消毒供应室医院感染管理质量检查表

贵定县中医院消毒供应室医院感染管理质量检查表

注：1、此表满分100分，实得分按比例纳入医疗质量考核体系；检查者：被查科室签字： 2、由医院感染管理科定期考核与平时随机抽查。

第精选季度医院感染管理质量分析

2017年第一季度医院感染管理质量分析一季度监测情况：一季度总出院人数1331人，无院内感染病例，无漏报，一季度医院共手术372例，其中一类切口125例，二类切口243例，三类切口4例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为1013人，出院病人抗菌素使用率为%，超出二级医院标准，每月己将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室。检查情况：主要成绩: 手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格, 消毒液及外科手抽样监测合格。病区：各病区治疗室、换药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各病区抗生素管理不规范，使用率高。口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全，收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗，全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录齐全，无菌间

物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器械必做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。存在问题：手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。。病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品原因分析： 1、规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。 2、工作责任心不强，安全和感控意识不强。 3、抗生素管理不规范。

2018年医院感染管理质量和持续改进方案

2018年医院感染管理质量与持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%； ●医院感染现患调查实查率≥96%； ●医院感染漏报率≤15%； ●医疗器械消毒灭菌合格率100%； ●医护人员参加院感知识培训率≥95%。 ●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ●全院使用中的消毒剂合格率100%； ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%；三、医院感染管理组织结构医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图医院感染管理三级组织结构

（一）医院感染管理委员会成员如下：主任：王爱民副主任：胡成杰麦松江孙继鸿委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟（二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科：科长：侯凤娟（三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组医院感染管理一级质控人员名单（共60人）

2015医疗质量评价标准：医院感染管理.docx

2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查序评价内容有医院感染监 1测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ /Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 3 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施， 2为执行手卫生提供必需的保障与有效的监分档评价标准 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（Ｗ C Ｓ / Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录 C 文件。医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息， B 对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依 A 据，持续改进医院感染管理工作。 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实 C 施规范。 C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、 B 反馈，有改进措施。 A医院全员手卫生依从性≥95%。评价说明与评分查医院感染监测的原始资料。评分标准： 1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣 2 分，不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 . 2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医院的实际情况扣 1 分； 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2 分。（扣完为止）查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室医护人员至少10 人洗手的依从性。评分标准：（该项可倒扣） 1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。 2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。 3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2 分；不全扣 1 分。

医院感染管理成效分析

医院感染管理成效分析【摘要】目的探讨促进医院感染工作质量持续改进的有效方法。方法自2003年6月至2005年5月我院运用全面质量管理理论,对医院感染工作实施建立三级监控网络、环境卫生学监测、住院患者院内感染发病率和现患率调查、全员培训等举措控制医院感染。结果环境卫生监测合格率明显提高,住院患者院内感染率明显下降,抗生素使用率明显下降、医务人员针刺伤明显减少,经统计学处理均有非常显著性差异。结论控制医院感染工作中引入全面质量管理理论,能确保医院感染质量持续改进。【关键词】全面质量管理;医院感染;持续改进随着医院感染(HI)管理工作的不断深入,如何加快基层医疗单位HI管理的基础建设,提高监控质量,减少HI的发生,已日益被医院重视。为了切实做好医院感染管理工作,我院自2003年6月从组织建设、标准制定、严格管理、准确监测、全员培训等关键环节入手,积极探索医院感染管理方法,使医院感染工作得到了持续改进。 1 资料与方法 1.1 建立健全管理体系明确HI管理目标,医院感染委员会为一级网络,有业务院长任主任委员,医院感染管理科、医务部、护理部、总务科、社区服务部及相关临床科主任任委员,每月召开会议总结工作,研究决定全院感染工作计划、实施步骤等重大问题。二级网络为医院感染管理科,主要负责全院医院感染业务指导。督查和重点部门的监测、汇总上报反馈等工作。三级网络为各科室医院管理小组,由各临床、医技、门诊等科室的主任、护士长监控医务人员组成,主要负责本科室医院感染监测,医院感染病例报告等工作。我院根据卫生部有关医院感染控制标准,制定了本院医院感染管理质量标准和考核细则,按照随机抽样的方法,自上而下每月进行常规逐级检查、督导,切实形成监、控、管为一体的管理体系。 1.2 医院感染监测 1.2.1 门诊及临床科室的消毒灭菌及环境卫生监测检测方法和结果计算法严格按卫生部《消毒技术规范》有关标准进行。 1.2.1.1 医务人员手消毒效果监测在接触患者和从事医疗活动前进行采样,按照随机抽样的方法每月对手术室、供应室、产房、新生儿科、口腔科、ICU、急诊科医护人员的手采样检测。 1.2.1.2 物体表面消毒效果监测选择消毒处理后、操作前按照随机抽样的方法对手术室、产房、新生儿病房、母婴病房、口腔科的床和操作台、全院治疗室及全院外科换药室的操作台采样检测。

