问诊、体查、写病历评分标准(外科)
问诊、体查、写病历评分标准（外科）
科室：姓名：日期：
注：优秀90-100分，良好80-89分，中等70-79分，及格60-69分，不及格 60分
病历及日常病记录的书写要求
一、病历的书写要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的类型 （一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间：分为运行病历和出院病历。 病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料等。 （二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等， 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单
7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。 病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断： 治疗意见： 医师签名 入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 一、入院记录的要求及内容 （一）患者一般情况： （二）主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如
医疗机构门诊病历书写质量评估标准
医疗机构门诊病历书写质量评估标准 一、门诊出诊病历（100分） 书写项目 分值 书写基本要求 检查要点及扣分标准 一般项目 5 门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。 缺就诊日期（急诊时间）扣2分。缺患者姓名，科别，（病案号）扣2分。 缺性别，年龄扣1分。 主诉 5 初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。 缺主诉，扣5分。 主诉描述欠准确，扣3分。 现病史 20 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。 缺现病史，扣20分。 现病史描述与主诉不相关，扣10分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分。
缺重要的鉴别诊断资料，扣4分。 既往史和其他病史 5 重要的或与本病样关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。 缺既往史，扣5分。 既往史和其他病史记录有缺欠，扣3分。 查体 20 查体按顺序进行，先写一般状况，要胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。 缺查体记录，扣20分。 查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体片描述欠规范，扣2分。 处理 20 记录根据病情需要要做的各种化验及影像学检查项目。 记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。 对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：①术前患者知情同意书； ②术前常规检查须齐备； ③有检查、治疗的操作记录或手术记录。 处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。 病休时间：写清休息时间及复诊时间。 诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 ⒎记录向患者交代的重要注意事项。 无处理记录，扣20分。 有治疗措施无相应记录，扣5分。 治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。 手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分。 缺术前常规检查，扣3分。 所开辅助检查缺适应指标，扣5分。
问诊、病例书写教案
河南大学教案2013～2014学年第2学期课程名称问诊与病例书写院（部）教研室(实验室) 内科教研室授课班级2011级七年制班主讲教师职称主任医师使用教材《临床诊断学》第2版河南大学教务处制二○一四年二月 教案（首页）课程问诊与病例书写总计： 1 学时名称课程专业必修课学分讲课：1 学时类别实验： 0 学时任课上机： 0 学时职称主任医师教师授课专业班级： 2011级七年制班共 1 个班对象基本教材和主《临床诊断学》第2版人民卫生出版社欧阳钦编要参《内科学》第2版人民卫生出版社王吉耀编考资料教学 1. 了解问诊的概念。目的 2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。和要求 3. 掌握病例书写方法。教学难点问诊的方法和问诊的内容及重
点注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课 问诊与病例书写课程教案 1 课次授课方式课时 2 理论课□ 讨论课□ 实验课□ 习题课□ 其他□ （请打√）安排授课题目（教学章、节或主题）：问诊、病例书写教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）： 1. 了解问诊的概念。 2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。 3. 掌握病例书写方法。教学重点及难点：问诊的方法和问诊的内容。教学基本内容方法及手段一、问诊的定义多媒体讲解医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊断方法。是每个临床医生必须掌握的基本功。多媒体讲解二、问诊的医德要求举例讲解严肃认真，一丝不苟。尊重隐私、保守秘密。对任何患者应一视同仁。对同道不任意评价，不在患者面前诋毁别的医生。利用与患者交流的机对患者及其家属进行有关疾病的教育 和健康指导。三、问诊内容多媒体讲解 1、一般项目（general data）举例讲解姓名职业年龄婚姻性别入院日期民族采史日期籍贯供史者住址 2、主诉（chief complaints）患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就
医院住院病历书写质量评估标准
医院住院病历书写质量评估标准（100分）
说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺
陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分） 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分） 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 4、药物剂型清楚（5分） 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）
【住院病历检查评分标准】
【住院病历检查评分标准】 住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。 （二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 （三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。 （四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 （七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别： 评分： 复核得分： 病历等级： 甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号： 上级医师：主治○、副高○、正高○ 住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、
住院病历书写质量评价标准(2010版)
住院病历书写质量评价标准（2010版） 一、入院记录 25分 书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值项目得分 一般项目 1 1.一般项目书写齐全、准确书写缺项、写错或不规范。0.5/项 2.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院 后24小时内完成。24小时内入出院记录应当于患者出院 后24小时内完成。 无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完 成，或由非执业医师书写。单项否决 主诉 3 1.简明扼要﹑能导出第一诊断主诉未能导出第一诊断。 2 2.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。原则上 不能用诊断名称代替主诉 用诊断名称代替主诉，而在现病史中发现有症状的。 1 3.主诉超过20个字主诉不规范或超过20个字。 1 现病史8 1.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符。 2 2.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原 因或诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因。 1 3.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序 描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧因素，以及演变发展情况。 部位﹑性质﹑持续时间﹑程度及伴随症状描述不清 楚。 1/项 4.有诊断﹑鉴别诊断意义的阳性或阴性症状与体征。遗漏有鉴别诊断意义的阳性或阴性症状与体征。1/项 5.入院前诊治经过及效果入院前诊治经过未描述，或描述有缺陷。1/项 6.一般情况（发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、 体重等情况）。 一般情况未描述或描述不全 1 7.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后另起一段予以记录。 缺少描述。 1 1
