头痛医案

1. 厥阴寒湿

去夏，女，50余，发作性头痛多年，劳累或生气后易发作。曾于我院住院治疗10天，症状得减。回家后不久因劳累再次发作。病人来诊痛苦貌，双手抱头，少气神倦，面色苍白发青，头痛以巅定和右侧为主，头痛如裹，头沉麻木，甚时难以述状，烦躁不安，恶心感，呕吐2次，为粘痰样物，口不渴不苦，纳呆，胃脘痞闷，二便无明显异常，入眠差，舌淡苔白如纸，双关弦，重按无力。口服镇脑宁，西比灵，止痛片等无效。

思辨：痛发巅定和右侧，巅定为厥阴肝，头侧为少阳胆经循行部位，当从厥阴和少阳入手；头痛如裹，头沉麻木，“因于湿，头如裹”，病邪当与湿有关；脘痞，恶心，呕吐粘痰样物，表明痰湿中阻，“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”；痛剧，烦躁不安，“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”；面色苍白加青，舌淡苔白如纸皆佐证寒湿，因青为肝木之色，所以寒湿加有肝气；因口不渴不苦，排除少阳证的存在。综上所述辩为：

寒湿中阻，随肝气上逆巅定，阻滞经络，不通则痛。

治当：温胃降浊，肝胃同治。

处方：吴茱萸汤化裁

吴茱萸9 生姜3大片（自备）人参6 姜半夏12 茯苓9 代赭石12 蒺藜12 6剂

方解：吴茱萸善治厥阴头痛，少阴下利，阳明痰浊；半夏辛开苦降，善开中痞，二药合而温胃化湿降浊；生姜温胃散饮，茯苓健脾去湿，利小便，给湿邪出路；代赭石性降，有平肝降胃之功；蒺藜平肝，善入血络。人参补中，补心神，诸痛痒疮皆属于心，久痛最耗心神，以人参补之。

6剂后头痛消失，继服6剂以固疗效。

2. 血虚寒凝

女，40余，面萎黄无华，性温和，头痛头昏年余，尽日头痛头昏如蒙，劳累或受凉后加重，伴畏寒，手足冷，无气短乏力心悸，无口渴及恶心感，月经量少无块，纳食可，二便可，入眠不好，舌淡苔薄白。双脉沉细缓弱。院外治疗情况不详。

思辨：察色按脉，先别阴阳。患者头痛头昏如蒙，症状不剧烈，面不红，不胀痛，且畏寒手足冷，定为阴证。畏寒手足冷是为阳虚有寒；面色萎黄，月经量少，舌淡脉弱，是为血虚；“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。

辩为：血虚寒凝，头为阳首，失于温养。

处方：当归四逆汤：

当归15 桂枝12 白芍12 炙甘草6 大枣10枚（自备）细辛6 通草6 5剂

方解：当归，白芍补血养血；桂枝，细辛温经散寒通阳；甘草，大枣补中益气以生血；通草入血分，且利尿，含“助阳不在补，而在利小便”之意。全方养血通脉，温经散寒。

5剂后，头痛头昏，畏寒，手足冷悉减，察其脉象，右尺独沉，上方加炮附子6助元阳，开拓经隧，共守方15剂，痊愈。

3. 太阳太阴合病

男，40余，发作性头痛5-6年。病情慢性加重过程，以前额疼痛为主，甚时头身汗出，怕冷，发热，一般持续1-2小时缓解，素体脾虚，食后易胃脘胀，大便易溏，易疲乏，右侧腹部经常不适感，无压痛反跳痛，入眠可，舌淡红苔薄白，右脉弱，左脉弦。

思辨：“头身汗出，怕冷，发热”为营卫不和，属太阳表虚，宜桂枝汤；“右侧腹部经常不适感”触诊右腹直肌抵抗感，此为桂枝证的典型腹证。“食后易胃脘胀，大便易溏，易疲乏”为太阴脾虚寒之证，心下痞胀，喜按，为人参腹证。“右脉弱，左脉弦”，左肝右脾，肝强脾弱之象。结合“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞭，表里不解者，桂枝人参汤主之。”

辩为：太阳太阴合病，太阴虚寒，营卫失荣，肝气横逆。

处方：桂枝人参汤

桂枝12 人参9 白术9 干姜9 炙甘草12 炒白芍9 大枣3枚5剂

方解：桂枝汤调和营卫，去外邪，白芍养肝柔肝，桂枝平肝逆“木得桂则枯”；人参汤温养脾胃，散内寒；白芍甘草缓急止痛。如此内和外安，肝脾协调，头痛可去。

药后头痛不显，继服5剂以固疗效。嘱忌食生冷厚味。

4. 血虚水湿

女，40余，面白无华，身偏瘦，慢性头痛多年，以头两侧为主，喜温喜按，经行明显，易疲乏，怕冷，口不干不苦，食少，月经量少无块，白带偏多，二便可，入眠不好，舌淡胖苔薄白，双脉沉细无力。

