医院感染管理工作自查及整改记录

医院感染管理工作自查及整改记录
医院感染管理工作自查及整改记录

2012年2月骨科医院感染管理工作自查及整改记录

医院感染自查自纠报告

医院感染自查自纠报告 Prepared on 22 November 2020

高集卫生院 医院感染自查自纠报告 按照《县卫生局关于转发<市卫生局关于新沂市人民医院发生医院感染事件的通报>的通知》(睢卫【2011】103号)文件指示精神和《医院感染管理办法》,认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题,进一步加强医院感染管理,有效预防和控制感染事件的滋生,增强医院防治能力,保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视,院长亲自组织,抓好落实,从建立组织,完善制度、职责,到一线督察,有重点,有部位,有措施,全面规范科学的开展了院内感染管理,开展自查自纠工作,现将情况汇报如下: 一、加强组织领导 我院成立了院内感染管理小组,以一把院长为首的院感组,指定专人负责全院的控制工作,并对科室进行指导。认真抓好日常工作,定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作,按时向院感组汇报有关情况。 二、认真开展自查自纠 通过几天的自查我们发现存在以下问题: 1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄;

2、部分科室消毒设施不全; 3、院内感染控制制度不全面; 4、院内感染细节做得不够。 针对我院存在的问题,院内感染管理小组逐一进行分析,想办法,找措施,解决存在的实际问题: 一、进一步完善制度并落实,管理制度是搞好医院感染的基础和主要保证。制定一套科学实用的管理制度,健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度,来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习,并认真贯彻落实执行,对于提高防范意识,降低医院感染的发病率极为重要。 二、加强消毒供应室的消毒管理工作,院领导非常重视供应室的建设,为改善消毒条件,在资金紧张情况下,又规范了供应室的流程布局,并重新装饰,使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。 三区:污染区、清洁区、无菌区。 三分开:污物回收物与发放净物分开; 初洗与精洗分开; 未灭菌与已灭菌物品分开。

医院感染管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进 评审标准评审要点 4.19.1有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织,负责医院感染管理工作。【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员,负责医院感染管理工作,负责人为副高及以上专业技术职称。 2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【B】符合“C”,并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查,定期召开专题会议,对感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题,及时整改,并调整完善工作计划和容。【A】符合“B”,并 1.院科两级医院感染组织机构健全,人员配置满足临床需求。

2.无重大医院感染责任事件。 4.19.1.2 有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯 彻于所有医疗服务中。【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施,并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。【B】符合“C”,并 1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。 【A】符合“B”,并 持续改进有成效,2年无重大院感染暴发责任事件。 4.19.1.3 产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院感染管理。【C】 1.符合卫生部《医院感染管理办法》产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院 感染管理在病房医院感染管理基础要求。 2.产房周围环境必须清洁、无污染源,应与母婴室和新生儿室相邻近,相对独 立。 3.母婴室每产妇床位的使用面积不应少于6m2,每名婴儿应有一床位,占地面积不应少于2m2。 4.新生儿病房(室)应相对独立,布局合理,分新生儿病室,新生儿重症监护室

医院感染管理记录本资料

医院感染管理记录本 ⅹⅹⅹ科 2013年 医院感染管理目录 1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度 4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度 5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员 6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责 7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责 8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责 9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责 10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划 11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录 12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录 13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录 14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录 15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录 16、ⅹⅹⅹ科医院感染病例登记表 17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表 18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表 19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表 20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表 21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结

22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图 23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程 24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程 25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程(SOP) ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 ㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定,医院感染管理是院长重要的职责,是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 ㈡建立健全医院感染管理组织与部门,配备专(兼)职人员,并认真履行职责,建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 ㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目,并作为医院质量管理的重要内容,定期或不定期进行核查。 ㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况,纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围,并定期向医务人员与管理部门通报。 ㈤建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 ㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作,严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度,要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 ㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》,提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 ㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测,以掌握医院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据。 2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》(试行),完善感染病例的病原微生物检测,争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上,及时诊断医院感染病例。

