电梯自检报告

曳引驱动电梯

使用单位名称：

设备代码：

设备类别：曳引与强制驱动电梯设备使用地点：

自检日期：

说明

1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。

2、检验依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG

T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单。

3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无

此项或/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与

强制驱动电梯》的规定。

6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，

如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

8、本报告复印无效。

9、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。

自检项目与结果

无机房曳引驱动电梯定期自检报告-201403新版

AR12-09 Q8.2.4-41 曳引驱动电梯定期检验自检报告（无机房电梯）设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修责任人企业自检人员填写日期年月日江苏昊港电梯有限公司

填写说明一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的无机房曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认。 2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。 3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本报告复印件备存。三、检验现场条件 1、机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 2、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7001-2009）第1号修改单五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。 2、如项目所在地特检机构有固定格式的定期自检报告，可不用本报告。

(年度报告)曳引驱动电梯年度自检报告

曳引驱动电梯年度自检报告 QP19/JL19-I 用户单位产品型号产品编号自检日期

巨人通力电梯有限公司

说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯）。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》使用维护相关文件如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。 3、使用单位资料自查表“自查结论”一栏内只能填写合格或不合格。对“自检结论”及报告书的单项结论一栏中只能填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 9、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。 b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。年度自检报告

电梯专业公司电梯自检报告 (1)

武汉蓝康电梯专业维修有限公司填写说明及注意事项 1、标记说明： (1)自检条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。 (2) 主要自检设备：填写 “常规仪器箱编号和使用的非常规仪器”。 (3)自检记录栏： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。 2、项目填写要求 ①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围要求的填范围。 ②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”。电梯专业公司电梯年度自检报告【最新资料，WORD 文档，可编辑修改】

③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、各层门自检时的数据填写附件1。 5、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯设备基本情况

电梯年检自检报告总结模板总结模板.doc

曳引驱动电梯年度自检报告报告编号使用单位自检日期编制审核批准森赫电梯有限公司四川分公司

说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1 号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

信息表设备名称使用登记编号使用单位地址使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号资质许可证号TS33 维护保养单位资质有效期年月日联系人联系电话额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；控制方式设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制技术参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm) 缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速备注

电梯自评报告

电梯自评报告 Prepared on 22 November 2020

中船重工第709所控制系统集成中心 (电梯分部工程) 质量自评报告编制人：审核人：审批人：武汉天域梯业有限公司一、工程概况: 1、建设单位:中国船舶重工集团公司第七0九研究所 2、工程地址: 武汉市东湖高新技术开发区凤凰产业园

3、工程性质: 分项工程,电梯设备安装 4、1#楼设备型号：FOVF 载重：2000kg 速度：s ; 层/站：2/2/2；数量：1台；控制方式：微机. 5 施工周期: 2012年3月18日开工至2012年5月23日二、工程现场负责人：李小垒建设单位现场负责人：文俊军安装单位现场负责人：阮学志三、安装质量管理过程 1、我公司落实电梯井道的尺寸是否与图纸相符。对电梯井道在设备安装前做了三次现场勘测，做到尺寸与图纸相符。保证了设备进场的前期工作。 2、设备进场后，我公司与甲方现场负责人一起对设备进行了验收，检查设备合格证、资料与签订合同的设备相符，并经双方签字。 3、经双方对设备检查并签字后，我公司施工人员对设备进行现场清点，并对设备零部件进行现场部件的保护。同时对电梯的安装进行样板放线，安装导轨支架，导轨等工艺。安装程序严格遵照国家相关的标准执行（GB50310—2002）。同时分公司质检人员根据GB10060—93对电梯安装的每一工序进行检查，做到自检、互检，专检合格后，报监理工程师及甲方工程人员验收合格后进行下一道工序的施工。如在过程检查中发现问题，分