三季度关于医院感染管理方面质量分析

关于医院感染管理方面：疫情监测：三季度共上报疫情27例，其中感染性腹泻12例；Ⅰ期梅毒5例；胎传梅毒2例；麻疹1例；细菌性痢疾1例；隐性梅毒6例。门诊腹泻病例监测：共上报腹泻病例220例，其中农村148例；县级72例；艾滋病综合防治信息：孕产期检查筛查1447人次，未检测出阳性病例；环境卫生监测：共采样33份，其中:护士手3份、麻醉师手1份、助产士手1份、医生手1份、无菌物品4份、紫外线灯管强度16份、空气2份、一次性产包1份、恒温箱表面1份、操作台面2份、络合碘1份；合格33份，合格率100%。工作中存在的问题：一、院内感染管理方面： 1、病房管理不到位：病房窗台、玻璃上灰尘、污垢仍较多；产房、手术室无菌柜内有木屑、灰尘；病房病床、床垫、恒温箱终末消毒不彻底；检验科垃圾未及时清理，台面摆放不整洁；妇产科治疗车、输注泵污渍较多；新生儿重症监护室房顶有蜘蛛网；儿科诊断室、妇产科治疗室紫外线灯上有灰尘。 2、医务人员无菌观念不强：如康复科护士静脉输液时未戴口罩帽子，儿科护士进治疗室未戴口罩。

3、手卫生标准执行不到位：门诊医生普遍手卫生意识不强。 4、制度落实不到位：产房消毒液浓度监测不合格；妇产科治疗盘内经常有杂物存放（如笔、回形针等）现象；各科室均有大小棉签未注明开启时间；无菌盘已过有效使用期；护士操作时不端盘；产房换药包指示卡无签名和消毒时间。 5、医疗废物管理不规范：妇产科感染性废物有时未入医疗垃圾；检验科尿杯、白带棉签未归入感染性废物内；有的科室医疗废物登记不切实际；门诊清宫室、儿科针头未及时入锐气盒。 6、院感相关知识掌握不够：产房助产士吴伟玲对消毒液浓度配制不知晓。二、传染病管理： 1、有一例梅毒患者漏报。 2、疫情报告卡书写不规范：如妇产科门诊疫情报告卡无诊断日期；原因分析及整改措施: 1、要加强病房管理，提高卫生员的责任意识、搞好病区清洁卫生、加强防蝇灭鼠工作； 2、加强医务人员的消毒隔离意识和传染病防控意识，杜绝传染病的漏报现象。 3、加强医务人员的无菌观念，提高手卫生意识。 4、督促各科室规范医疗废物管理；

中医科医院感染管理质量评价.doc

中医理疗科医院感染管理质量评价标准年月日标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管理措施。参加科室每季度组织一次预防院10 一项不符合要求扣 5 分感知识的培训和学习。 2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次 10 一项不符合要求扣 2 分 30 分钟以上。 3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁， 8 一项不符合要求扣 2 分发现有污渍、血渍及时更换。 4、医护人员应严格执行无菌技术操作规程。在进行操作前后洗手。如医务人员手10 一项不符合要求扣 1 分部皮肤有破损需带手套进行有创操作。 5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁一项不符合要求扣 2 分 5 拖布有标识。 6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超过 24 小时，打开时注明时间。提倡使用小10 一项不符合要求扣 3 分包装。 7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄 10 一处不符合要求扣 5 分色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造成社会公害。 8、备用物品要求专柜放置；用具清洁、摆 8 一项不符合要求扣 4 分放有序。 9、使用一次性针灸针、注射器，用后放入 6 一项不符扣 5 分利器盒内，防止职业暴露的发生。

10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消毒液浸泡 30 分钟，冲洗干燥后备用。未使10一项不符扣5分用火罐，一周两次清洁消毒。 11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天用 250 ㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦8一项不符合要求扣 1 分拭。 12、熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有效消毒时间；接触病人前后及接触污物后5一项不符合要求扣 1 分认真洗手，作好自我防护。合计得分100

医院感染质量管理和持续改进总体方案

辛集市第二医院医院感染质量管理与持续改进工作方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证。二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准医院感染漏报率w 15% ;医院感染现患率w 8%;医院感染现患调查率》96% ;清洁切口感染率w 1.5%;清洁切口甲级愈合率》97%;医疗器械消毒灭菌合格率100%;治疗使用抗菌药物病原菌送检率》30%;抗菌药物使用率w 60%;传染病报告率100%;医护人员参加院感知识培训率》95%;手卫生依从性》80%;治疗室空气w 500cfu/cm 3,物表w 10cfu/cm 2,医务人员手w 10cfu/cm2，使用中的消毒剂w 100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 (1)根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 (2)医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 (3)落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 (4)加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供应中心等。 (5)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 (6)加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。 (7)按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理，严格外来器械管理。 (8)合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。 (9)落实院感知识、法律、法规和规范的培训。 (10 )加强医疗废物的监管工作。 (11 )做好职业防护工作，减少职业暴露。五、医院感染预防与控制质量管理组织院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。六、医院感染管理与持续改进考核方法 1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。 2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。 3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。 4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。医院感染管理委员会院感管理委员会工作计划为提高我院院感管理工作、促进医疗安全，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化，在医院整体工作的统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理工作实际情况，特制订以下工作计划：

版医院感染管理质量控制指标

2015年版医院感染管理质量控制指标在数据收集统计及上报中如何使用2015年版医院感染管理质量控制指标臧金成河南省洛阳市中心医院编者按2015年国家卫计委发布13项医院感染管理质量控制指标，不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑，作者根据一直以来的监测和小小经验，为大家简单梳理和解读一下这些指标的使用方法，抛砖引玉，希望老师们也多多提出宝贵意见，大家一起持续改进。再次说明，这仅仅是一篇来自基层入门者的简单解读哦，多有不足，欢迎斧正。1医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。计算公式：意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。解读（一）数据上报分为两个类，感染率和感染例次率，具体可由数据收集机构进行，建议两者都统计，以便当两者出现较大差距时候，检验数据及统计方法的可靠性。（二）要进行月发病（例次）率和年发病（例次）率。便于统计分析。（三）同时要进行临床科室的医院感染发病（例次）率的收集统计，进行横向和纵

向的分析。2医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。计算公式：意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。解读数据统计同样分为两个类，现患率和现患（例次）率，但囿于信息化软件和人力因素，建议此数据收集上报每年一次，已经实现信息化化的地区可随时查看。3医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。计算公式：意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。解读可能需要区分迟报和漏报，有的地区将两者等同视之，并非不可，只是过于严苛，因需要设定两个时间点，如48小时内未上报视为迟报，超过48小时但未超过72小时视为漏报，这只是一个设定，数据收集者可根据医院情况自行设定，但在信息化软件没有设定的情况下，准确的漏报统计很难做到，建议考虑不同的抽样调查方法，获得较多数量的样本进行统计分析，可以得出基本接近的结果。4多重耐药菌感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不

17第1季度医院感染管理质量分析

2017年第一季度医院感染管理质量分析一季度监测情况：一季度总出院人数1331人，无院内感染病例，无漏报，一季度医院共手术372例，其中一类切口125例，二类切口243例，三类切口4例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为1013人，出院病人抗菌素使用率为76.11%，超出二级医院标准，每月己将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室。检查情况：主要成绩: 手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格, 消毒液及外科手抽样监测合格。病区：各病区治疗室、换药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各病区抗生素管理不规范，使用率高。口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全，收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗，全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录齐全，无菌间物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器

械必做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。存在问题：手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。。病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品原因分析： 1、规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。 2、工作责任心不强，安全和感控意识不强。 3、抗生素管理不规范。

医院感染管理质量检查表普通病区.doc

医院感染管理科质量检查表—普通病区（100 分）检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分：检查项目检查内容检查结果及扣分判定方法得分一、文档资料1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、文档资料缺一项扣（5分）工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。分，扣完为止 2 、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片 3 、科室医院感染质量自查记录齐全 4 、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。 5 、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行 6 、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。二、手卫生管1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。一人或一处不符合要理（ 20 分）2、随机抽查工作人员各1-2 名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并求扣 1 分，扣完为止且方法规范，按照标准卫生洗手流程。 3、随机访谈工作人员各1-2 名，是否知晓手卫生知识： 5 大指征（进入清洁区域前、接触清洁、消毒、无菌物品前、摘手套后、接触污染物品后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的颁布时间，手卫生相关名词等相关知识。 4、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。 5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结果并在本科室内发布。三、多重耐药1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置一人或一处不符合要