医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告 为了提高我院医院感染管理水平,转变医院感染预防与控制的意识不强,科室执行力不够,以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育,采取多种措施的督促检查,每月院里定期召开质量考核大会,进行全院医院感染存在问题进行反馈分析,让观念变为行动,提高自觉性,提升执行力,实现医院全员参与,与其他部门同心协力,在各科室积极配合 下完成各项医院感染管理工作,将感控落到了实处。我院按 照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容,结合实际,认真查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下: 一、医院感染管理体系 (一)医院感染管理组织体系 1、我院医院感染管理组织体系健全,设有医院感染管理委员会,主任由主管院长担任,委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。 2、2013年成立医院感染管理科,由3名医院感染管理专职人员组成,人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。 3、在临床科室成立医院感染监控小组,由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。 (二)相关人员培训情况 1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员 参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。

2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的全员培训;组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样,多以考试、讲座、现场示范等形式进行。 3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培 训,能够做到全院参加并有记录、有课件。 (三)医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实 情况 根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染 规章制度和岗位职责。2016年根据《医院感染相关法律法规文件汇编(2016版)》2013年版原有的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医院感染管理手册》并下发各个科室。 医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度 开展工作,通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情 况,发现问题及时反馈并监督整改。在每月考核过程中重点 检查: 1、院内各科室细菌监测情况 2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情 况。 3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线 灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。 4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。

2018年医院感染管理质量和持续改进方案

2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平,转变医院感染预防与控制旳意识不强,执行力不够等问题,并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育,采取多种措施旳督促检查,改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识,提升执行力。 在专业感控人员的带动下,实现医院全员参与,院感办与医院其他部门联合同心协力,将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心,以质量为保证,为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%; ●医院感染现患调查实查率≥96%; ●医院感染漏报率≤15%; ●医疗器械消毒灭菌合格率100%; ●医护人员参加院感知识培训率≥95%。 ●手卫生依从性≥80%;正确率≥95%; ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%; ●全院使用中的消毒剂合格率100%; ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%; 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理,组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构

(一)医院感染管理委员会成员如下: 主任:王爱民 副主任:胡成杰麦松江孙继鸿 委员:张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 (二)医院感染管理委员会下设医院感染管理科: 科长:侯凤娟 (三)医院感染管理质量监控组,下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单(共60人)

医院感染管理自查报告doc

医院感染管理自查报告 篇一:医院感染管理自查报告 医院感染管理自查报告 为进一步加强医院感染管理,保障医疗护理质量和患者安全,遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求,现将我院感染管理工作总结汇报如下: 一、加强组织领导: 医院感染管理实行院长领导下,组建医院感染管理委员会,院感染管理小组,保证了医院感染管理工作的顺利开展。 二、进一步完善管理制度并贯彻落实: 制定了医院感染管理各项规章制度(如:医院感染控制制度,消毒药械的管理制度,消毒隔离制度,医院感染病例登记报告制度,医务人员职业暴露处置流程,医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等),并要求相关人员认真学习,贯彻执行,以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来,医院未发生医院感染暴发流行事件。 三、加强对重点科室的院感管理工作:

医院非常重视重点科室的建设,对重点科室请专家规划设计,如供应室的建设,做到“三区”“三分开”“三通道”,高压蒸汽灭菌时,坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测,保证了消毒灭菌质量。有效地 控制了医院感染的发生。 四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作 严格执行消毒隔离工作,严格遵守无菌操作技术,设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程,清洁消毒流程。治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒,病床采用湿式清扫,一床一套,床头柜一桌一抹布一消毒,病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置,无菌物品开启后记录开启时间,每日紫外线消毒空气。 五、有较完善的监测制度: 定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次,含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理,一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。 六、一次性物品管理:

医院感染管理整改报告.doc

第一篇、院感整改报告 医院感染管理整改报告 篇一院感整改报告 医院感染管理整改报告 2014年9月29日,专家对我院的医院感染管理进行评审验收中,存在的问题(反馈会上通报) 1、科室设置院感科未独立设置,无专职人员进行医院感染管理; 2、医护人员培训院感培训不全面,专职人员及医护人员院感培训欠缺; 3、院感制度:医院感染管理制度的制定不切合实际,无实际管理效果; 4、防护措施制定不全面,缺乏相关演练,微生物检测标本送检意识差; 5、未设置传染病预检分诊点;

