心理咨询记录文本表

初诊接待表

第三方调查表

会谈记录表

心理咨询记录表(6次咨询记录模板)

精心整理心理咨询记录表咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时

来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日心理咨询记录表咨询师：第次咨询

心理咨询心理辅导个案记录表

心理咨询心理辅导个案记录表 Revised on November 25, 2020

个案编号( ) ### 个案记录表案主姓名接案人记录人一、接案记录表案主资料：姓名：性别：出生年月：住址：联络电话：婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）；（）现仍有接受服务（请注明）。问题／需要: （可多选） 1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老（）其它注明: *（）怀疑／（）确定精神病家庭／个案背景：案主自述之服务要求：二、会谈记录

三、个案阶段评估表

如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）提供有用资料（）婚姻关系（）家庭关系（）生活适应（）情绪辅导（）转介服务（）管教子女技巧（）司法矫正/安置帮教（）行为问题（）学习问题（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导（）经济援助（）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到（）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )

心理咨询记录表(次咨询记录模板)

咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日

心理咨询室预约登记表格与计划

心理咨询室预约登记表格与计划集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

亲爱的来访者：你好！如若我未能及时接待你，请留下你的下次到访时间，我会尽量安排时间与你会面！凡有特殊情况不能准时与你碰面，定会说明。或者你可以在我们的开放时间造访，期待与你的会面！晴空心理咨询室开放时间周一 19 : 00 ~ 21 : 00 周四 19 : 00 ~ 21 : 00 周五 14 : 00 ~ 16 : 00 其他时间请与咨询师预约心理咨询记录表

注：1、此表为咨询室工作台帐，只简单记录来访情况，详细咨询过程在咨询记录中写清。 2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。晴空心咨室预约登记表

心理健康教育教学工作计划本学期我承担学校心理健康课的教学工作，为努力完成好本职工作，围绕学校本学期工作计划，特制定如下工作计划：（一）做好心理辅导的日常工作一、认真上好心理健康教育课根据学校的工作要求，结合学生实际，安排好本学期教学内容。针对学生的实际情况，备好每一次课、上好每一节课。在教学过程中，学生是主体，让学生学好知识是老师的职责。因此，在每节课充分了解学生的实际情况和心理需求，保证学生在学习时保持的学习兴趣。在教学中尊重学生的感受，有意识地以学生为主体，教师为主导，通过各种游戏、测试、问卷等教学形式，吸引学生的注意力，充分调动学生的学习兴趣和学习积极性，保证课堂教学的有序进行和和谐气氛，让学生在融洽的师生关系中、和谐的教学气氛中学习心理健康知识，促进自身心理的健康发展。二、做好学生心理咨询和学生信件回复工作。（1）加强宣传力度，让更多的学生知道并了解心理咨询工作，让学生形成一种主动来访的意识。（2）充分发挥心理工作室各功能室的作用，真正为学生的心理健康服务。心理咨询室的开放做到定时定人，并做好记录。（3）认真做好个别咨询的个案记录，对特殊的学生要进行回访。三、利用板报、广播等平台宣传一些心理常识，营造心理健康教育的有利氛围。

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格 Revised final draft November 26, 2020

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗

3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（ 1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（ 1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。编号：

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）？？ 2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗？？？ 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话）？？ 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话）？？ 5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话）？