公司检查将严格要求施工人员马上整改，由检查人员认可，方可进行下一个工序。 4、施工人员安装到每一道工序，必须如实填写施工记录，做到有据可依。 5、电梯安装初步完工后，分公司质检员对设备进行检查，如：支架、导轨、厅门坎、轿厢、限速器、安全钳、厅门、完全回路、控制柜架测试检查等。 6、测试检查合格后，对设备进行调试，调试员将根据OTIS的调试程序进行调试，调试完毕后，将对设备进行各种试验，如150% 额载引静载试验；125%额载轿厢制停试验；轿厢空载、50%额载、满载三种情况的运行试验，超载运行试验，3000次无故障运行试验，试验完毕后，质检人员对设备进行检验，检验合格后，并出书面的检验报告单报政府相关的检验部门检验。四、综合评述：本公司认为该电梯分项工程施工、自检、竣工验收符合设计要求，并达到规范要求，评定等级为合格。武汉天域梯业有限公司二零一二年五月

电梯自检报告

WORD格式曳引驱动电梯使用单位名称：设备代码：设备类别：曳引与强制驱动电梯设备使用地点：自检日期：

说明 1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。 2、检验依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单。 3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无此项或/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。 8、本报告复印无效。 9、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。共10页第1

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基本情况和技术参数 □曳引驱动乘客电梯设备品种□曳引驱动载货电梯型号 □强制驱动载货电梯产品编号制造日期年月日制造单位名称维护保养单位名称使用单位代码使用登记证编号改造日期单位内编号改造单位名称安全管理人员额定载重量kg 司机（如果有）额定速度m/s层站门数层站门层站情况下端站基站上端站没有层门的层站（必要时）有层门但未使用的（必要时）控制方式（□集选□并联□信号□梯群□按钮□手柄）控制自检结论该电梯按照TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一、二号修改单的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。备注：检验人员：审核人员：批准：使用单位（盖章）维保单位（盖章）年月日年月日

电梯定期检验自检报告书

电梯定期检验自检报告书 ——自动扶梯和自动人行道设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）年月日技术负责人（签字）年月日

填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√ ”、不合格项填写 “× ”、 “/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格 ”、“不合格”或“无此项 ” 结论栏只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式 5、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式写。 6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工情况，如没有整改项目则填写“/ ”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质名及日期。 7、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员人员应持证上岗。 8、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位否则本报告书无效。 9、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。注：对于允许按照 GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯与自动人行道，标有★的项目可以不检验。无此项填，每个自检。道的实后应签进行更改。替代填作完成检员的签、施工印章，

电梯自检报告(定检)

电梯自检报告(定检)使用单位全称电梯总台数地址自检报告序号NO：管理部门联系人电话手机座机维保单位全称负责人维保电话手机座机电梯注册代码

安装位置（楼号）电梯自编号电梯名称规格型号额定载重量 (kg) 额定速度 (m/s) 层站数层站控制方式电梯制造商电梯出厂编号电梯上周期检验日期限速器型号限速器动作速度（m/s）机械: 电气: 制造商限速器出厂编号限速器上周期校验情况

校验日期否□ 新装□未校□上行超速保护装置有□无□ 轿厢及对重缓冲器越程（mm）轿厢：对重：底坑缓冲器形式 □液压□弹簧 □橡胶自检结论维保单位 □合格 □不合格（章）签字：年月日使用单位 □合格

（章）签字：年月日注：1、“自检报告”是报检电梯的凭证；2、本报告一式3份，一份交市质监局各分县局特设科，一份交特检院对口检验室，一份由使用单位和电梯年检报告一并存档。3、特检院定期将和质监分县局进行信息沟通汇总，以便及时安排电梯年检工作。4、维保单位和使用单位都必须填写自检结论并加盖公章。5、“自检报告”应由维保单位逐台填写。序号自检项目自检内容自检结论自检人 1 资料设备档案及管理制度应建立电梯档案（技术资料、维保、故障记录）、管理制度（三角钥匙管理制度和应急救援预案等）并有序运行。 2 机房门窗消防、固定照明及电源插座机房门窗应防风雨,门应有锁，并标有“机房重地，闲人免进”字样。机房应有合适的消防设施、固定照明和电源插座。断相错相保护每台电梯应配备供电系统断相、错相保护装置。对变频变压控制电梯，断相保护功能应有效。曳引机工作状态

