大隐静脉曲张病历
大隐静脉曲张病历集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]
住院病历
姓名:XXX 职业:农民
性别:女工作单位:——
年龄:60岁住址:cx镇单集村
婚姻:已婚供史者(可靠程度):患者本人(可靠)
籍贯:江苏省赣榆县入院日期:2015-01-21,08:00
民族:汉族记录日期:2015-01-21,09:00
主诉:双小腿内侧条索状包快10余年。
现病史:患者10年前发现双小腿内侧条索状包块,平卧消失,直立出现,无不适,未治疗,包块渐渐增多变粗,延及大腿内侧。一月前,出现双小腿内侧瘙痒,今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”,精神饮食好,大小便正常。
既往史:否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史,无食物、药物过敏史。
个人史:生于本地,无外地久居史。无疫水接触史,无不良生活习惯及嗜好。
家族史:家族无传染病史,无家族遗传性疾病。
体格检查
T36.5℃ P62次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg 神志清晰,自主体位,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼
睑闭合可,结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆,对光反
应灵敏,颈软,气管居中,颈静脉无充盈。甲状腺无肿大;胸廓无畸形,运动
正常,肋间隙无增宽或变窄,语颤无减弱或增强,叩诊呈清音,肺部听诊呼吸
音清,未闻及明显干湿性啰音,心前区无局部隆起,心尖搏动在锁骨中线上第
5肋间内约0.5cm,无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大,心率62次/分,
律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及,
腰椎后凸畸形,四肢见专科情况,生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快,以小腿内侧为剧,双胫、
踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。
辅助检查
检查日期项目结果
2015-01-21 血常规 WBC5.1X109/L N0.556 Hb131g/L
2015-01-21 血糖 4.7mmol/L
2015-01-21 心电图正常心电图
入院诊断:双侧大隐静脉曲张
主治医师:XX
首次病程记录
2015-01-21,09:00
患者XXX,女,60岁,已婚,汉族,江苏赣榆人。因双小腿内侧条索状包
快10余年。于2015-01-21,08:00入院。
病历特点:
(1)女性患者。
(2)患者10年前发现双小腿内侧条索状包块,平卧消失,直立出现,无不适,未治疗,包块渐渐增多变粗,延及大腿内侧。一月前,出现双小腿内侧瘙痒,今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”,精神饮食好,大小便正常。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史,无食物、药物过敏史。
(3)查体:神志清晰,自主体位,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,颈软,气管居中,颈静脉无充盈。甲状腺无肿大;胸廓无畸形,肋间隙无增宽或变窄,语颤无减弱或增强,叩诊呈清音,肺部听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心前区无局部隆起,心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm,无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大,心率62次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及,双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快,以小腿内侧为剧,双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。NS(-)。
(4)辅助检查:血常规、尿常规、血糖及心电图均正常。
入院诊断: 双侧大隐静脉曲张依据:病史、症状、体征、辅助检查。
诊疗计划:1.入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查;
2.拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术。
3、术后预防感染、活血化瘀治疗。
主治医师:XXX
术后病程录
2015-01-21 19:00
患者于今日14:00入手术室,在连续硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结
扎+剥脱术,手术过程顺利,术中出血约50ml,输液约1400ml,回病房时血压
110/70mmHg,予以预防感染输液活血化瘀治疗。
XXX
2015-01-22 08:00 XXX院长查房
患者一般情况可,自诉切口疼痛能忍,二便无异常。查体:T 37.5o神志
清,精神可,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,腹平软,双下肢各切口无出
血,右足背稍肿胀。今日黄绍生院长查房查房示:预防感染治疗、静滴丹参酮
预防深静脉血栓形成。
/XXX
2015-01-23 08:00
患者一般情况可,无发热,自诉切口疼痛较前减轻,二便无异常。查体:
T36.5oc神志清,精神可,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,双下肢活动可,
右足背肿胀无明显好转。治疗同前。
XXX
2015-01-24 08:00
患者食纳精神好,查体:T36.6oc神志清,精神可,两肺呼吸音粗,未闻及
干湿性啰音,腹平软。今日换药见各切口无红肿、无渗出,右足背肿胀明显减
轻,治疗同前。
XXX
2015-01-27 08:00
患者一般情况可,未诉特殊不适。查体:T36.5oc神志清,精神可,两肺
呼吸音清,未闻及干湿性啰音,双下肢活动可,右足背无肿胀。今日输液同
前,输液完毕后出院,嘱术后12天拆线,不适随诊。
XXX
XXXcx中心卫生院
手术记录
手术日期2015-01-21开始时间14:50结束时间17:30 全程03:20 术前诊断:双侧大隐静脉曲张
术中诊断:双侧大隐静脉曲张
手术名称:双侧大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术
手术者:助手:护士:
麻醉方法:麻醉医师:
手术经过:
体位平卧位皮肤消毒碘伏切口部位方向长度:双侧下肢内侧
引流材料名称 -- 数目 -- 放置部位 -- 送检标本名称
术中用药(麻醉药品除外) -- 输血 -- 1.麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。
. 2、取右侧腹股沟区经卵圆窝斜切口,切开皮肤,皮下组织,解剖
大隐静脉根部,依次处理各个分支,距股静脉0.5cm处切断大隐静脉,近端予
7号线结扎、4号线缝扎。远端导入导丝至膝关节上方5cm处,于此处解剖出
大隐静脉,予切断,此处近端结扎于导丝上,剥脱股段大隐静脉,同法处理小
腿部大隐静脉。于内踝前上方大隐静脉起时部切断,远端结扎止血,近残余段
予剥脱。查无活动性出血,依次关闭各切口。予加压包扎。
3、以上法处理左侧大隐静脉。
4、术毕,术程顺利,麻醉满意,术中出血约20ml,术后患者安返病
房。
手术者签名: XXX
出院记录
姓名:XXX 性别:女年龄:60岁婚姻:已婚职业:农民
入院诊断:双侧大隐静脉曲张入院日期:2015-01-21
手术名称:双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术手术日期:2015-01-21
出院诊断:双侧大隐静脉曲张出院日期:2015-01-27
入院时情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果):
患者10年前发现右小腿内侧条索状包块,平卧消失,直立出现,无不适,未
治
疗,包块渐渐增多变粗,延及大腿内侧。一月前,出现双小腿内侧瘙痒。查
体:
双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快,以小腿内侧为剧,双胫、踝前内侧均
可
见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。辅助检查:血常规、心电图正常。
住院经过
入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查,连续硬膜外醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术,术后预防感染活血化瘀治疗。
出院情况(治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院√)伤口愈合:Ⅰ/未拆患者一般情况可,未诉特殊不适,查体:Bp120/80mmHg 心肺(-),切口无红肿、无渗出患肢无肿胀。NS(--)
出院医嘱:
1、注意休息。
2、术后半月拆线。
3、若有不适,随时入院复诊。
主治医师:XXX 医师: