科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工 ,仅供参考
以下为模板，科室根据自己情况请修改
**科科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工
一、科室医疗质量与安全管理小组成员：
组长：
翁秀清（副主任医师、**科主任）
成员：
钟琼（主治医师、**科副主任）
周海燕（主管护师、病房护士长）
卢孝英（主管护师、##）
孙瑶（主治医师、住院诊疗专业组长）
马世弟（主治医师、住院诊疗专业组长）
科室院感质控医师：马世弟
科室病历及单病种质控医师：钟琼
二、分工及职责：
1、翁秀清：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。按期总结汇报给院部管理科室。
2、钟琼：负责科室病历书写规范及完善各种登记的管理工作，监督医护人员严格执行病历书写规范及完善各种登记工作，保证病历如期归档，负责病历检查及质量控制工作，负责科室的环节质量及终末质量进行检查和考核工作。负责单病种及临床路径管理工作。
3、孙瑶：负责药物不良反应统计、报表及上报工作。
4、马世弟：负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实；负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善；监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
5、周海燕：负责**科住院部病房及沐浴室日常护理管理工作，对护理人员进行专业知识培训，对护理质量进行检查和考核；负责所管专业的行政管理工作，制定工作计划，经常督促检查，发现问题及时整改，不断提高护理质量,保证医疗安全，严防差错事故。负责各类仪器、设备、药品的请领、保管、使用、核销等；严格医院感染的环节管理工作，经常督促检查，发现问题及时整改
6、卢孝英：负责待产室、##的护理管理工作，负责对护理人员进行专业知识培训，对护理质量进行检查和考核；负责所管专业的行政管理工作，制定工作计划，经常督促检查，发现问题及时整改，不断提高护理质量,保证医疗安全，严防差错事故。负责各类仪器、设备、药品的请领、保管、使用、核销等；严格医院感染的环节管理工作，经常督促检查，发现问题及时整改。
医疗质量与安全管理制度
妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】
医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
护理_质量管理与持续改进记录表
护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，
并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳
成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。
3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、
医疗废物管理制度
医疗废物管理制度 一、目的 为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康。 二、范围 医院所有的临床、医技科室、后勤服务保障部门。 三、职责 1、建立健全医院的医疗废物管理责任制，医院院长为第一责任人，主管院长、科主任、护士长、实验室负责人为本部门具体管理的第一责任人，各级人员切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。 2、临床医技科室医务人员负责垃圾的分类投放,清洁工人负责垃圾收集、包装密封并运送到科室医疗废物暂存点。 3、物业公司专职人员（总务科监管）负责每天从医疗废物产生地点（手术室等）将分类包装的医疗废物运送到医院暂时贮存地点，并与产生点工作人员交接登记签名，按要求存放。每天/隔天与市医疗废物处理中心交接并做好交接记录。每月收集各科室及市医疗废物处理中心的交接记录，并检查数量是否一致。交接表保存3年。按要求为临床科室提供合格的包装容器。 4、药剂科负责输液瓶的回收及无害化处理。负责药物性废物的无害化处理。 5、核医学科、检验科、实验室负责放射性废物、病原微生物标本的无害化处理。
6、医疗废物管理部门负责对医疗废物处理进行监督检查及相关人员的培训。 四、标准 1、临床科室医疗废物管理制度 （1）科室主任为医疗废物管理第一责任人。 （2）医务人员负责垃圾的分类投放，科室清洁工人负责垃圾收集、包装密封，污物袋装满3/4时即需包装密封，分类投放于科室的暂时贮存地点，并做好交按记录，交接记录月底护士长签名后一份交总务科统一保存，另一份物业公司存档。 （3）科室设感染性废物收集桶（黄色污物袋）、锐器合（黄色）及生活垃圾收集桶（黑色污物袋），容器必须加盖、防渗漏、防锐器穿透，各种污物桶要有明显的警示标志。污物收集桶每周定期清洁消毒二次，有污染时随时消毒。 （4）进行污物收集、处理的工作人员必须做好个人防护措施，工作时应穿工作服、戴胶手套、穿胶水鞋、戴口罩、帽，必要时穿橡胶围裙等。 （5）病人使用后的一次性使用注射器（带针头）、输液器（带针头）、输血器等用后直接投入锐器合。治疗室加药后的注射器可分离针头后投入感染性废物桶，针头投入锐器盒。 （6）未作回收的一次性卫生用品、医疗用品（包括指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等）、医疗器械等投放于感染性废物收集桶。
医院医疗质量管理的七个领导小组及工作职责
医院医疗质量管理的七个领导小组 目录 医疗质量管理领导小组及工作职责 药事管理领导小组及工作职责 病案管理领导小组及工作职责 医院感染管理领导小组及工作职责 护理管理领导小组及工作职责 输血管理领导小组及工作职责 伦理管理领导小组及工作职责
医疗质量领导小组 组长：陈晓会 副组长：刘艳红 组员：林跃刘艳红赵敏王丽凤 工作职责: 一、组长陈晓会负责制定医疗质量管理规章制度和工作计划，并 负责组织落实。 二、副组长刘艳红负责组织医疗质量管理的培训教育工作，加强 医护人员的质量意识。 三、护士长刘艳红负责病例环节质量考核工作，定期组织人员对 出院及运行病例进行检查。 四、组长陈晓会负责医疗质量的监督检查工作，提高医疗质量， 防范医疗差错事故和缺陷，保障医疗安全。 五、副组长刘艳红深入各科室，督促检查规章制度的落实情况， 及时发现问题，及时整改提高。加强预防性的管理，控制影响医疗质量的因素。