6、医院无独立设置的营养科。 现场检查中 1、手卫生设施配备不全面,无干手用品,无干手设施。 2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。 3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清,工作落实不到位。 整改措施 1、按照二级医院评审标准,独立设置医院感染管理科,配备专职人员进行医院感染管理工作。 2、加强医护人员院感知识培训,专职人员每年参加省、市级院感继续教育培训班,了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态,提高我院感染管理水平。 3、落实医院感染管理核心制度,结合医院实际情况修定医院感染管理制度,并作好工作计划,落实制度,作好检查反馈持续改进,全面搞好医院感染管理工

作。 4、结合糖尿病专科医院特色,制定皮肤软组织感染防控措施等,并组织好演练。与安阳市第六人民医院检验科签订微生物监测协议,作好医院环境、物表,手卫生等监测,提高临床感染病例微生物送检率。 5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处,配备专职人员作好预检分诊、登记工作。 6、引进人才,设置营养科,作好糖尿病饮食管理工作。 7、完善手卫生设施,增加干手设备,加强培训提高医务人员手卫生依从性、正确率。篇二院感管理整改报告2014 医院感染管理整改报告 2013年8月19日,专家对我院的医院感染管理进行评审验收中,存在的问题(反馈会上通报)医院感染管理整改报告 1、建筑布局不合理手术室的洗手池设在限制区外; 2、流程欠规范治疗室与处置室有门相通;

医院感染自查自纠报告

医院感染管理自查自纠总结根据卫生局开展感染管理专项检查精神,进一步加强医院感染管理,增强医院感染防控能力,保障人民群众的健康。院领导高度重视,院长亲自组织,抓好落实,从建立组织,完善制度,职责,到一线督察,有重点,有部位,有措施,全面规范科学的开展了院内感染管理,于2013年3月对我院医院感染工作进行了自查,现将自查结果汇报如下: 一、医院感染组织机构 1、领导挂帅,一把手亲自抓,分管院长具体抓。成立了医院感染管理委员会,医院感染管理小组,领导重视、机构建全、职责明确、分工负责,每季度召开专项工作会议,每月下科室进行检查督促医院感染工作,日常随时深入科室进行监督检查,由于领导重视,各级职责明确,运转良好。 2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。 3、经常查看病历,做好医院感染病例漏报检查工作。 4、制定和执行医院感染管理各项规章制度,如:消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。 5、抓好宣传教育、培训工作,每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训,每年考核2次。 6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析,至今传染病漏报率为0。 二、完善监测制度,医院感染监测得到有效落实: 1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。

2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次,含氯消毒剂每天监测。 3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。 4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。 5、一次性物品(注射器、输液器等)用后毁型统一回收。 6、药剂科对抗菌药物的使用有严格的监测制度。 7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。 8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。 9、加强对医院感染防控重点环节的管理,手术部位感染率为0,留置导尿等有创操作感染率1%。 10、医务人员严格落实手卫生规范,严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。 三、合理使用抗菌药物。 四、存在问题: 1、有个别科室对院内感染工作不重视,院感文字记录不全。 2、 无菌溶媒、消毒液未写开启日期。 3、利器盒使用不规范,无菌缸未及时更换。 4、个别护士无菌操作执行不够严格,如:治疗时未戴口罩等。 五、整改措施: 1、消毒、灭菌观念有待加强。

医院感染自查报告新

医院感染自查报告总结 按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神,深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理,报告和处置方面存在的问题,进一步加强医院感染管理,有效预防和控制传染病病原体,耐药菌,条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染,增强医院防治能力,保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视,院长亲自组织,抓好落实,从建立组织、完善制度、职责,到一线督察,有重点,有部位,有措施,全面规范科学的开展了院内感染管理,自查自纠工作 一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。 我院成立了医院感染管理委员会,设有医院感染管理科,科室设有医院感染管理小组,完善了感染管理的三级网络。 在以一把手院长为首的院感负责全院的控制工作,并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作,定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查,对全院的相关数据进行收集、统计,并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作,按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实,保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠。 通过自查我们还存在诸多问题: ⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。 ⑵部分科室消毒硬件配备不全。 ⑶手术室、产房建筑设计不够合理。 ⑷院内感染控制细节做得不够。 ⑸院内感染登记不全。 针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析,想办法,找措施,解决存在的实际问题:

