工作职责如下： 1、在机构领导及团队长的带领下，负责签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康情况； 2、运用中西医适宜技术，对一般常见病，多发病进行诊疗，开展门诊工作，坚持首诊负责制； 3、对诊断不明的病人向团队长反映，邀请机构内相关专家会诊协助诊断，协助做好双向转诊工作，并做好跟踪管理； 4、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防发生医疗差错事故； 5、规范书写医疗文书，包括门诊病历，门诊处方，转诊记录，死亡登记，家庭病床记录，会诊记录等； 6、及时发现传染病患者并协助转诊，隔离，对传染病患者的家人进行传染病只是的宣教并要求团队内的公卫医生协助； 7、与团队其他人员合作，每年为签约居民或家庭进行健康评价，制定具体的管理措施，并提供健康管理后续服务； 8、为有需要的符合上门服务条件的签约居民提供上门医疗，康复指导，家庭病床等服务；

家庭医生签约服务团队人员职责

家庭医生签约服务团队人员职责家庭医生团队实行队长负责制，团队成员明确分工，紧密合作，相互支撑，共同做好签约居民服务工作。团队成员职责分工职责如下：（一）团队长 1.在道托镇卫生院统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。 2.负责组建团队，并合理安排成员分工。 3.制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。 4.制定团队年度学习计划，定期培训与交流。 5.收集居民反馈意见，持续改进服务质量。 6.对服务过程进行质控，防范医疗风险发生。 7.加强团队文化建设，打造特色服务团队。 8.协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。 9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。（二）家庭医生 1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，制定个性化健康管理方案。 2.为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电话咨询，优先预约和诊治，开展日常合理用药指导。 3.诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理。

4.根据签约居民健康或疾病情况，提供会诊、转诊服务。 5.按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。 6.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。 7.服从团队长管理，完成团队长安排的其他工作。（三）护士 1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。 2.协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。 3.在家庭医生指导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。 4.根据家庭医生医嘱，为签约居民提供临床护理及上门护理服务。 5.服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。（四）公共卫生人员 1.监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断。 2.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。

家庭医生签约制度及人员职责

家庭医生签约服务工作制度一、以家庭医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭医生小组为辖区居民提供契约式服务，即有需求的居民在签约团队中自主选择家庭医生，与卫生服务机构及家庭医生签订《家庭医生签约服务协议》，家庭医生为其家庭和个人提供健康管理。二、家庭医生小组为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2016年版）》和专业技术服务规范。三、严格执行各项规章制度，有较强的团队合作精神。四、家庭医生小组主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。五、与村委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。对重特大疾病签约人员，每月定期至少三次开展主动访视及巡诊工作。七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。八、团队负责人应对家庭医生小组各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受上级绩效管理部门的考核。家庭医生签约服务人员职责一、家庭医生主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务：（一）承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊；（二）进行双向转诊；（三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作；（四）开展辖区诊断，根据本乡镇主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价；（五）承担辖区健康人群与重点人群的健康管理； 1

（六）建立、管理辖区居民健康档案；（七）组织并指导辖区护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等卫生服务工作；（八）配合精神科专业医生开展精神卫生服务；（九）开展辖区卫生服务科研与教学活动；（十）承担辖区卫生服务信息管理工作。二、家庭护士（一）参与辖区居民健康档案的建立与管理；定期为辖区居民重点人群体检。（二）参与诊断，根据本辖区主要健康问题制定、实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务；（三）正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开展护理服务；（四）根据居民需求，进行促进健康、预防疾病、防治意外伤害等健康教育工作；对患者家属进行必要的护理技术指导；（五）参与辖区老年护理、辖区康复、精神卫生、慢性病预防与管理、传染病预防与控制、营养指导等工作；（六）完成辖区护理科研、教学工作；（七）协调辖区内居村委会、居民、医务人员、志愿者等各方关系；（八）完成家庭医生交办的其他工作。三、公共卫生人员（一）承担辖区居民的传染病预防、控制和传染病管理、健康教育及促进、突发公共卫生事件应急处理等服务；（二）承担辖区开展的妇幼保健工作；（三）承担慢性非传染性疾病的以及预防为主的管理工作；（四）承担计划生育技术指导工作；（五）建立居民健康档案。根据健康人群、重点人群和高危人群的不同需求，完成预防保健管理工作；（六）采取多种形式开展健康教育，针对危害人群健康的危险因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平；（七）开展精神卫生服务，参与精神病人管理与康复指导；（八）配合家庭医生开展相关的卫生服务工作。 2