六、组员林跃、王丽凤、赵敏负责组织全院医疗技术人员的业务 培训及技术考核工作。 七、组长陈晓会负责组织专家对院内重大医疗差错或事故进行调 查、讨论，提出处理意见。 八、组长陈晓会及组员林跃、护士长刘艳红负责组织院内重大抢 救及急会诊工作。 九、组长每月召开一次例会，分析、总结、部署各项工作。 十、医疗小组成员要真正发挥作用，认真履行职责。
组长：陈晓会 副组长：刘艳红 组员：赵敏林跃刘艳红孟祥辉 工作职责: 一、组长认真贯彻执行《药品管理法》，按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本医院有关药事管理工作的规章制度； 二、药事管理领导小组人员定期审批、检查药剂科药品采购、保管、使用中的合法性和合理性。 三、副组长与医疗主任和护士长定期分析本医院药物使用情况，组织评价本医院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。 四、药剂科主任要督导检查药剂科，定时检查药品、清点药品、 保证药品质量，对损、霉、破等不合格药品，及时报请有关部门处理。会计负责将这些药品进行相应处理。 五、组长和副组长组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理及安全情况，发现问题及时纠正； 六、加强调剂人员责任感，避免药品差错事故发生。 七、组长每季度召开例会，分析、总结各项工作。
科室医疗质量与安全管理制度汇编
脑病科医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作 规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际 上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实；
口腔科医疗废物处理制度
口腔科医疗废物处理制度 1、严格执行甘泉县医院《医疗废物》管理制度。 2、使用后的一次性口腔检查器械、一次性注射器、输液器、输血器、手术衣、口罩、帽子、手套等物品先毁型，再消毒，后用黄色塑料袋包装集中处理。 3、用后的纱布、棉球、棉签、胶布等物用黄色塑料袋包装集中处理。 4、刀片、针头、缝合针、铁器用品浸泡消毒后用一次性包装物集中统一深埋处理。 5、严禁医疗废物与生活垃圾混放混装，医疗废物用黄色塑料袋包装，生活垃圾用黑色塑料袋包装，坚决杜绝医疗废物乱扔乱放或倒入垃圾坑，违者追究科室及当事人的责任。 口腔科器械维护保养制度 1,每日对用手机清洗，润滑剂对高、低连手机进行保养。 2、综合治疗台，按照产品说明进行保养维护。 3、手术器械用后清 洗消毒，轴节应打开。 4、空压机每年排入积水，压缩油应定期更找。5,气水管道保护，严 防漏气、漏水。 器械维护与保养制度 口腔牙科椅维护与保养 2、经常擦拭保持清洁，防止生锈。， 2、按健、按钮、螺打等应经常检查，勿使松动。 3、各活动关节处和升降套筒的滑槽应经常加油，保持润滑和灵活。 4、使用前检查电源、电压与设备的电压是否相符。 5、工作结束后应关闭电源，检查脚夫开是否处于．关断位置。 6、脚夫开关在使用时不可重踏，以保持弹簧铜片的弹性，防止其因受压过重而下陷不能复位。 手机的保养 I,装置牙钻、砂石前、应将牙钻、砂石柄部擦干，防止将消毒液带入三瓣簧内引起生锈。 2、使用完毕应将牙钻、砂石、手机等取下，使三瓣簧放松保持其弹性。
:i ,用后清洗、注油、灭菌后备用。拔牙钳的保养 用的消毒液浸泡完后清洗擦干上油灭菌后备用。 口腔科感染管理小组工作内容 1,根据医院感染管理制度，制定本科室相关医院感染管理措施，并组织实施。 2、对医院感染病例和法定传染病按有关要求登记、报告；发现医院感染流行、暴发趋势时应立即向医院感染管理科报告。 3、按要求对疑似或确诊的医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查和药敏试验。 4、制定本科室杭感染药物使用方案，组织开展个体化治疗，监督检查本科室杭感染药物使用情况。 S、组织和参加预防医院感染知识的培训。6、严格监督执行消毒隔 离制度。 7 ,}开展预防医院感染健康教育，做好对卫生员、病人、陪住、探视者的管理工作。 口腔科医务人员在医院感染 管理中的工作内容 1,严格执行无菌技术操作规程等各项医院感染管理规章制度；2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，合理应用杭感染药物；3、掌握医院感染诊断标准，熟练处理本专科医院感染性疾病；4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，并向科室医院感染管理刁·组报告； S、参加预防感染知识的培训； 6、掌握自我保护知识，正确进行各项技术操作，工作中预｝污锐器刺伤。 7、对病人进行医院感染知识教育指导。 口腔科感染管理制度 诊疗室：1、环境： ①地面：0.2过氧乙酸或5 OOmgL含氯消毒剂拖擦。 ②治疗台：每个病人诊疗后用0.2过氧乙酸或含氯消毒剂擦拭工作台面、灯柄。 ③空气消毒，每日开诊前、工作结束后用紫外线消毒。 ④每周对环境进行一次彻底清洁消毒。2,一般诊疗用品的消毒。 参照《陕西省口腔科医院感染管理质量检查标准》 （2001 3、
科室医疗质量管理制度DOC
科室医疗质量管理 制度DOC
科室医疗质量控制小组工作职责 科室医疗质量控制小组工作职责 一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。 四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 质控员职责 质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评
判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。 二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。 四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 医疗质量管理委员会会议制度 医疗质量管理委员会会议制度一．医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。
护理质量管理与持续改进记录本