？ 6．你做了或没做什么家庭作业？？？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

心理咨询记录表

学生心理辅导记录表学生姓名姚美年龄13 班级七（2）心理辅导教师杜义凤辅导时间2012.4.17 心理问题孤单、不合群，性格古怪。心理问题分析这个孩子在家里不被宠爱，父母教育方式简单粗暴，只得顺从父母的话。家长总是认为别的孩子好，自己的孩子不好，对孩子不接纳，不认可，不鼓励。从小爷爷疼爱她，爷爷在她6岁时去世，对她打击很大，受到父母的责备，就想起爷爷。由于学习不好，脾气不好，同学关系比较紧张，没有固定玩伴和要好的朋友。心理辅导内容 1、与求助者交谈，收集临床资料，探寻求助者的心理矛盾及改变意愿；说说你和同学的关系？（我想和同学玩，但是他们不愿带我玩，我有时在教室坐着，有时打扫卫生，有时找别的班的学生玩）你认为是什么原因同学不跟你玩？（他们叫我听他们的，我一说反对意见，他们就不跟我玩了）你怎么说反对意见的？父母是怎样对你的？（小学二年级时，爸爸说2乘0等于2，自己说等于0，爸爸说你不听我的话以后不管你了，最后证明我对了，爸爸也不认错。）分析：父母简单粗暴的教养态度传给了他，并且不会变通。你认为，爸爸应该怎样做？你和同学有了冲突应该怎样做？心理辅导效果求助者与同学关系融洽了，与同学有不同意见时，可以说服他们或保留意见，冒犯了同学能非常诚恳地道歉得到同学的谅解。备注

学生心理辅导记录表学生姓名倪辉年龄13 班级七（1）心理辅导教师赵杰安咨询时间2012.5.12 心理问题我觉得别人给我起外号，有点被人瞧不起。心里很烦。心理问题分析起“绰号”是小学生之间经常存在的问题，处理不当，可能影响同学之间的团结和个人学习进步，也可能该某些同学造成心理上的负担，应注意引导。心理辅导内容 “起绰号”的同学有的可能是善意的，我国许多艺术家也有“绰号”，要正确地对待同学们给你的“绰号”。如果有损你的人格的要提出批评，班级内要开展文明礼貌教育。效果班级内善意的绰号多了，有损同学人格的绰号少了。备注

心理咨询记录表格模板格

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？

（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：咨询师签字： ______年__月__日

心理咨询-来访者登记表

来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。编号：姓名：性别：年龄：民族婚姻状况现住地：职业：学历：籍贯：通讯地址电话来访原因（详细内容）当前问题的历史医疗及及心理咨询史日期时间咨询师初诊接待记录表（首次）姓名：性别：年龄：编号：日期：来访者对其不适的主观描述（S）

咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）咨询师对咨询过程的要点记录（A）本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字：第（）次咨询记录表来访者姓名：日期：会谈次数编号：是否施测心理测验及其结果本次咨询讨论主题本次咨询师咨询目的

本次会谈要点家庭作业下次会谈计划主题咨询师本次咨询的感触及内心活动

会谈接连作业表 1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？和其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）

心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询 ____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时 _ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：咨询师签字： ______年__月__日咨询终结记录表来访者姓名：性别：咨询

1学校心理咨询室台帐来访者登记表格.docx

开封十三中心理咨询室台帐（来访者登记表）序号时间来访对象事由概述咨询员备注1薛刚情绪压力问题石艳梅第一次2尚敬情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次3王子超社交恐惧症王万祥第一次4杨梦雪情绪压力问题石艳梅第一次5高可欣恋爱问题王万祥第一次6包仕卿人际交往问题石艳梅第一次7王明欣人际交往问题石艳梅第一次8赵鹏情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次9康媛恋爱问题王万祥第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注10张书赫情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次

11郭燕自我认同问题、情感问题石艳梅第一次12夏珂自我评价问题石艳梅第一次13方倩情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次14王雪婷情绪压力问题石艳梅第一次15边瑞霞情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次16万中家庭关系问题王万祥第一次17薛博情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次18康玉兰情绪压力问题家庭问题石艳梅第一次19张书赫家庭问题人际交往问题王万祥第二次20折雪纯恋爱问题、家庭问题王万祥第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注1高鹏学习动力不足问题石艳梅第一次2高小龙人际交往问题石艳梅第一次

3白海性格测试石艳梅第一次4马磊时间管理问题石艳梅第一次5刘鹏人际交往问题王万祥第一次6尚靖情绪压力问题恋爱问题王万祥第一次7杨静雯人际交往问题石艳梅第一次8李雪人际交往问题石艳梅第一次9李雪人际交往问题石艳梅第一次10王星情绪压力问题王万祥第一次11李超人际交往问题石艳梅第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注11刘冬梅人际交往问题石艳梅第一次12刘鹏情绪压力问题人际交往问题王万祥第二次13马毅婷人际交往问题石艳梅第一次