17第1季度医院感染管理质量分析

17第1季度医院感染管理质量分析标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

齐全，无菌间物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器械必做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。存在问题：手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。。病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品原因分析： 1、规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。

消毒供应室医院感染管理质量检查表

贵定县中医院消毒供应室医院感染管理质量检查表年月日实得分：项目考核内容分值检查方法评分细则评分记录得分组织管理（20分）1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项制度、措施。 2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责。有开展工作的登记或记录。 3、本科室每月组织医院感染知识学习不少于1次，有学习记录。 5 10 5 1.现场查看资料 2.现场考核两名医务人员。各科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分，制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止；未建立健全科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未按要求建登记或记录本每少一个5分，未及时记录或记录欠缺每本扣1分，扣完为止；提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。环境管理（20分）1、清洁区，潜在污染区，污染区划分明确，标志清楚。 2、保持环境整洁无尘，遇污染时及时清洁消毒；拖把分区使用，清洁消毒挂晾，并有明确标志。 3、相关区域室内空气定时消毒并记录。 4、使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存。 5、手卫生措施齐备：洗手池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用品，手消毒剂。 6、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。 3 3 4 2 4 4 1.现场查看环境布局和手卫生设施 2.测试使用中消毒剂浓度 3.查看管理记录清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格1 分，扣完为止；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区使用或标示不明确扣1分：相关区域室内空气未定时消毒扣2分，记录不完善扣1分；使用中消毒剂有效浓度不符合要求扣1分，监测记录未妥善保存扣1分；手卫生设备不完善每项扣1分；环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录不符合符合规定要求扣2分标准预防（10分）1、工作人员工作时穿工作服，根据预期可能的暴露选用防护用品（护目镜，防护面罩，口罩，手套，隔离衣，防水围裙，防护服）、安全注射。 2、严格手卫生。 3、知晓不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。 4、知晓职业暴露的防护，和暴露后的处置措施。 3 3 2 2 1.观察医护人员标准预防措施执行情况，查看职业暴露登记本 2. 查看两名医务人员手卫生 3. 现场考核两名医生。工作时未穿工作服及选用防护用品扣1分；每名医务人员未严格执行手卫生扣1分；提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。消毒隔离 10分1、物品回收、清洗消毒、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全过程科学有序。 2、各种物品车洁、污分开，有标记，专车专用，密闭运送，用后按要求清洗消毒。 3、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。 3 3 4 现场查看物品回收到发送未按照科学有序进行扣3分。各种车辆有无标记扣2分。运送无菌物品的器具使用后，未按要求进行清洁处理，干燥存放扣3分。

临床科室院感管理工作检查表

临床科室院感管理工作检查表科室：时间：得分：分值 1.科室医院感染管理小组 2.科室感控人员熟悉医院感染管理小组职责 3.科室医院感染管理制度 4. 医院相关部门发布的与院感相关的文件 5.消毒效果检测报告整洁、齐全 6、定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结） 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐； 2.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开 4小时内）使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。 4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；

无菌溶媒开启 24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月），瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽、戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.手卫生设施规范使用洗手液、干手指巾、七步洗手标志牌工作人员掌握洗手指征，手卫生依从性，（检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒），手卫生正确率 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换，不得重复使用） 5.工作人员掌握预防利器伤的方法；利器伤的应急处理；上报流程

医院感染管理质量检查与持续改进记录

医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室: 二一三年度

目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，

湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准

湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准一、组织建设 1.医院感染管理委员会（1）医院感染管理委员会文件。查看医院感染管理委员会文件。一项不合要求扣1分（2）医院感染管理委员会会议记录。检查过去1年的会议记录。一项不合要求扣1分。 2.医院感染管理部门医院应当设独立的医院感染管理部门，每200－250张实际床位配备1名专职人员，3人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。有医院感染管理专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。查文件、档案及经费来源。一项不和要求扣1分。 3.各科室、部门协同（1）医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。查医务、护理部门相关记录。一项不合要求扣1分。（2）各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，病原学送检率应＞50%。查3个科室、3名医务人员、15~20份病历。一项不和要求扣1分。一名回答不全扣0.5分。（3）药剂部门依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，