⑴建立组织明确职责,责任到人。 ⑵健全完善制度约束人。 ⑶加大投入,购买了3台空气消毒机,各科室配置手消毒液等,提高医务人员手卫生的依从性。 ⑷制定院内感染培训计划,定期培训,提高职工思想意识。 ⑸开展室内室外卫生大清扫,整顿死角。 ⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。 三、进一步完善管理制度并贯彻落实 医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度,健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论,特殊病例转诊,污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习,并认真贯彻执行,对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用,使各项工作落实到实处。 四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。 1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等,医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查,对发现的问题及时处理。发现传染病人,要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外,增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率,大大降低了院内感染的可能性。 2、对临床科室护理人员的手表面、物品表面、空气、消毒剂、高压灭菌包等的监测。 3、院感染科每天到科室了解有无院内感染病例,有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例,及时进行登记并上报院办,并进行相应处理。

医院感染管理自查报告

医院感染管理自查报告为进一步加强医院感染管理,保障医疗护理质量和患者安全,遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求,现将我院感染管理工作总结汇报如下: 一、加强组织领导: 医院感染管理实行院长领导下,组建医院感染管理委员会,院感染管理小组,保证了医院感染管理工作的顺利开展。 二、进一步完善管理制度并贯彻落实: 制定了医院感染管理各项规章制度(如:医院感染控制制度,消毒药械的管理制度,消毒隔离制度,医院感染病例登记报告制度,医务人员职业暴露处置流程,医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等),并要求相关人员认真学习,贯彻执行,以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来,医院未发生医院感染暴发流行事件。 三、加强对重点科室的院感管理工作: 医院非常重视重点科室的建设,对重点科室请专家规划设计,如供应室的建设,做到“三区”“三分开”“三通道”, 高压蒸汽灭菌时,坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测,保证了消毒灭菌质量。有效地控制了医院感染的发生。 四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

严格执行消毒隔离工作,严格遵守无菌操作技术,设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程,清洁消毒流程。 治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒,病床采用湿式清扫,一床一套,床头柜一桌一抹布一消毒,病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置,无菌物品开启后记录开启时间,每日紫外线消毒空气。 五、有较完善的监测制度: 定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次,含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理,一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。 六、一次性物品管理: 医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施,并有记录可查。 七、医疗废物管理: 医院感染管理科制定了医疗废物处理流程,设立医疗废物用后毁形、回收登记本,与处置单位人员交接、双签名制度。 八、认真开展自查自纠, 通过自查我们还存在诸多问题 1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。 2、医务人员手卫生依从性差,消毒、灭菌观念有待加强。

医院感染自查自纠报告

医院感染自查自纠报告 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.

高集卫生院 医院感染自查自纠报告 按照《县卫生局关于转发<市卫生局关于新沂市人民医院发生医院感染事件的通报>的通知》(睢卫【2011】103号)文件指示精神和《医院感染管理办法》,认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题,进一步加强医院感染管理,有效预防和控制感染事件的滋生,增强医院防治能力,保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视,院长亲自组织,抓好落实,从建立组织,完善制度、职责,到一线督察,有重点,有部位,有措施,全面规范科学的开展了院内感染管理,开展自查自纠工作,现将情况汇报如下: 一、加强组织领导 我院成立了院内感染管理小组,以一把院长为首的院感组,指定专人负责全院的控制工作,并对科室进行指导。认真抓好日常工作,定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作,按时向院感组汇报有关情况。 二、认真开展自查自纠 通过几天的自查我们发现存在以下问题: 1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄; 2、部分科室消毒设施不全;

3、院内感染控制制度不全面; 4、院内感染细节做得不够。 针对我院存在的问题,院内感染管理小组逐一进行分析,想办法,找措施,解决存在的实际问题: 一、进一步完善制度并落实,管理制度是搞好医院感染的基础 和主要保证。制定一套科学实用的管理制度,健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度,来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习,并认真贯彻落实执行,对于提高防范意识,降低医院感染的发病率极为重要。 二、加强消毒供应室的消毒管理工作,院领导非常重视供应室 的建设,为改善消毒条件,在资金紧张情况下,又规范了供应室的流程布局,并重新装饰,使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。 三区:污染区、清洁区、无菌区。 三分开:污物回收物与发放净物分开; 初洗与精洗分开; 未灭菌与已灭菌物品分开。 三、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫 生,加强对病人的卫生宣传教育,为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

