对城镇居民基本医疗保险工作的问卷调查表

对城镇居民基本医疗保险工作的问卷调查表

1、您的性别：□男□女

2、您的年龄段：

□18岁-25岁

□26岁-35岁

□36岁-45岁

□46岁-55岁

□56岁及以上

3、您是否已经参加城镇居民基本医疗保险？

□是

□否

4、过去一年您家平均每人在看病上的花销大约是多少？

□少于500元

□500-2000元

□2000-5000元

□5000-10000元

□10000元以上

5、您家去年的年收入是多少？

□3-5万

□5-10万

□10万元以上

6、如果您没有参加城镇居民基本医疗保险，原因是：（多选）

□对它不了解

□已经参加了其他形式的医疗保险

□没有闲钱投保

□对自己的身体有信心

□报销范围限制太窄（定点医院、药品、诊疗项目等）□报销手续繁琐

□报销比例太低，作用不大

□其它———

7、您对于现在的基本医疗保险制度了解多少？

□很了解，包括覆盖对象，办理流程，缴费额，医保待遇等□比较了解，看见身边有人办理职工或居民医疗保险

□基本不了解

□完全不了解

8、您主要通过哪些渠道了解城镇居民基本医疗保险政策？（多选）

□宣传资料

□报刊

□网络

□电视

□医疗机构工作人员

□亲戚、朋友、同事

□医保经办机构工作人员

9、您觉得城镇居民基本医疗保险的参保流程是否方便？

□方便

□不方便

10、您对于现在的城镇居民基本医疗保险制度满意吗？

□很满意

□满意

□比较满意

□不太满意

11、您觉得目前城镇居民医疗保险制度有哪些方面需要改进完善？（多选）

□参保居民不够多，参保率应提高

□办理参保手续应简化

□参保者个人缴费额度应降低

□就医报销手续应简化

□医保基金监管透明度不够

□基金增值功能太低

12、您对城镇居民基本医疗保险定点医院的服务满意吗？

□满意

□一般

□不满意

□不太清楚

13、您对城镇居民基本医疗保险经办机构的工作效率和服务态

度满意吗？

□满意

□一般

□不满意

□不太清楚

14、您对我市城镇居民基本医疗保险工作有何建议？