护理质量管理与持续改进 记录本 科室：__护理部 ___ 年度：___2016_____
护理质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
护理质量控制与持续改进制度 （一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。 （二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。 （三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。 （四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。 （五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。
医疗废物管理制度
人民医院医疗废物管理制度 一、依照《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《河南省卫生厅关于重申加强医疗机构医疗废物监督管理工作的通知》等法律、法规和部门规章，建立健全医院相关医疗废物管理规章制度，全面加强我院医疗废物规范化管理。 二、建立健全医疗废物管理组织，认真落实医疗废物管理责任制，明确岗位职责，确保责任到位、工作到位。各科室主要负责人为本科室医疗废物管理的第一责任人，要切实履行职责，确保医疗废物安全管理到位，责任落实到位。 三、科室要指派一名工作人员具体负责本科室医疗废物的检查、督促本科室人员执行国家有关医疗废物管理的法律、法规、部门规章和规范性文件等相关规定及医院医疗废物管理各项规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案，规范管理工作。防止违反《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规造成医疗废物被盗、被随意丢弃对人体健康和环境产生危害事件发生。 四、根据卫生部、国家环保总局发布的《医疗废物分类目录》和《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》的要求，切实做好医疗废物的分类、放置等工作；使用医院统一购置的医疗废物专用装放容器，不得使用民用桶及纸篓。 五、使用后的一次性医疗器械、棉签、敷料、输液器、注射器等医疗用品使用后应按感染性医疗废物，直接放入医疗废物专用黄色包装袋及容器
中，针头、刀片等锐器放入专用利器盒中，3/4满封口，放入指定专用医疗废物收集容器内严禁随意丢弃，严禁医疗废物与生活垃圾混放。 六、各科室产生的医疗废物由专职回收人员统一回收并与相关科室人员双方签字后，经专用运送路线运至医疗废物暂存处。 七、加强医疗废物收集、运送及暂存处的管理，严禁随意丢弃和露天存放医疗废物，杜绝医疗废物流失、泄露、扩散等恶性事件的发生。为医疗废物专职回收人员配置脚踏式流动水洗手设施和工作人员职业安全防护及职业暴露处理用物、用品。一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散及其他突发事件，要按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定，及时采取减少危害的紧急处理措施，同时按规定逐级报告。 八、将医疗废物交由取得市级以上环境保护行政部门许可的医疗废物集中处置单位进行处置。与产生医疗废物科室的交接登记和与医疗废物集中处置中心的交接登记日期、数量及签名要详实，交接登记本及危险废物转移联单保存三年。 九、生活垃圾使用黑色塑料袋，生活垃圾及私人用品不得使用医疗废物专用黄色塑料袋。 十、各科室要实施管理职责，做好医疗废物安全管理工作，对发现的问题及时追踪和整改。 十一、医院实行医疗废物管理问责制，强化责任意识，严格依据国家有关法律法规和规范、标准履行职责，责任到人。对违反《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定的科室和个人，进行通报批评和
2018年护理质量管理目标
xxxxxxx医院 2018年护理质量管理目标及工作计划 一、总体目标 按照医院护理管理目标工作方案，结合《三级综合医院评审标准与评审细则》，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，建立护士长护理管理目标体系，加强科室管理，提升护理质量，改善护理服务，确保患者就医安全，进一步深化优质护理服务。 二、具体目标 （一）护理管理目标 1、有年计划、季安排、月重点、半年及一年工作总结，并有效落实。 2、有护理管理制度及各科疾病护理常规，有护理质量管理工作流程及处理预案。 3、有各级护理人员岗位职责及工作质量标准，护理核心制度落实到位。 4、护士长手册填写齐全、内容详实、符合要求。 5、实行合理弹性排班，人员搭配合理，做到紧急状态下的人力调配。 6、每半年对护士长考核一次。 （二）临床护理质量管理目标 1、护理文书书写合格率≥95%（合格分 95 分） 2、病房安全管理合格率≥95%（合格分95分） 3、基础护理、特护、一级护理合格率≥95%（合格分 95 分） 4、危重症护理合格率≥95%（合格分 95 分） 5、急救物品完好率100%（合格分 100分） 6、医疗器械消毒灭菌合格率100%（合格分 100 分） 7、在岗护士三基培训考试合格率100%（合格分 60分） 8、健康教育覆盖率 100% 9、住院患者对护理工作和服务质量满意率≥95% 10、压疮、跌倒、坠床的风险评估率达100%，年压疮发生次数为0
（除难以避免性压疮及院前压疮）。 11、护理质量检查目标要求： （1）科室成立质控小组，有分工，每周检查1次，有记录。 （2）科室质控自查每月有成绩，每月召开一次全科护理人员会议，分析护理质量存在问题，落实医院护理质控查出问题的整改情况，体现护理质量持续性改进。 （3）护士长每日进行科室护理质量检查，有记录。 （4）不良事件及缺陷差错有登记并及时上报，每月召开全科室护理安全会议，对不良事件有分析，有讨论，有整改措施，有记录。（5）护理质控组每月对全院各科室进行检查督导，对发现的问题每月组织讨论分析，及时整改，并将存在问题作为下月质控的重点内容。（6）护理部每季组织检查一次，重点关注环节质量、终末质量。加强对重点科室及夜间护理工作质量控制，定期对病区晨会和交接班质量进行质控4次/月，坚持护士长夜查房制度，每2天一位护士长负责夜班质量管理，及时将问题反馈至科室，并将存在问题、改进建议以书面形式报护理部。 （7）落实责任制整体护理，分级护理到位。护理质量管理重点放在病区，落实责任制整体护理、弹性排班，保证分级护理落实到位。（8）加强危重患者管理，确保患者安全。坚持开展护理查房、护理会诊及疑难、危重、死亡病例讨论，加强对ICU、新生儿室、产房、血液透析室、手术室、急症室等科室管理，每月进行质量督导、检查、评价。 （9）落实综合能力考核，提升护理管理水平。按照护士分层次管理要求，完成护士的综合能力考核。 护理部 2018年1月