家庭医生签约制度及人员职责

家庭医生签约制度及人员职责集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

（四）开展辖区诊断，根据本乡镇主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价；（五）承担辖区健康人群与重点人群的健康管理；（六）建立、管理辖区居民健康档案；（七）组织并指导辖区护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等卫生服务工作；（八）配合精神科专业医生开展精神卫生服务；（九）开展辖区卫生服务科研与教学活动；（十）承担辖区卫生服务信息管理工作。二、家庭护士（一）参与辖区居民健康档案的建立与管理；定期为辖区居民重点人群体检。（二）参与诊断，根据本辖区主要健康问题制定、实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务；（三）正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开展护理服务；（四）根据居民需求，进行促进健康、预防疾病、防治意外伤害等健康教育工作；对患者家属进行必要的护理技术指导；（五）参与辖区老年护理、辖区康复、精神卫生、慢性病预防与管理、传染病预防与控制、营养指导等工作；（六）完成辖区护理科研、教学工作；（七）协调辖区内居村委会、居民、医务人员、志愿者等各方关系；（八）完成家庭医生交办的其他工作。三、公共卫生人员（一）承担辖区居民的传染病预防、控制和传染病管理、健康教育及促进、突发公共卫生事件应急处理等服务；（二）承担辖区开展的妇幼保健工作；（三）承担慢性非传染性疾病的以及预防为主的管理工作；（四）承担计划生育技术指导工作；

家庭医生签约服务,工作,制度,内容

家庭医生签约服务工作制度一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。以家庭健康医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭健康医生团队为社区居民提供签约式服务，即有需求的社区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与社区卫生服务机构及家庭健康医生签订《家庭医生签约服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》和专业技术服务规范。三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。五、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。六、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。

七、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受中心绩效考核。

家庭医生签约服务人员工作职责一、家庭医生主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务：（一）承担社区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊；（二）进行双向转诊；（三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作；（四）开展社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价；（五）承担社区健康人群与重点人群的健康管理；（六）建立、管理社区居民健康档案和医疗保健服务合同；（七）组织并指导社区护理、社区康复、社区健康教育、社区计划生育咨询指导等社区卫生服务工作；（八）配合精神科专业医生开展社区精神卫生服务；（九）开展社区卫生服务科研与教学活动；（十）承担社区卫生服务信息管理工作。二、社区护士（一）参与社区居民健康档案和医疗保健合同的建立与管理；定期为社区居民体检。（二）参与社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、

家庭医生签约服务团队工作制度

家庭医生签约服务团队工作制度文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

家庭医生签约服务团队工作制度 1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。 2、家庭医生服务团队每月下村委会工作不少于4次，每次不少于3个天。 3、积极开展基本公共卫生服务，定期下村委会开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村委会卫生站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。 4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。 5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡服务流程、服务要求、出诊装备统一。 6．在所辖村委会卫生站向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。 7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。

家庭医生签约服务工作职责 1、建立家庭医生式服务团队，健全工作机制，严格按照市、县两级卫计局的相关要求执行。 2、家庭医生服务团队全面负责责任区内的公共卫生服务及基本医疗工作。 3、家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次管理，及时补充信息，按要求对特殊人群进行规范管理。 4、要严格执行有关核心制度，积极参与各级各类培训，认真学习专业及技术知识。不断提高社区卫生服务的专业技能，全心全意为辖区居民的健康服务。 5、要根据居民实际需求及时提供上门访视、电话咨询、预约服务、康复指导等多种服务。 6、家庭医生根据居民健康情况定期组织到辖区村委会巡视，对行动不便且确有需要的居民提供上门服务。 7、在进入社区开展辖区村委会巡视卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并配戴胸牌，装配统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。 8、家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。

广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程

广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程家庭医生式签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。家庭医生是家庭医生式签约服务的签约主体，在城市是以社区卫生服务机构的全科医生为主体，全科团队以及专科团队为支撑；在农村是以规划设置的村卫生站乡村医生为主体，乡镇卫生院团队以及专科团队为支撑。通过组建家庭医生式服务团队进行职责分工并实施网格化管理。一、团队组成及职责家庭医生式签约服务团队由由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，有条件的地区可吸收中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工等加入团队。签约对象为城乡社区居委（行政村）的常住居民，重点人群为老年人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群等。家庭医生式服务团队为签约对象提供门诊为主的服务，包括提供基本医疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式的干预等，并根据具体情况开展家庭病床服务，对依病情需要者进行分诊。所有的服务在团队里进行合理分工，团队成员相互协作，从而达到使签约居民少生病、早诊早治、减轻医疗费用负担的目的。二、团队结构及团队人员职责分工（一）团队架构：由社区卫生服务中心主任、乡镇卫生院院长、取得《医疗机构执业许可证》的非政府办基层医疗卫生机构任命的家庭医生式服务监督管理者任工作总指挥，下设一个或若干个团队（T1，T2，T3……），团队数、团队中的成员构成视当地服务人口、工作量及

家庭医生签约团队成员职责分工

家庭医生团队成员职责分工一、团队长职责：1.在医院的整体领导下，团队长全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。 2.掌握签约居民健康状况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及方案。3.做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。每季度至少召开1次团队工作会议，进行工作质量控制和阶段总结。 5.做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。 6完成医院下达的其他任务。二、全科医师职责：1.详细掌握签约居民的健康状况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案、措施。2.按计划提供基本医疗服务、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对65周岁及以上老年人、6周岁及以下儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、重性精神障碍患者、残疾人、结核病患者、失独家庭、特困人群共10类等特殊人群开展规范化服务。3.在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。三、驻村医师职责：在全科医生的指导下，对签约居民开展慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对65周岁及以上老年人、6周岁及以下儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、重性精神障碍患者、残疾人、结核病患者、失独家庭、特困人群共10类等

特殊人群开展规范化服务。协助全科医师做好电子档案工作。四、社区护士职责：1.掌握居民的基本健康状况。2.在开展过程中，建立并主动使用健康档案。3.与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访，并宣传签约政策。4.提供必要的护理技术指导。五、其他人员职责：其医疗技术人员在团队长统一安排下，主动负责居民的沟通联络工作，协助团队其他成员提供健康教育、社区宣传、信息收集、并宣传签约政策等相关服务。

家庭医生团队职责

XX社区卫生服务中心家庭医生团队服务工作职责一、团队负责人。在基层医疗卫生机构统一管理下，负责团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划，组织开展签约服务和质控管理工作；负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配；负责团队内外部关系协调和团队文化建设，收集签约居民的反馈意见，改善服务态度，改进服务方式，防范医疗卫生服务风险发生。二、家庭医生。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，制定个性化健康管理方案；为签约居民提供常见病和多发病诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约服务，诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理；落实首诊负责制，引导签约居民首诊就医选择家庭医生；组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。三、护士。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，协助建立更新维护居民健康档案、开展诊间随访及健康管理；协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪；参与为签约居民制定个性化健康管理方案，并开展个性化健康教育和不良生活方式干预，实施动态跟踪管理；根据家庭医生医嘱，为签约居民提供相应护理服务。四、公共卫生医师。监测、收集和分析辖区内居民健康状况相关数据，开展社区诊断,参与并指导公共卫生服务；掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估

居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案；为慢性病人互助管理、自我管理提供技术支持和指导；协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约，开展辖区内居民健康教育和健康促进，实施健康行为和危险因素干预，加强健康知识和卫生政策宣传；协助团队负责人定期开展签约服务进展监测和服务效果评价。五、其他人员。基层医疗卫生机构其他卫生技术人员，在机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作；二级以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等，参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务；非卫生专业技术人员在团队负责人统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，培训后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务，减轻家庭医生非医疗事务工作负荷。 XX社区卫生服务中心

家庭医生签约服务工作计划

家庭医生签约服务工作计划为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划：一、指导思想坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设社区卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。二、工作目标通过社区家庭医生团队建设和社区健康教育、健康管理、社区健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。三、工作内容（一）优化组织、分工协作根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000

人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由1名全科医生或医师、1名社区护士或护士、1名公共卫生人员及辅助人员，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满意度。（二）签约服务为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。（三）提供基本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

家庭医生签约工作计划

丰满区前二道乡家庭医生签约工作计划为了更好地进行签约工作，我院以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。具体工作计划如下：一、成立团队工作领导小组根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。第一团队：团队长：郭俊峰、张金花；队员：熊奇、史克哲、关宏君、佟海龙、马里、关秀萍第二团队：团队长：黄艳、纪大力；队员：佟伟、杨建华、程绍英、于海东、张明、李颖；二、服务对象

主要以辖区内65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、Ⅱ型糖尿病）患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、0~6岁儿童、孕产妇、结核病患者以及其他有签约服务需求的农村居民。三、服务方式（一）提供基本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。（二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。 2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、Ⅱ型糖尿病）患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、0~6岁儿童、孕产妇、结核病患者。