既往史 3 1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统 等重要的疾病史。 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，预防接种史、输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项 3.食物或药物过敏史 缺药物过敏史，药物过敏史描述有缺陷或与首页不一 致 1 个人史 1 1.记录出生地及长期居留地，生活习惯，有无烟、酒、 药物等嗜好，职业与工作条件，有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。 缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史0.5/项2.婚育史、月经史。婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项 家族史 1 1.记录与疾病有关的遗传史，或具有遗传倾向的病史以 及类似本病的病史 缺遗传史 1 遗传性疾病，病史记录缺家庭成员情况。0.5 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5 体格检查 5 1.项目齐全，填写完整、正确，某些阳性体征（如心界 扩大﹑肝脾肿大等）记录规范，也可用图表示 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项。1/项2.按照系统循序进行书写。与主诉现病史相关查体项目 有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。 与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤病例未查 相关区域淋巴结情况。 2/项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历） 专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不 全 2/项 辅助检查 1 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结 果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他 医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 辅助检查结果未记录，或记录不完全。 1 诊断 2 初步诊断合理，疾病诊断名称规范，排列应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 初步诊断不规范，排序有缺陷。 1 仅以症状或体征待查代替诊断。 1 2
中医医院住院病历书写质量评估标准.
＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月 ＊＊中医院住院病历书写质量评估标准 - 2 - - 3 -
说明: 一、医疗记录设百分制进行评价。 二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。三、用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。
90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。 - 4 - 《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明 一、目的： 用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。 二、《评估标准》的制定原则： 本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定。
（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 （二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。三、操作程序： （一）医疗记录设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。 四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
病历质量监控评价反馈制度
病历质量监控评价反馈制度 病历质量监控评价反馈制度 一.运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及 时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重 点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在 内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与 规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级 查房制度是否落实到位，以及对急 诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基 本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。 在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的 病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量 检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主 任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与 质控科各留一份。
每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进 行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规 定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二.出院病历评审 1.每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科 按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2.从2017年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评 审。 3.评审标准：按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4.评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5.评审人员工作程序: (1)对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项 否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科. (2)对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分 标准》逐项监查，对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填 写在《住院病历质量监查评审表》中，评审结束后将病历和《住院 病历质量监查评审表》一并送达质控科。 6.质控科复核审查： （1）对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙 级病历的病历,质控科必须重新复核，复核属实后再下丙级病历的结论。
《住院病历书写质量评估标准》说明
《住院病历书写质量评估标准》说明 在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下：一、《评估标准》的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、《评估标准》的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。 3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。三、《评估标准》的设计：1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。（3）非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。2、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。内容包括：1、住院首页2、入院记录3、病程记录 4、手术记录 5、出院记录四、操作程序：（一）住院病历评估标准设百分制进行评价。（二）用于住院病历环节质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。（三）用于住院病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。2、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记
住院病历书写质量评价标准说明
〔2012〕医 192 王健全 关于修订《病历书写规范》的通知 各临床、医技科室，各职能处室： 为进一步提高病历书写质量，加强医疗质量管理，经2012年度病案管理委员会讨论并征求各方意见，对《病历书写规范》（以下简称规范）进行了第五次修订。现发布该规范，请遵照执行。 本规范自发布之日起实施，二〇〇七年八月颁布的《病历书写规范（第四次修订）》同时废止。 特此通知。 北京大学第三医院 二〇一二年十二月二十日
院训：团结奉献 求实创新 宗旨：病人至上 目标：病人满意职工爱戴 同行尊重社会认可
目录 第一章病历书写的意义 (1) 第二章病历的组成及书写注意事项 (2) 第一节病历的组成 (2) 第二节病历书写注意事项 (4) 第三章住院病历 (9) 第一节住院病历首页填写说明 (9) 第二节住院病历书写内容及格式 (19) 第三节病程记录的书写要求 (34) 第四节出院记录与死亡记录的书写要求 (43) 第五节与手术相关病历的书写要求 (46) 第六节知情同意书的要求 (52) 第七节输血相关注意事项和病历书写要求 (54) 第八节医嘱书写要求 (57) 第四章日间病房住院病历的书写要求 (61) 第五章门诊病历书写格式及内容要求 (64) 第一节门诊病历书写的一般要求 (64) 第二节门诊病历书写的基本格式 (65) 第三节初诊病历记录要求 (65) 第四节复诊病历记录要求 (67) 1
第六章急诊病历及加强医疗病房记录书写要求 (68) 第七章各种病历的量化考核 (70) 第一节住院病历书写质量检查标准说明 (70) 第二节门诊、急诊病历检查表 (87) 第八章北医三院病案质量管理相关规定 (88) 第一节病案质量管理各环节的职责规定 (88) 第二节关于病案质量奖惩规定 (90) 附件 (92) 附件一知情授权委托书 (92) 附件二手术知情同意书模板 (93) 附件三尸体解剖检查意见书 (98) 附件四医嘱记录单 (101) 附件五医嘱单可以使用的通用拉丁文或英文缩写词 (102) 附件六医嘱记录单 (104) 附件七门诊病历书写要求 (106) 附件八住院病历书写质量检查表 (108) 附件九门诊病历书写质量检查标准 (113) 附件十门诊病历书写质量检查表 (115) 附件十一急诊留观病历质量检查表 (116) 2
(完整版)住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准
该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：
说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；
住院病历书写质量评估标准
v1.0 可编辑可修改住院病历书写质量评估标准
《住院病历书写质量评估标准》说明 在中华医院管理学会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下： 一、《评估标准》的制定原则： 1、维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门的有关规 定的落实。 2、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 3、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。 4、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 二、《评估标准》的设计： 1、评估规则： （1）单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。 （2）重要项目 有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。 （3）非规范化书写 这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。 在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。 2、结构设计： 根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。内容包括： 1、住院首页 2、入院记录 3、病程记录 4、手术记录 5、出院记录 三、操作程序： （一）住院病历评估标准设百分制进行评价。 （二）用于住院病历环节质量评估时：
病历书写质量考核奖惩制度
病历书写质量考核奖惩制度 （一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历） 住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为 2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。 （二）运行病历 所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次； （三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。 （四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。 （五）全院药占比控制在50%以下。 果里镇中心卫生院
病历书写质量分析评价总结 整改措施
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 一、病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。 二、病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 三、病历书写质控的现状 1、目前过分强调：
（1）付费的凭证； （2）自我保护的工具； （3）法庭上的证据； 2、造成后果： （1）重视形式，忽视内涵； （2）重视签字，忽视沟通； （3）重视计费，忽视记录； （4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式； 3、病历质量有不同的认识： （1）病人眼中的病历质量； （2）医生眼中的病历质量； （3）医保眼中的病历质量； （4）律师眼中的病历质量； （5）质量管理者眼中的病历质量； 4、目前病历质控工作中存在的问题： （1）评价标准不统一，格式不规范； （2）医院、科室领导重视不够； （3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差； （4）培训教育方法单一； （5）医务人员对病历书写要求掌握不够； （6）病历监控流程不规范； （7）配套政策不落实，造成检查效果不理想； 四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，
门急诊病历质量评定标准[详]
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 页脚
四川省住院病历质量评分标准
一、四川省住院病历质量评分标准 一）病案首页（总计10分） 1、首页空白。单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10） 进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填5分 16、血型填写错误单项否决（乙级病历）
17、血型漏填2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分 22、麻醉方式错填或漏填2分 23、切口愈合错填或漏填1分/项 24、手术操作名称错填5分/项 25、手术操作名称漏填2分/项 26、手术时间错填或漏填1分/项 27、基本项目空白或填写不全3分/项 28、医院感染错填或未填5分 29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分 30、首页无主治医师签名2分 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项 32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分） 1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙
医疗机构病历书写规范细则和医疗机构住院病历书写质量评估标准
关于开展2001年度《消毒卫生合格证》评审XXX省医疗机构病历书写规范细则 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切 片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活 动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ( 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第四条病历书 写中涉及到日期记录格式，统一采用公历制，按“年、 月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8 日”。时间书写格式 采用24小时计时制，记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，下午8点10分记为“20：10”。 涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照 国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。抢救记录补记时要按照补记时 间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历 资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留
原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。 第八条病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，应在24小时内经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）签名确认。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。 第九条患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等)，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知
内科问诊
临床技能学习速查手册之一(问诊及病历书写) 临床技能学习速查手册之一 问诊及病历书写 说明 问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。 目录 问诊内容………………………………………………………………………………………… 主要症状问诊要点……………………………………………………………………………… 发热………………………………………………………………………………………… 疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛）…………………………………………………… 水肿………………………………………………………………………………………… 呼吸困难…………………………………………………………………………………… 咳嗽与咳痰………………………………………………………………………………… 咯血………………………………………………………………………………………… 恶心与呕吐………………………………………………………………………………… 呕血………………………………………………………………………………………… 便血………………………………………………………………………………………… 腹泻………………………………………………………………………………………… 黄疸………………………………………………………………………………………… 惊厥………………………………………………………………………………………… 意识障碍…………………………………………………………………………………… 少尿、多尿、血尿………………………………………………………………………… 休克………………………………………………………………………………………… 内科实习常见疾病问诊要点…………………………………………………………………… 心力衰竭…………………………………………………………………………………… 心脏瓣膜病（二狭、二闭、主狭、主闭）……………………………………………… 心包炎……………………………………………………………………………………… 心肌病……………………………………………………………………………………… 高血压病…………………………………………………………………………………… 冠心病……………………………………………………………………………………… 常见心律失常……………………………………………………………………………… 胃炎………………………………………………………………………………………… 急性胰腺炎………………………………………………………………………………… 肝硬化……………………………………………………………………………………… 原发性肝癌………………………………………………………………………………… 肝性脑病……………………………………………………………………………………