医疗废物管理组织规定及职责
医疗废物管理制度及职责X X X X X X X X医院
二零一X年X月 目录 1、医疗废物管理制度 2、医疗废物管理分工示意图 3、医疗废物监控人员职责 4、医疗废物管理工作流程 5、医疗废物产生科室工作制度 6、医疗废物管理应急方案 7、医疗废物管理贮存点工人职责
医疗废物管理制度 一、严格按照卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，根据《医疗废物管理条例》的规定对医疗废物进行管理。 二、建立健全医疗废物管理责任制。医院主要负责人为第一责任人；护理部兼职负责医疗废物的管理和监控；科室院感质控小组组长为科室医疗废物管理责任人。各级责任人要切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。 三、医疗废物由科室指定专人包装物、容器标准和《警示标识规定》的包装物或容器内，每日按规定的时间和路线运往医疗废物暂贮存地。 四、建立医疗废物交接制度。各科室送往医疗废物暂贮存点和运往特垃场的医疗废物都要认真进行交接登记。 五、医疗废物暂贮存点加锁由专人管理，其他非工作人员不得接触医疗废物。 六、对不按《医疗废物管理条例》执行而造成医疗废物流失、泄漏、扩散者，按条例有关规定给予经济处罚；对造成严重后果的，将按照有关法规追究刑事责任。
医疗废物管理分工示意图
医疗废物监控人员职责 一、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及医院处置过程中各项工作的落实情况。 二、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及医院内处置过程中的职业卫生安全防护工作。 三、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理和报告工作。 四、负责组织有关医疗废物管理的培训工作。 五、负责有关医疗废物登记、报告和档案资料的管理。 六、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。
医疗质量管理制度
郑州惠安手外科医院 医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。 3、树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 4、质量管理以控制预防为主的思想。 5、系统管理的思想。 6、标准化管理的思想。 7、科学性与实用性统一的思想。 8、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。 9、开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 10、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 11、对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1、医院质量管理领导小组制度
（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求 结合我院的实际情 况 制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析定期向院长汇报。 2、科室质量管理小组制度 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准每月统计本科室完成情况上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议并与医院分级管理院办公室联系。 三、医院护理、医技质量管理方案 1、全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系建立院科两级质量管理组织建立医疗护理质量管理委员会科室建立医疗护理质量小组对医疗护理质量进行监督、检查指导，由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2、科室应根据医院分级管理的要求制订切实可行的质量管理方案结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量、讲质量把质量挂面了落到实处。 3、各级各类专业人员尤其是各级干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查达到质量管理的优化目标。 4、开展全员性质量教育推行全面质量管理。 5、医院根据分级管理要求制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法下发科室执行。 6、质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。
科室护理质量管理组织
科室护理质量管理组织 组长：王海玲 成员及分工： 黄嫣：负责药品与抢救器械、护理书写； 谭彩霞：负责护理安全与健康教育、收费核查与医嘱执行、分级护理与病房管理； 吕洪玮：负责消毒隔离； 职责： 1.护理质量管理组织在组长的领导下开展工作。 2.质量管理员协助护士长做好护理质量管理工作。 3.在护士长的指导下，制定和完善所管项目的护理质量检查标 准。 4.定期和不定期对所管项目进行检查（每周不少于1次），加强 环节质量的控制和管理。 5.在工作中，发现缺陷落实到人，及时与当事人沟通并纠正， 做好记录，每周向护士长汇报一次。 6.每月在科室质量讲评会上对检查中发现的问题进行护理质量 讲评，分析原因，提出整改建议。