医院感染管理工作自查及整改记录医院感染自查整改记录

医院感染管理工作自查及整改记录医院感染自查整改记录根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求,我院对重点科室、 重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下: 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾: (一)我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准,健全完善了各 项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求,定期深入科室进行监督检查,督促核心制度的落实,检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 (二)加强了医疗质量和医疗安全教育,医务人员的安全意识不断 提高。 我们通过安全大会的形式,对全员进行质量安全教育,并与各科 室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后,院质量控制科召开会议,认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患,找

出核心问题和整改措施,然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评,有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核,按照年初三基培训考核计划,各科室每季度必须考核一次,医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核,参考率、合格率务必达95%以上。 (三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案,建立了医疗纠纷防范和处理机制。 (四)护理管理方面 (1)护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作,组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》,确保做到知法、守法、依法执业。 (2)护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划,包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

院感自查报告

院感自查报告 篇一:医院院内感染自查报告 千山区医院院内感染自查报告 按照上级指示精神,深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理,报告和处置方面存在的问题,进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体,耐药菌,条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染,增强医院防治能力,保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视,院长亲自组织,抓好落实,从建立组织,完善制度,职责,到一线督察,有重点,有部位,有措施,全面规范科学的发展了院内感染管理,自查自纠工作。 一、加强组织领导,保证院内感染管理工作的顺利开展。我院成立了院内感染管理小组,在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作,并对下级科室进行指导,认真抓好日常工作,定期,不定期对各科的院内感染控制工作进行督促,检查,对全院的相关数据进行收集,统计,并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作,按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实,保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠 通过几天的自查我们还存在诸多问题: 1、职工院内感染知识与控制意识浅薄;

2、部分科室消毒硬件配备不全; 3、院内感染控制制度不全面; 4、院内感染控制细节做得不够; 5、院内感染登记不全。 针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析,想办法,找措施,解决存在的实际问题: 1、健全完善医院感染制度并落实实处; 2、手术室安装空气消毒机; 3、调整手术室布局合理; 4、调整供应室布局,集中洗刷; 5、严格按照医院感染质量控制评价标准执行每项内容有记录。 三、进一步完善管理制度并贯彻落实。 医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度,健全完善了院内感染管理,各科室消毒,隔离,院内感染报告,危重急死亡病例讨论,特殊病例转诊,污水污物处理管制度,来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习,并认真贯彻执行,降低医院感染的发病率极为重要,使各项工作落实到实处。 四.加强了消毒室的消毒管理工作。 医院领导非常重视消毒室的建设,消毒供应中心灭菌效果的物理监测,生物监测、化学检测均符合要求,各项监测

医院感染管理自查报告

医院感染管理自查报告 按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神,深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题,进一步加强医院感染管理,有效预防和控制传染病病原体,耐药菌,条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染,增强医院防治能力,保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视,院长亲自组织,抓好落实,有重点,有部位,有措施的开展了院内感染管理,自查自纠工作。 一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。 职责明确、分工负责:各临床科室专人负责本科室的监控工作,按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实,保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠,医院感染监测得到有效落实,我院的监测制度有: 1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。 2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。 3.对紫外线灯的强度每月监测一次。 4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。 5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理,然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。

6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区,并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。 医疗废物管理方面: 1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范,有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。 2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。手卫生管理方面: 1.有医院的手卫生制度,并有具体落实措施。 2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况,均熟悉手卫生知识。 3.洗手设施符合要求。通过自查我们还存在诸多问题: 1.职工院内感染知识与控制意识浅薄,个别医务人员无菌操作执行不够严格。 2.部分科室消毒硬件配备不全,消毒、灭菌观念有待加强。 3.手术室、产房建筑设计不够合理。 4.院内感染控制细节做得不够。 5.院内感染登记不全,有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。 6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。 针对我院存在的问题,认真分析,想办法,找措施,解决存在的实际问题: 1.建立组织,明确职责,责任到人,健全完善制度约束人。