心理咨询记录表6次咨询记录模板

心理咨询记录表咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时

心理咨询记录表格资料

精品文档来访者登记下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

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精品文档会谈接连作业表句话）31－1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？2 句话）－33．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1句话）31－4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（句话）－35．你想要将什么问题列入日程？（1

．你做了或没做什么家庭作业？6 ）：您的编号是（第次咨询精品文档．精品文档心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术

心理咨询记录表样表

心理健康辅导记录表上课不遵守纪律，注意力不集中，经常搞一些惹人注意引人发笑的恶作剧。当老师批评他，同学反击他时，毫无不愉快的表现，反而感到高兴；下课时，经常无缘无故的欺侮同学，偶尔也有偷窃行为发生，如翻同学书包。有时还鼓动一些其它班级中品行较差的学生在社会上结帮打架。所有这一切行为其目的都是为了引起别人对他的注意，感觉到他的存在。对于其所出现的攻击性行为，我经过仔细调查，发现原因是多方面的，有主观因素，也有客观因素，主要有以下几条: 1、没有理想的家庭教育环境；2、教师和家长的批评强化了他的攻击性行为；3、同学对他的不友好、不信任造成了他的逆反心理；4、社会的负面影响。 1、改变其家庭教育环境。首先，我同他的父母和爷爷奶奶进行一次诚恳的谈心。通过谈话使他们明白，孩子的成长离不开良好的家庭教育。要求他的父母多抽一些时间来关心他的学习和生活。当孩子有错时，应耐心开导，而不应用辱骂、欧打的教育方式。爷爷奶奶不能一味地放纵，要跟他多讲些他们那时学习生活的艰苦环境，使他从中受到一些启发。 2、采取情感导入策略正面转化。每个学生都有自尊心，都需要爱，尤其是朱某，平时受到批评、冷落太多，爱的需要辅导对象班级四 (2) 班年辅导 10 龄时间 2012316 问题表现原因分析辅导对策及过程

得不到满足，当他犯错时，如果再进行指责、辱骂，那只能强化他的负面影响。因此，针对他的这种心境，我决心想办法和他沟通心理。首先用我的热情来换取他的信任，对待他的困惑我热心帮助，对待他的忧思我热心化解，偶尔有点进步，我就在晨间谈话上大加表扬。了解了他的这种心理，我就适时地对他指出不文明的行为和语言不能赢得同学们的好感，应该用真心和诚实来获得同学们的信任。随后，我又对他说老师愿成为你的第一个朋友。后来在班级活动中，我尽量给他创造施展才能的机会，帮助他树立信心和培养他的荣誉感，并经常把他的进步告诉他的家庭。 3、多给他以榜样教育。我采取积极措施，从身边的榜样教育他，让他认识到自已的不足，让他体验到榜样的荣耀，要给他寻找一条做榜样的途径，鼓励他争做别人的榜样。 4、和其他任课老师积极配合。改变和他在一起的小伙伴的思想品德行为，为他创造一个健康、理想的活动环境。

心理咨询记录表

个体心理咨询初诊记录表

心理咨询师：日期：个体心理咨询记录表

心理咨询师：日期：心理咨询协议甲方：乙方：甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则，经协商一致，达成咨询协议

如下：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供专业心理咨询（非药物）服务。二、甲方的责、权与义务：责任、遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；、帮助求助者解决心理问题；、严格遵守保密原则，并说明保密例外。（）当乙方企图要自杀或伤害自己时，咨询师为了保护乙方的生命安全，需要通知家属或有关医疗急救队员；（）当乙方企图伤害他人，或危害社会公共安全时，咨询师有权通知无辜的第三方或有关机构；（）当乙方的行为涉及家庭暴力或儿童虐待时，咨询师将酌情考虑向社政单位告知并进行处理；（）当乙方在接受有关司法部门调查时，咨询师有义务向有关部门提供相关资料。权利、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；

、有权利选择合适的求助者；、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。义务、向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；、遵守咨询机构的有关规定；、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；、尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。三、乙方的责、权与义务：责任、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；、完成双方商定的家庭作业。权利、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；、有权利选择或更换合适的咨询师；