电梯自检报告模板

电梯自检报告模板电梯采购调查报告为确保东莞汇峰中心电梯采购的顺利进行选到适合项目的设备__年_月__日至 __日项目组成员III、AAA、BBB在__公司___的陪同下组成电梯采购考察组在CCC及DDD对___、___电梯厂商状况及业绩进行了考察。主要了解其电梯的销售业绩、电梯的实际运行状况、电梯机房、曳引机状况、生产安装工期、维护能力等。考察具体情况如下：一、沈阳博林特代理商为邯郸市强云机电设备有限公司客、货及观光电梯厂家均能生产在邯郸暂无办事处无业绩考查项目为邢台邢州宾馆及某房地产客梯轿厢装修一般曳引机为进口永磁同步安装工期及生产周期可满足工程要求。二、沈阳三洋代理商为邯郸市烜昊物资有限公司客、货及观光电梯厂家均能生产在邯郸有办事处近两年在邯郸无业绩考查项目为东方明珠广场及电力局住宅楼电梯质量一般安装工期及生产周期可满足工程要求。三、东芝电梯代理商为邯郸恒利空调制冷有限公司东芝电梯为日本独资企业主板为本企业专用设计客、货及观光梯均能生产在邯郸设有办事处合作意识较强在邯郸维保能力较强电梯安

装为电梯生产厂家专业安装队伍完成考查项目为邯郸宾馆、矿业集团办公楼观光梯运行较平稳装修一般主要部件为原装进口。四、上海三菱在全国业绩最好市场份额最大现有gps-ⅲ、菱云、hope三个系列但菱云与hope两个系列主要面对的是房地产配置基本全部国产化不符合我工程招标文件要求。而且曳引机为蜗轮蜗杆式运行费用相对于永磁同步要高按招标文件要求将曳引机、门机系统等核心部件改为进口那价格相对较高。但三菱的总体势力较强维保有保障。在石家庄设有分公司负责河北省的电梯销售及维修但供货时间可能难保障。五、大连星玛大连星玛电梯在石家庄设有分公司负责河北省的电梯销售及维修准备在邯郸设立办事处星玛电梯采用otis技术年产量8000台在河北省已销售1050台仅次于上海三菱。电梯安装由厂家专业队伍完成考查项目为石家庄祥银大厦轿厢装修较好运行平稳噪音较小。无机房观光梯采用复合钢带替代钢丝绳。六、广州日立广州日立在石家庄设有分公司-石家庄广日电梯有限公司生产企业为国营企业年产量约2万台在河北销售量400台在邯郸的维保处正在筹建安装队伍约60人曳引机、门机系统主要部件为进口。考查项目为财富大厦客、货及观光电梯运行较平稳轿厢一般。七、巨人通力由河北鼎联设备技术有限公司代理采用芬兰技术全部采用无机房电梯永磁同步技术是通力的主推产品且拥有

2017.10.1新版杂物电梯定期检验自检报告书(曳引式)

杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档

新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》

(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

曳引驱动电梯自检报告教材

曳引驱动电梯施工自检报告（安装、改造、重大修理）使用单位名称：设备注册代码：设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯施工类别：□安装□改造□重大维修单位内编号：例如5-1-2 自检日期：年月日施工单位名称：

共22页第1页

目录共 24 页第 2 页电梯施工质量证明书 ............................. .... .. 4 施工单位技术资料审查 ............................. ......... 5 使用单位技术资料审查 ............................. ......... 8 施工单位自检项目与结果 ............................. .......... 9 附表 1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录附表 2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录 .................................................... 附表 3 导轨工作面铅垂度测量表 (18) 附表 4 导轨顶面距离测量表 ... ............ 18 附表 5 平衡系数测试记录表 ............................. .. (18) 附表 6 整机合格证 ............................. ...... .19 附表 7 安装、改造、维修告知书 ............ 20 附表 8 施工委托书 ............................. ...... .21 说明 3 16 17 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装）附表 9 附表 10 隐蔽工程资料或钢结构井道质量证明文件 23 22