定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。查制度、考核办法及反馈情况。缺一项扣0.5分。（4）总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。查1名工作人员。回答不全扣0.5分。（5）设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。查临床科室使用的器械、消毒剂，采购部门查证件。一项不合要求扣1分。二、制度建设建立健全各项制度。医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。查制度的时效性及落实情况。缺一项扣1分；一项不合要求扣0.5分。三、培训 1.专职人员培训（1）专职人员必须持有省级以上卫生部行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书”。（新上岗人员2年内取得）查培训证书。不合要求每人扣0.5分，扣完为止。（2）专职人员每年必须接受一次国家级或省级的医院感染管理及相关专业的继续教育。专职人员参加继续医学教育培训每年人均不少于5个学分。查学分证书。不达标扣1分。 2.全院职工培训

医院感染预防与控制评价规范范本

医院感染预防与控制评价规范（WS/T 592—2018） 1 范围本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。 2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS 310.1 医院消毒供应中心第 1 部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范 WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范 WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范 WS/T 509 重症监护病房医院感染预防与控制规范 WS/T 510 病区医院感染管理规范 WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T 524 医院感染暴发控制指南

抗菌药物临床应用管理办法原卫生部 2012 年新生儿病室建设与管理指南（试行）原卫生部 2009 年 3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。 3.1 个案追踪 individual patient tracer 医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。 3.2 系统追踪 individual-based system tracer 以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。 3.3 医院感染重点部门 department of high infection risk 医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科（实验室，含输血科）、内镜中心（室）、医院消毒供应中心等。 4 评价基本原则 4.1 医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。

病区医院感染管理质量评价标准精品资料

病区医院感染管理质量评价标准（2013）科室：负责人：质控者：年月日 1 / 11

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录（主任、护士长、监控医师、监控护士）6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于 2 / 11

修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。重症监护室感染管理质量评价标准（2013）科室：负责人：质控者：年月日 3 / 11

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《重症医学科建设与管理指南》、《呼吸机临床应用》392-2012、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南（2011）》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医院消毒卫生标准》、《抗菌药物临床应用管理办法》、5、医院感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录(主任、护士长、监控医师、监控护士)。 6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 4 / 11

医院感染管理检查表

枣庄市中医医院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者：检查项目检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开）将医院感染管理指标纳入医院质控内容医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新有科室的医院感染管理工作总结和工作计划对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录急诊科（ICU）布局合理，分治疗室（区）和监护区，治疗室（区）设流动水洗手设施感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置医护人员进入ICU必须戴帽子、口罩、穿专用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手严格探视制度，限制探视人数，进入时有防护措施每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记录治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用

医院感染管理检查表

板山坪镇卫生院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者：检查项目检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开）将医院感染管理指标纳入医院质控内容医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新有科室的医院感染管理工作总结和工作计划对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用

置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，容器上应标明失效曰期或者有效期检验科布局是否合理，有无单独的清洗、消毒间；洗手设备完善；实验室门可自动关闭，出口有生物危险标志，细菌室应配备生物安全柜人员个人防护规范：工作过程中穿工作服、戴工作帽；必要时穿隔离衣、戴口罩、手套；外出前洗手或手消毒；定期进行体检静脉采血必须一人一针一管一带，微量采血应一人一针一管一片报告单应消毒后发放，残留标本灭菌后按医疗废物处理制定严格的病原微生物安全保管制度，作好病原微生物菌（毒）种和样本进出和储存的记录，建立档案制度，并指定专人负责。对高致病性病原微生物菌（毒）种和样本应当设专库或者专柜单独储存。实验室在相关实验活动结束后，及时将病原微生物菌（毒）种和样本就地销毁或者送交保藏机构保管，并作好记录。院感管理科对医务人员和其他相关人员进行院感知识培训并有记录定期进行环境卫生学、院感病例监测和消毒灭菌效果监测、分析、报告，对发现的问题有相应追踪反馈机制能定期为临床医务人员提供细菌耐药及病原学检测的信息对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施对购进的消毒产品、一次性医疗卫生用品进行审核把关，索证建档，对其储存、使用及用后处理进行监督医疗废物管理医疗废物管理制度健全，职责明确医疗废物分类收集锐器放入利器盒或者防穿透的容器内医疗废物包装物、容器标识清楚医疗废物密闭运送医疗废物运输流程合理医疗废物交接登记制度健全，记录完整医疗废物暂存符合要求对相关工作人员的培训和防护到位有医疗废物遗撒泄露处理预案