静脉输液治疗知情同意书三篇

静脉输液治疗知情同意书三篇

篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：

您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出！

一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。

三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。

四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。

五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。并要注意不要将空气带入。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。

七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。

八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。（即不再续签本同意书。）

再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，护士已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行家庭输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。

患者(或代理人)签字：

静脉穿刺时间：

医护人员离开时间：

医生\护士签字：

年月日

篇二：静脉输液知情同意书

尊敬的患者：

您好！根据您的病情，我门诊需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到相应的解答。

一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：

1、输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；

2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；

3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；

4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；

5、药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；

6、在输液期间如突发与输液无关的疾病如：心脑血管疾病，如：脑梗塞、心肌梗塞等突发疾病。

7、其他不可预知的不良反应。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我诊所内无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、

治疗费用等需要您自己承担。

二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。

三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。

医生/护士签名--------

再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。

患者本人或代理人签字：------与患者的关系------

年月日

篇三;家庭静脉输液（皮下注射）治疗知情同意书

尊敬的患者(法定代理人或授权委托人)：

您好!根据您的请求，您要求我中心(站)在您的家中为您进行静脉输液(皮下注射)治疗。鉴于家庭输液(皮下注射)治疗具有一定的风险，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读并自行决定是否选择在家进行静脉输液(皮下注射)治疗。

一、静脉输液（皮下注射）治疗具有较大的风险性，常见的不良反应有：寒战、发热、局部刺激、出血或感染、药物过敏等，在家中输液（皮下注射）由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，风险一旦发生将可能危及患者生命。即使医生严格遵守操作规范，上述风险仍无法完全避免，因此再次建议您在中心（站）内接受输液（皮下注射）治疗。

二、如果您在输液（皮下注射）过程中或治疗结束后，出现心慌、憋气、寒战、发热、局部皮下组织水肿等突发情况，请您和家属立即停止输液（停止输液方法：关闭调节器），并立即与医生联系：（电话：），或即刻转送上级医院诊治。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医生输液前将会给您指导。

三、在输液过程中，请不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他意外。更换液体时，还应特别注意：（1）输液器滴壶液量不能太少，以防输入空气；（2）对液体穿刺部位进行消毒。

四、输液完成后，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5-10分钟，避免引起皮下出血，同时请您不要突然起身或体位变化，以防发生意外。

五、根据操作规程，医生将在输液穿刺（皮下注射）完毕，观察15分钟后离开