科室护理质控工作年度活动计划 1.急诊科2012年度护理质控工作目标： 科室质控小组负责对全科护理成员进行质量教育、强化质量意识、规范护理行为以达到质量标准。 2.急诊科2012年度护理质控措施： ①成立由护士长、质量管理员组成的科室护理质量控制小组， 负责对全科护理质量的管理、督导和检查。 ②科室护理质量控制小组要根据医院的各项护理制度及护理质 量检查标准，定期和不定期检查，发现问题及时反馈。 ③科室质量管理员将检查结果每周向护士长汇报，护士长签名 有记录。 ④科室每月召开护理质量讲评会议，总结质量检查中存在的问 题、分析原因，提出改进措施，以达到提高质量，持续改进的目的。 ⑤护士长根据科室周重点工作日的重点工作内容督查落实。坚 持一日五查，有记录，有反馈。 3.通过质控活动达到以下目标： ①严格无菌操作，因配置导致的输液反应发生率为零 ②消毒灭菌合格率为100% ③一次性无菌用品合格率100% ④药品、仪器设备完好率100% ⑤年护理事故发生率为零
介入科医疗质量管理制度
介入科医疗质量管理制度 1、医疗质量就是医院管理得核心内容与永恒得主题,科室必须把医疗质量放在首位,把质量管理就是不断完善、持续改进得过程,要纳入医院得各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。 ２、1 科室设置得质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据、 2、2 科主任作为科室医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进得领导与决策职能;其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过 2、３医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价与程;? 监督职能。?２。4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作、 2。5 各级责任人应明确自己得职权与岗位职责,并应具备相应得质量管理与分析技能。?３、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求与自身医 3。1 医疗质量管理与持续疗工作得实际,建立切实可行得质量管理方案。? 改进方案就是全面、系统得书面计划,能够监督各部门,重点就是医疗、护理、医技科室得日常质量管理与质量得危机管理,?３.2 质量管理方案得主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门与重要岗位得管理、 4、健全规章制度与人员岗位责任制度,严格落实医疗质量与医疗安全得核 4、1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理心制度:? 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4。２对病历质量管理要重点加强运行病历得实时监控与管理 5、加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进得意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。? 6、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反
临床科室医疗废物管理制度
二十一、临床科室医疗废物管理制度 根据国务院《医疗废物管理条例》及卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定，按照以下工作要求，及时分类收集医疗废物： ?、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。 ?、一次性使用医疗用品、一次性使用卫生用品及一次性医疗器械、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，棉球、棉签、引流棉条、纱块及其他各种敷料物被视为感染性废物。 ?、将医疗废物置于黄色垃圾袋或垃圾箱内，将放射性废物（放射源、同位素等）置于红色垃圾袋内。 ?、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。 ?、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 ??时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 ?、传染病病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。 ?、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。 ?、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当示中文标签。中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、类别、日期及需要的特别说明等。 ?、科室指定专人负责医疗废物的分类收集、登记、交接工作。 一、医院感染管理制度 、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法
实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。 、院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜ ?以内。 、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。 、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 ?、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 一次性使用无菌医疗用品的管理制度 一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。 二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注
科室医疗质量与安全管理制度
