各科院感管理制度
山南健民医院
医院感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
病房感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
2、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。病室内应定时通风换气，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每周五大扫除一次。
5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，随时更换，并装入黄色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
7、体温计、止血带、氧气湿化瓶等非一次性医疗用品用后立即消毒处理。加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
8、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施，传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
12、走廊、病室、厕所等各区域应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗、消毒，悬挂晾干备用。
13、医疗废物按规定分类收集，加强个人的职业暴露防护意识。
门诊、急诊感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、布局合理，分区有明显标识，诊室有流动水洗手设备。
3、各室定时通风换气，每天紫外线照射1-2次。
4、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。
5、急诊平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。
6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
7、一次性医疗卫生用品分类妥善保管，不得重复使用。
8、病人离开病室室后，应及时进行终末消毒，以便应急。
9、医疗废物严格按规定进行分类收集及处理。
10、加强医护人员的职业暴露的防护。
消毒供应室感染管理制度
1、严格区分污染区、清洁区、无菌区，人、物分流，洁污分开，，区域间有实际屏障，标识清楚。
2、分类回收各科室物品，下收、下送物品车辆“洁”“污”分开；高压灭菌后的物品设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。
3、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒和高压灭菌技能。技术规程。
4、压力灭菌器每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每月生物监测、每天B-D试验，每月对消毒室各间进行空气、物表、灭菌物品采样进行细菌监测，登记齐全工整。
5、灭菌后的物品标志清晰，整齐排列于无菌室干燥清洁的货架上，包布整洁无破损。
6、进入无菌室发放无菌物品必须更衣、换鞋、洗手、戴口罩。
8、保持室内清洁，每天对所有操作台面和灭菌器内外进行擦
空气紫外线照射消毒，灯管二周一次95%酒精擦拭，每半年检测一次灯管强度。
9、各项记录齐全、完整，有可追溯性，工作人员做好个人防护，
安全处理各种医疗用品；医疗废物按规定分类收集处理。
内窥镜室感染管理制度
1。布局合理，分区明显标识清楚，保持室内清洁。
2、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。
3、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。
4、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004
版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。
5、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每
日诊疗工作的最后。
7、每日诊疗工作结束，对内镜各管道进行彻底冲洗、消毒、干燥，储存于专用消毒柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。
8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。
9、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒，每月一次对内镜（细菌数＜20cfu,无致病菌）、空气、物表、工作人员手的细菌监测。
13、按规定进行医疗废物的收集和处理。
手术室感染管理制度
1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标
志明确。
2、进入手术室必须更衣、换鞋、戴帽子、口罩、头发不得外
露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须
更换衣服、鞋；手术病人穿病号服，女病人戴帽子。
3、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手
术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。
4、无菌室内物品按灭菌时间有序摆放于清洁干燥的货架上，
包无破损、标识清晰、无过期；一次性无菌物品去掉原包
装，离地面20cm以上、墙面5cm；
5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避
免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。灭菌包体积不30x30x25cm，布包重量不超5kg,金属重量不超7kg;包内有指示卡，包外
有指示贴，项目齐全。使用后手术用器具及物品应先除污
染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医
疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。6、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消
毒（麻醉机螺纹管、吸氧面罩），连续使用的氧气湿化瓶、吸引瓶等必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化
液应用灭菌水；麻醉机螺纹管使用一次性。
7、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规
程，严格手的消毒。
8、严格执行消毒隔离制度，每日进行空气消毒，每日用含氯
消毒液擦拭所有操作平台和物体表面和地面，精密仪器使
用酒精擦拭，每周五下午为固定卫生日。
9、10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期
间避免频繁开关大门。
10、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，
术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。
11、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物
品装入锐器盒内待收。
12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。
分娩室感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》和《手
术室医院感染管理制度》有关管理。
2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。
4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内，按病理性废物处理；房间应严格进行终末消毒处理。
5、工作人员进入分娩室要严格执行无菌技术操作规程，更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
6、助产器械必须按手术器械根据灭菌时间有序放置于无菌柜内，用后的清洗、消毒和灭菌流程按手术器械要求，必须达到一人一用一灭菌，一次性无菌物品去掉原包装分类放于无菌柜内。
6、建立清洁消毒制度和每周五卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。
7、分娩过程所产生的医疗废物严格按规定处理，血液检查阳性胎盘不得交于产妇家属，必须按病理性废物消毒后放入医疗废物暂存间冰箱冷藏待收。
母婴同室感染管理制度
1、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。
2、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
3、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
4、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。
5、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
6、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触女儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
7、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。
口腔科感染管理制度
1、布局合理，复合功能流程，器械清洗消毒室和诊疗室应单独设立，并配备灭菌设备，保证口腔器械的及时有效灭菌。
2、保持诊室空气流通、环境整洁，每天操作前后对工作台面、诊查椅、地面、无影灯拉手用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。
3、诊疗操作时严格执行无菌制度，衣帽整齐，作前后必须洗手，戴口罩、帽子，洗手。
4、器械消毒灭菌按照“去污染——清洗——消毒/灭菌”原则，
重复使用的口腔器械先去污-加酶浸泡-清洗-上油再消毒灭菌。
5、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌，口腔检查的口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等尽量采用一次性；接触破损粘膜、血液、穿破口腔软组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、洁牙器、根管器、银汞填充器）必须达到灭菌，夹片器一用一消毒；修复用印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，
6、能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂，开启任何无菌物品注明启封时间，棉球、纱布块等无菌敷料，一经打开，使用时间不得超过24小时。
7、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次；每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。
12、诊疗过程中产生的医疗废物分类收集，按规定处理。
换药室感染管理制度
1、布局合理，清洁污染区划分清楚，工作时衣帽整齐，严格
执行无菌。
2、无菌柜保持清洁无尘，无菌物品按灭菌日期有序放于无菌
柜内，包外标志清晰；一次性无菌物品去掉外包装分类放
于无菌柜内。
3、进入人体组织或无菌器官的器械必须灭菌，接触皮肤黏膜
的物品必须高水平消毒。
4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超
过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不
得使用。
5、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭
菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过
24小时，提倡使用小包装。
6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，
进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。
7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔
离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格
隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。
8、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒
剂擦拭，每日紫外照射2次，医疗废物按规定分类收集、处理。
检验科感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2.检验人员工作时按要求着装，必要时穿隔离衣、戴口罩、帽子、手套。
3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血一人一针一管一片，对每位病人操作前洗手或手消毒。
3、无菌物品及容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过有效期。各种器具及时清洗消毒，各种废弃标本分类处理。
4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次；抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。
7、检验报告单电脑纸打印发出。
10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用
30-60min，平时保持清洁。
11、废弃血液、体液标本高压灭菌后按医疗废物处理，尿液、粪便用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次；其它在工作中产生的医疗废物按要求严格分类处理。
12、各种卫生学监测达到要求。
13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。
放射科染管理感制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
3、室内每日通风，紫外线消毒一次。
4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。
7、传染病人检查后按常规进行消毒。
8、血管造影室管理要求同手术室。
肠道门诊感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。
3、医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行，并有专职医务人员办理。
4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L
含氯制剂浸泡1小时），接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。
5、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消毒。
6、每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。
7、门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般情况下每日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计由服务中心集中消毒后供应。
8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。
9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。
医院污水处理感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。
3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。
4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。
5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。
6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。
7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L.
8、保持室内空气流量，环境清洁。
9、污水处理原料妥善保管，合理配比。