新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表

新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表（表一）

1、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》一份；

2、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表》两份；

3、本人社会保障卡和身份证复印件；

4、三个月以上两年以内相关病情的检查报告单、诊断证明以及完整的住院病历复印件。

申报时所需的表格、复印件必须使用A4纸张。由参保单位统一报送。