中小学心理咨询记录模板

中小学心灵家园心理咨询中心心理咨询记录册学生姓名：档案编号：咨询师：（此记录由本中心专业人员保存，非本中心人员不得翻阅或外借）

心理咨询记录心理测验记录

心理咨询知情同意书以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。 1、心理咨询每次约为50分钟，通常需要持续而定期进行，通常是每周一次。 2、你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的同意不会泄露给第三者。但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况（比如自我伤害，危害他人的倾向等）保密制度将不能保证。 3、学校咨询室对本校学生免费咨询。长期接受咨询的来访者需在每次咨询完后预约下次的咨询时间。来访者需在预约的时间准确到达。在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。 4、来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，请至少提前一天通知我们。若没有通知而未到，我们将按放弃咨询处理。下次你的咨询时间，我们将安排其他人的咨询。你若仍需咨询，需重新预约。 5、咨询师若有事，需要改变咨询时间，会提前将有关信息贴在咨询室门口。非人为事件除外，如疾病，车祸等。 6、你有权利在任何时候中止咨询；但是来访者如果要改变咨询时间设置，请尽早与咨询师协商。 7、在取得你的同意后，面谈或被录音、录像或被观察，作为督导咨询师的一部分。所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征得你同意之前，决不会向任何人披露。在咨询一年后，我们会销毁有关的录音带或录像带。我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。我同意参加心理咨询。签名：

心理咨询记录表格修订版

心理咨询记录表格集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）

2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（ 1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（ 1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：咨询师签字：

心理辅导个案记录模板

心理辅导个案记录一、心理辅导员姓名：起案日期：结案日期：面谈总次数：录音：二、来访者个人情况性别：年龄：民族：院系：籍贯：身高：家庭状况：学业状况：总体外观形象：所在地基本情况：三、当事人评估（一）生命阶段 1、学前期： 2、学龄期： 3、青年期和成年期：（二）生活风格 1、应对风格： 2、人际交往风格：（1）与家人的关系：

（2）与同辈群体的关系： 3、认知风格（1）基本是场依存性的风格：（2）归因风格：（三）需要——价值结构 1、需要分析： 2、价值分析：（四）自我结构（五）生活空间： 1、社会角色： 2、社会支持：（六）总述四、接案前与接案会谈 1、访谈背景介绍： 2、接洽及会谈第一次（会谈）：时间：地点：访谈记录：

第二次（会谈）：时间：访谈地点：访谈记录：第三次（会谈）：时间：地点：访谈记录：五、来访者提出的问题六、心理辅导过程前期（如：首一、二次）的重点：七、问题分析，你所界定的真正问题与问题的症结（请在此总括你如何看来访者的问题？谁是核心人物？什么是核心的问题？例如：人际关系、工作、学业、自我形象…及种种问题的关系。又：你曾找出哪些主要问题？各主要问题之间有何联系？）八、心理辅导过程的目标： a：来访者的目标： b：心理辅导员鉴定的目标：九、治疗过程、过程中的重要事项，及过程的说明与注释：十、来访者是/否有改进？若有，什么是最大的和最重要的改变？

十一、产生成效，令疗程发展顺利/令来访者改变成长的主要原因：十二、请在下面一至十的量尺中，以“√”表示你个人对治疗过程与个人效能的整体评估：劣优 0 1 2 3 4 5 6 7√ 8 9 10 十三、主要个人反思的问题（包括整个疗程，及个案结束后的反思）：心理辅导员的个人评估――对七次会谈的整体评估第一部分：第二部分： 1、面谈个案已结束，来访者刚刚离去，你现在有什么感受？ 2、在开始面谈时，是否有任何思想或情绪在干扰你？若有，是些什么？又：为什么这样？ 3、在过程中，你可曾与来访者建立一种关系？若有，那是一个怎样的关系？ 4、你对来访者的印象如何？他/她的个性和面谈时的态度或行为，可有吸引或令你不

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

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1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）？？ 2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗？？？ 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话）？？ 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话）？？ 5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话）？？ 6．你做了或没做什么家庭作业？？？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字：咨询师签字：