医院感染整改措施

医院感染整改措施 第一篇:医院xx年度感染管理存在问题及整改措施第二篇:医院院内感染控制管理整改措施第三篇:包钢医院院内感染控制管理整改措施第四篇:医院感染控制管理整改措施及处方点评分析和抗菌药物使用情况的汇报第五篇:医院感染控制管理整改措施及处方点评分析和抗菌药物使用情况的汇报更多相关范文 医院xx年度感染管理存在问题及整改措施 医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科,在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。1月15日下午,本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。医院感染管理委员会全体委员参加会议。会上院感科向委员们汇报xx年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。 (一)、存在的问题 1、管理组织与制度欠缺。首先,表现在领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识,不重视医院感染控制工作,很少过问医院感染管理工作。加上全院人员医院感染管理意识的单薄,存在着硬件设施简陋,布局不合理,消毒设备落后等问题。 2、各项制度不全面。医院有消毒隔离制度,但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。 3、科室布局。部分科室布局不合理,治疗室、处置室三区划分不明确,洗手设施不符合要求。

4、消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯,但无紫外线灯管强度的监测。 (二)、整改措施 1、加强领导的重视。根据xx年颁布的《医院感染管理办法》的要求,100张床位的医院设立医院感染管理委员会,院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员,目的就是提高医院感染管理在医院的地位,把感染管理工作提到医院的工作日程上。 2、建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证,制定切实可行的各项制度,做到“制定我做的,做我制定的”;建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络,责任到人。 3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员,而感染管理小组成员是科室的专职人员,小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性,恪守自己的职责,加强监督和指导,在检查中更多协调各科室,将发现的问题及时反馈到各科室,修定制度,并加以落实解决,使各项检查工作更加条理化、规范化。 4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训,并将培训内容对本院人员进行再培训,尤其着重培训感染管理小组成员,再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。 5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门,感染科专职人员要进行监督;一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科,感染科备案、检查;医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、

医院感染管理持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本 科室 年度 目录 一、科室医院感染管理小组组织建设 (1) 医院感染管理小组质量控制要求 (1)

科室医院感染管理小组成员名单 (1) 医院感染管理小组职责 (2) 二、科室医院感染管理质量评价细则 (3) 门诊手术室医院感染管理质量评价细则(100分) (3) 消毒供应中心医院感染管理质量评价细则(100分) (4) 检验科医院感染管理质量评价细则(100分) (6) 门诊医院感染管理检查表(100分) (7) 彩超室医院感染管理检查表(100分) (8) 儿童保健科医院感染管理检查表(100分) (9) 儿童康复中心医院感染管理检查表(100分) (10) 婚检科医院感染管理检查表(100分) (11) 12 分)..............................100药剂科医院感染管理检查表(医疗废物医院感染管理评价细则(100分) (13) 三、医院感染管理科室检查 (15) 科室医院感染管理自查记录 (15) 四、医院感染管理知识培训与考核 (27) 医院感染培训记录要求 (27) 科室院感知识技能培训考核计划 (28) 科室医院感染管理培训考核记录 (29) 五、医院感染管理年度工作总结 (41) 科室医院感染管理年度工作总结 (41)

一、科室医院感染管理小组组织建设 医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求,制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实;每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查;落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施,持续质量改进。

医院感染管理质量控制持续改进方案与措施方案

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施 为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作,使医院感染管理质量控制符合二级医院要求,特制定该方案。 指导思想 以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导,以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准,使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。 工作目标 加强医院感染管理质量控制工作,加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。 主要任务及指标 1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》,把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。 2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本,以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。 3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构,定期召开医院感染管理委员会会议,讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法,使医院感染控制工作顺利有序进行,有记录。 4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。 5、医院感染质量控制培训工作,院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新;院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次,不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。 6、制定监管程序,完善各项制度,根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序,进一步完善各项制度,使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。 7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。 8、加强手术室与供应室管理 功能、人员配备与医院工作量相适应。 区域化分清楚:非限制区、半限制区、限制区。 各区布局、工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求。 每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测,监测结果(医疗器械消毒灭菌)达标。 供应室下收、下送制度并落实。 狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度,硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施,组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法,并下科室督查制度落实情况,严防手术切口感染事故发生。 9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》规定的基本要求,对内镜进行规范化管理。 10、加强新生儿室管理,严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作,严防新生儿发生医院感染。 11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品,按要求索证、验收、保管、记录,科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。 12、加强医务人员职业暴露管理工作,加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作,不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防,严禁医务人员职业暴露事例发生。 13、进一步加强医疗废物管理工作,按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理