科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理制度 一、医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 二、病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。 3.体检的全面性和准确性。 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。 5.日常病程记录的及时性和完整性。包括上级医生的医疗指示、疑难 危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。6.治疗知情同意记录的规范性:包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。 7.治疗的合理
性:特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等。 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。三、护理及医院感染管理 1 各班职责落实情况。 2 基础护理符合率及并发症发生率。 3 专科护理到位情况。 4 病房管理情况:是否安静、整洁、舒适、安全。 5 护理文书书写的规范性。 6 急救药品、器械的管理。 7 医院感染突发事件应急处理能力。 8 医院感染散发病历报告落实情况。 9 清洁、消毒、灭菌执行情况。 10 手卫生与自身防护落实。 11 抗菌药物合理使用。 12 一次性无菌物品是否按规范使用。 13 多重耐药菌的预防与控制。 14 医疗废物的管理。
科室医疗废物管理制度-2
临床科室医疗废物管理制度2016年 一、认真执行《医疗废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》的有关规定，医院产生的医疗垃圾交由医疗废物集中处置单位（绿洲公司）处置。 二、建立医疗废物管理领导小组，具体监督由院感科、总务科、医务科、护理部、各科室主任、护士长负责。 三、根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物进行分类收集。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。未被污染的废弃物如一次性医疗物品外包装、输液瓶等作生活垃圾或可回收物品处理。 四、及时收集本科室产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。 五、锐利针头和各类医用锐器应放置在锐器盒内或直接放置周转箱黄色垃圾袋内。 六、检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应先就地进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。 七、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。 八、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。已封口的包装物外应系中文标签，内容包括：医院及科室名称、日期、类别及需要的特别说明等。 九、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。运送人员交接前置于科室密闭加锁的存放点，避免流失。 十、使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，运送人员到各科室将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至指定的暂时贮存地点。运送工具使用后应在指定的地点及时消毒和清洁。 十一、发生医疗废物流失、泄漏和扩散时应及时报告有关科室（院感科、总务科），并采取适当的处置措施。 十二、禁止转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。违反医疗废物管理规定者根据《医疗废物管理行政处罚办法》施行行政处罚。 十三、做好医疗废物交接工作，并登记医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。 十四、从事医疗废物收集、运送工作的人员，应进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。接触医疗废物应采取适宜、有效的职业卫生防护措施，防止受到健康损害。在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告医院感染管理科。 十五、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
内科科室医疗质量控制小组工作职责
内科科室医疗质量控制小组工作职责 一、科室医疗质量控制小组工作职责 1、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 2、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 3、对执行十二项核心制度情况进行检查。 4、对各项制度执行情况进行检查。 5、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 6、定期分析本科室各阶段医疗质量动态总结归纳，对需改进的内容提出整改意见，协助科主任督促落实。 7、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 二、质量管理员职责 1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，提出整改意见。 3、应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进 医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 三、医疗质量管理小组会议制度 1 ?医疗质量管理小组会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。 2?会议由质量管理小组组长主持，全体委员参加。 3.会议讨论分析科室医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。 2、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建