医院各职能部门重点工作

医院各职能部门重点工作

三、各部门重点内容

1.质量管理办公室重要事项：

1〉.PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

P—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—DO实施：确实执行计划。

C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标则将此新对策标准化。

2〉.质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

3〉.医院的院、科两级质量管理组织：①院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会；病原微生物实验室生物安全委员会。

②科级：科室质量管理小组。

⑤〉2000ml输血，要请输血科会诊并有书面会诊记录。⑥手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一致。

（3）改进住院流程：〈1〉转科、转院制度：①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和床位号）和登记工作。

②转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。③住院2天含2天以上转科者转出科须写主治医师查房记录3天含3天

转出科须写主任医师查房记录。

〈2〉危重病人转运程序：①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。

〈3〉出院病人随访、预约管理制度：①主管医师作为实施随访工作第一责任人。②随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。③随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。④随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展

第一次随访其余随访时间依病情和主管医师而定。

（4）维护患者权益：

1〉病人的权利与合作义务：病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。

A病人的权利：①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。

⑤有权决定是否在病危时实施抢救。⑥有表达减轻疼痛的权利。⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。

⑧在征得医院和医生的同意之后病人有权复印自己病历。⑨有权知道相关医疗服务的收费

情况。⑩若对医院有任何抱怨或建议时有权向医院提出意见并得到回应。

B病人的合作义务：①为确保安全请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况真实的病历资料。②请病人和家属积极参与决定治疗方案在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。③对经双方同意的医疗计划和程序您应严格遵守并与医护人员密切合作。④请遵守医院的相关规定和流程尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明遵守医院门禁感染控制措施不得在病房内吸烟避免影响整体病人或他人权益。⑤请病人和家属在各项检查和诊疗前配合医务人员进行身份验证医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。

2〉维护病人和家属权利规定：病人的权利包括知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权且其诊疗不能因为申诉而受到影响、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。

3〉诊疗知情同意制度：①履行知情同

意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。

②如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。③手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。④手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。

4〉需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，见《诊疗知情同意制度》，规定的诊疗操作项目需要签署知情同意书。

（5）病历书写：①不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。②首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划必须由执业医师书写与签名。③按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补