思辨：“面白无华，喜温喜按，怕冷，月经量少无块，双脉沉细无力”是为血虚；经行明显是为气血下注胞宫，上部尤显不足；血不养神则入眠不好，易疲乏；；“食少，白带偏多，舌淡胖苔薄白”是为脾虚水湿；脾虚，生化失源，则肝血不足；肝虚，木不疏土，则脾滞水湿。肝脾互不为用，清阳不能荣上窍故发头疼。

辩为：血虚水湿，上窍失荣。

处方：当归芍药散

酒当归12 白芍18 川芎9 白术12 茯苓12 泽泻9 黄芪15 芡实15牡蛎15 7剂

方解：当归，白芍，黄芪补益气血；白术，茯苓，黄芪健脾化湿；泽泻利水而不伤阴；芡实，牡蛎收潜，镇守下焦。如此，血得补，水湿得化，肝脾共用，肾司封藏，头疼可治。

药后头痛明显好转，继服2周痊愈。

注：逍遥散即为本方之发展，善治肝郁脾虚之头痛。郁而化火，加味逍遥散。

5. 痰火郁胸

女，50余，头痛数月，痛如芒刺，兼眩晕，胸中烦热，恶心无呕吐，口干不欲饮，大便偏干，小便时黄，眠差，舌红苔厚腻，双脉弦滑数。

思辨：胸中烦热，恶心，舌红苔厚腻，双脉弦滑数为痰火郁胸，火冲灼络，故头疼如芒刺；相火横恣，则小便黄，大便干；痰火扰心，则眠差。

辩为：痰火郁胸，清阳不升，浊阴不降

处方：栀子生姜豉汤加味

栀子12 豆豉12生姜3片瓜蒌30 炒大黄6

5剂诸症尽失

栀子豆豉汤主心中懊恼，虚烦不得眠，泄三焦火，除胸中烦；生姜化饮止呕；瓜蒌开胸化痰，有平肝，养肝，顺肝之能，配伍大黄泄浊出魄门。郁火除则清阳自升，痰浊得排，升降有常，气血周流，头痛得愈。

6. 肾虚水泛

男，60余，发作性头痛半年，头痛如破，昏重不宁，多夜间发作，腰以下凉，夜尿频，清长，纳可，入眠差，舌淡胖，苔水滑，双脉寸关滑，尺微。

思辨：腰以下凉，夜尿频，清长，尺微是为肾阳虚损，阳虚不固，水湿上泛，蒙蔽清阳，头为阳首，阳气屈曲不得伸展，故头痛如破，水湿阻络，则昏重；舌淡胖，苔水滑，双脉寸关滑皆为水湿外现之象。

辩为：阳虚水泛，蒙蔽清阳。

处方：白术12 茯苓18 白芍12 生姜5片炮附子9先煎川芎12 牛膝12

5剂得减，后续5剂头痛未再发作。嘱服肾气丸善后。

太阳少阴证头痛

李××，男，48岁。解放军某部老红军。

[病史]1957年12月，患剧烈头痛，夜间尤甚。痛时自觉头部紧缩似鸡蛋大小，如铁箍紧束，不能入睡。在四川××医院住院八个多月，病因不明，按“神经官能症”治疗。每日服安眠药强行控制。出院后，头痛复发时，又增肩背痛楚如缚。后转部队××医院，采用睡眠疗法等治疗。又入××医院，按“癔病”论治。病情未见好转，被迫全休。每日剧痛发作一至数次。发展严重时，舌强目呆，手不能抬，脚不能移，说不出话。1965年来诊。

[初诊]头剧痛，连及肩背，每日发作数次。神衰气短，四肢无力，手足不温，经常下利。面色萎黄，舌质暗淡，苔黄夹白，根部厚腻。此为太阳少阴证，多年陈寒凝聚已深，表里之邪交织难解。法宜扶阳解表，峻逐阴寒。以麻黄细辛附子汤加味主之。

处方：

麻黄10克制附片60克(久煎) 辽细辛6克桂枝12克干姜60克生姜120克甘草30克[二诊]上方连服十余剂，头痛减轻，余证同前。病重药轻，熟附久煎，难奏其功。遂令将上方加倍重用附子，改久煎制附片为略煎(煮沸后二十分钟下群药)。嘱其尽量多服，若身麻，甚则失去知觉，不必惊骇，任其自行恢复。

处方：

麻黄10克制附片120克(略煎) 辽细辛6克桂枝12克干姜60克生姜120克甘草30克患者遵法服之，服后等待药性发作。半小时后，信步庭院，忽然倒下。被家人抬进卧室，很快清醒。除全身发麻外，无明显不适。起身后，又倒在地上，口中流出不少清泫粘液。数小时后，逐渐恢复常态。间隔数日，依上法又重复一次。从此，多年剧痛明显减轻，头、肩、背如紧箍重压之苦，皆如释。其后将初诊方附片久煎又连续服用两月，病遂基本治愈。十余年来，未再复发。

1979年10月31日追访：患者已年逾花甲，谈笑风生，介绍二十年来患此奇病之种种经历，不胜感慨之至。

(按语]此例头部之剧痛，如绳索捆绑，似头戴“紧箍”之状，乃寒湿之邪久聚，循太阳经入里，日积月深而不解。此所谓“寒中少阴之经，而复外连太阳”。以麻黄细辛附子汤加味，峻逐表里寒湿之凝滞。钱潢称此方为“温经散寒之神剂”，实临床经验之谈。