曳引驱动电梯自检报告填写样本(2020试行版)

曳引驱动电梯自检报告填写样本(2020试行版) kg额定速度1、75 m/s层站门数15 层15 站15 门控制方式集选检验依据《电梯监督检验和定期检验规则”表示无此项。 4、本报告无维护保养单位公章或检验专用章无效。 □限速器无需校验。限速器需要校验：限速器动作速度校验记录限速器参数制造单位日立电梯（中国）有限公司制造日期xx年8月30日型号DS-6SS出厂编号 15G0XXXXX校验依据参考《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-2003）测试工况校验数据（单位m/s）第一次第二次第三次电气安全装置最迟在限速器动作速度之前动作符合□不符合轿厢限速器机械动作速度上行（机械触发夹绳器或双向安全钳填写）///下行2、2 52、2 62、26对重限速器（如有）机械动作速度下行（如有对重安全钳填写）///校验人员：年月日校验结论：合格校验记录填写要求： 1、对于使用年限超过15年限速器，每年需校验并填写校验记录，其中对于额定速度＜3m/s的限速器，检验机构每两年一次现场观察、确认校验过程时，应现场填写。

2、对于使用年限不超过15年限速器，每两年需校验并填写校验记录，其中对于额定速度＜3m/s的限速器，检验机构现场观察、确认校验过程时，应现场填写。第1页共2页序号检验项目及其内容检验结果结论1 B1技术资料1、4使用资料(1)使用登记资料符合合格(2)安全技术档案符合(3)管理规章制度符合(4)日常维护保养合同符合(5)特种设备作业人员证符合2 C2机房(机器设备间)及相关设备2、1通道与通道门(1)通道设置符合合格(2)通道照明符合(3)通道门符合3 C2、5(1)照明、照明开关符合合格4 B2、6(2)与照明等电路的控制关系符合合格5 B2、7驱动主机(2)工作状况符合合格(3)轮槽磨损符合(4)制动器动作情况符合★(5)手动紧急操作装置符合6 B2、8控制柜、紧急操作和动态测试装置(2)断错相保护符合合格(4)紧急电动运行装置无此项(5)紧急操作和动态测试装置无此项☆(6)层门和轿门旁路装置无此项 ☆(7)门回路检测功能无此项☆(8)制动器故障保护无此项☆(9)自动救援操作装置无此项7 B2、9限速器(2)电气安全装置符合合格(3)封记及运转情况符合(4)动作速度校验符合8 C2、10(2)接地连接符合合格9 C2、11电气绝缘（≥0、50 MΩ）最小12 MΩ合格10 C3 井道及相关设备3、4井道安全门(3)门锁无此项─(4)电气安全装置无此项11 C3、5井道检修门(3)门锁无此项─(4)电气安全装置无此项12 B3、7轿厢与井道壁距离符合合格13 B3、10极限开关符合合格14 C3、11井道照明符合合格15 C3、13底坑设施与装置(1)底坑底部符合合格(3)停止装置符合16 B3、14(2)限

电梯监督检验自检报告表(doc 18页)

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施工单位施工队组施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、“拖动方式”填写用的代号： 3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包

括： ●表7 轿厢导轨安装质量自检记录 ●表8 对重导轨安装质量自检记录 ●表9 电梯层门安装质量自检记录 ●表19 电气接地电阻测试记录 ●表20 电气绝缘电阻测试记录 ●表22 电梯层门安全装置检查自检记录 ●表25 电梯负荷运行自检记录 ●表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数） ●表27 轿厢平层准确度自检记录 6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

电梯自检报告填写格式

内控编号：填内部编号或不填曳引驱动电梯年度自检报告设备名称曳引式客梯（填品种）登记编号120158 （填档案号）使用单位江阴扬子科技发展有限公司维保单位江阴多快电梯工程有限公司自检日期

说明 1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检； 2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定； 4、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为（1）中的①项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 5、标注◆的项目不适用无机房电梯，序号39~43的项目为无机房电梯需增加检验的项目，序号A、B项目仅在轮槽的磨损可能影响曳引能力时进行。 8、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章； 9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。