医院感染管理检查标准及要求

分值扣分标准 (一)无菌技术 1.护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩,操 作时严格执行无菌操作规程。 2.进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3.各种注射执行一人一针一管。 4.静脉注射执行一人一止血带。 5.止血带用后浸泡消毒并干式存放,盛放止血带的容器1周消毒一次。 6.进行2人以上连续操作时,执行一人一洗手或手消毒。5分 1.不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品 不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。 存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人 次扣1分。 (二)无菌物品 1.专柜放置,层次清楚,定期检查,无过期物品,一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2.灭菌后物品包标识明确,包内有化学指示卡,包外有化学指示胶带,上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3.各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法,首选 高压灭菌。 4.未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5.无菌物品开启时注明开启日期、时间,一经打开,使用时间≤24小时。 6.无菌敷料筒(干纱布、棉球、油纱等)每天更换并灭菌。7.持物筒、钳干存放,有灭菌标识和日期,每4小时更换一次。(原标准是每班更换) 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要 求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。 (三)使用含氯消毒剂的浓度要求 1.严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2.浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3.浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4.对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要 求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓 度及消毒时间1处扣2分。 (四)治疗室及换药室(参考附件1) 1.分清洁区与污染区,分区符合要求,标识清楚。 2.各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3.治疗车、换药车上层为清洁区,下层为污染区。 4.治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5.治疗盘用后,用含氯消毒液擦拭消毒。 6.所有浸泡物品,均不应超出液面。 7.擦拭抹布专用,用后消毒、清洗,晾干后备用。 8.重复使用的物品,用后立即浸泡消毒,送供应室高压灭菌。9.静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内(存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划 分不符合要求扣2分,标 示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用 不当扣1分,不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、 物品使用超过消毒灭菌有 效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处

科室医院感染管理自查记录医院感染检查记录

科室医院感染管理自查记录医院感染检查记录医院感染管理质量检查记录单科室外一外二医院感染管理质量检查存在问题 1 静脉留置针使用时间过长 29 床未标记使用时间。 2 医疗废物交接本未交接已签名。 3 洗手步骤不熟练。 4 提问院内感染内容不熟练。 1 治疗盘放置位置不对静脉留置针使用无日期时间 34 床。 2 医疗垃圾交班本未签名,皮肤消毒液未注明开启时间。 3 换药室使用的 NS、碘伏无开启日期,心电图机不清洁。 1 换药室碘伏无开启日期,医疗废物、锐气分类不清楚。2 锐气盒使用不规范,使用后的仪器有家属送回治疗。3 洗手不熟练提问院内感染知识回答不全。 4 小组活动记录,会议记录内容不完善,自查记录不全。 1 浸泡压脉带、抹布的消毒液浓度过高,输液贴无开启时间。2 感染手册 5 月份无评价、自查记录,科室管理小组活动记录不全,手卫生依从性未统计。3 提问医院感染知识回答错误,洗手步骤不全。 1 浸泡压脉带的消毒液浓度不合格。 2 感染手册自查记录不全面,5 月份手卫生依从性未统计,科内管理小组活动记录不完善。 1 浸泡抹布的消毒液浓度不合适。 2 输液贴无开启日期。3 感染手册小组活动记录、会议记录不全面。4 科室的风险因素知晓不全。 1 使用中的碘伏无开启日期。 2 感染风险评估掌握不全面。3 感染手册自查记录不全面,手卫生依从性统计无 4 月 5 月。病房 1 医疗废物厨子锁坏。 2 感染手册记录参加人员未签名,手卫生依从性统计

无 4 月 5 月。 1 治疗车下层未清洁,治疗室通风差。2 医疗废物交接本 6.6 未签名。3 皮肤消毒液、输液贴未注明开启时间。4 感染手册手卫生依从性正确率未统计,自查记录小组活动记录不全。5 感染风险评估高危因素不掌握。 1 浸泡抹布无消毒液,医疗废物交接班记录不全。 2 病历车脏。 3 感染手册科室感染管理小组成员名单未填。自查记录、管理小组活动记录不规范。5 月份无培训,手卫生依从性 4 月 5 月未统计。 扣分 得分 外三 内五 内七内八产科 五官科血液透析科 心电图室脑电图室放射科急诊科病理科

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