周仲瑛教授认为治疗头痛亦如治疗其他疾病一样，重在审证求机，正如《内经·至真要大论》所论:“审察病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”，就是要求临证必须谨慎审察和掌握病机，认清各种症状的所属关系，然后通过对临床现象的分析、总结、推演，寻求病理本质，抓住了病机，就抓住了病变的实质，治疗也就有了更强的针对性，并能有效地指导临床实际。

人身手、足三阳经皆上会于头，故头为"诸阳之会”、“清阳之府”，又为“髓海”。若感受外邪、情志失调、先天不足、房事不节、饮食劳倦、体虚久病或头部外伤皆可导致头痛。外感头痛多因外邪上扰清空，壅滞经络，导致络脉不通。内伤头痛多与肝、脾、肾等脏腑功能失调有关，如肾虚可致肾精不能上充髓海，头窍失养，不荣则痛；亦可因水不涵木，肝阳偏亢，肝风内生，上扰清窍，从而引发头痛。周仲瑛教授在头痛的致病因素中尤其注重风邪，认为无论是外风还是内风，均易挟寒、湿、热、痰、饮、瘀、火、毒等病理因素。因“风为百病之长”、“伤于风者，上先受之”、“高巅之上，惟风可到”，故而“风邪”病理因素是头痛疾病发生发展的重要环节，它决定头痛的主要病理性质、演变及转归。周仲瑛教授尝言:“临证当灵活细审病理因素的来龙去脉，即从何而生，有何发展趋势，有何危害，如何防治，这对认识疾病性质，抓主要矛盾，控制病情发展有积极意义。”2辨本多从肝论

治疗疑难头痛时，周仲瑛教授常多从肝论治，并

注意其化火、生风、挟痰、挟瘀及挟毒的情况，在疑难病证辨治中起到特殊的指导的作用。周仲瑛教授认为，五脏中肝性喜条达，主疏泄，体阴而用阳，不受遏郁，易动而难静。且风依于木，气郁易于化火，肝阳还易化风，为眩、为晕、为麻、为痉、为颤、为类中；若下夺于肾，则可出现耳鸣、视糊之症。另外，情志郁结，气滞久则络瘀，气不布津还可液聚为痰，故有“诸病多自肝来”之说。故而，周仲瑛教授在治疗头痛的方剂中常用生牡蛎、珍珠母、炙鳖甲育阴潜阳；天麻、白蒺藜平肝熄风；夏枯草、黄芩、山栀子、牡丹皮、泽泻、野菊花、苦丁茶、黄连等药清泄肝火；枸杞子、石斛、生地黄、熟地黄、玄参、知母、女贞子、墨旱莲等滋肾补肝，固充下元。在此基础上，周仲瑛教授再针对部分突出的临床表现进行加减化裁。若头痛剧烈，可加虫类搜剔之品，如全蝎、僵蚕、地龙、蜈蚣等以通络定痛。虫类药为血肉有情之品，形胜于气，走窜善行，无处不到，性虽猛而效甚捷，必要时可权衡用之；头痛如锥如刺，属瘀重者，加炮穿山甲、抵当汤类药物破血行瘀；若伴肢体麻木，功能障碍者多加鸡血藤、片姜黄、川牛膝等化瘀通络，行气活血；痛甚呕吐者配用旋覆花、代赭石、橘皮、竹茹、法半夏等和中止吐。3立法主张“复合”

周仲瑛教授治疗头痛，往往先汇总患者所述症状及四诊收集的资料，然后归纳提炼为诸如“内风上扰，肾虚肝旺”、“风痰瘀阻，清阳失用”等核心病机。而对于疑难头痛的复杂性及错综复杂的病机，周仲瑛教授则主张立法采用“复合”治法，以治疗多病多症兼见的病证。复法，是指2种以上治法的联合应用，它虽是治疗证候兼夹、病机错杂一类疾病的主要手段，但对单一的证有时也需通过复合立法，组方配药，使其相互为用，形成新的功用，进一步增强疗效[1]。头痛复合治疗即融多种治法于一体，根据各证的主次轻重、标本缓急遣方用药，如在同一张治疗头痛的方剂中可祛风、化痰、行瘀、解毒、补虚等诸法并用，有针对主证的主方、主药，又有针对兼证或协助主方发挥治疗作用的辅方、辅药，同时伍以佐方、

佐药，诸药合用，多点对应，起到综合调治的作用。周

仲瑛教授认为在当今生活条件下，外感六淫、内伤七

情、饮食劳倦等多种病因，可同时或先后侵袭机体,

致使气血失调，多脏受损，进而引致头痛。因此，患者

往往证候复杂，多种病因相兼，对于这一类疑难性头

痛，常法小方难以取效，必须用复法组方才能取得满

意效果。如此治疗则可主次兼顾，因势利导，各个对

应，亦如《素问·异法方宜论》所云:“杂合以治，各得

其所宜，故治所以异，而病皆愈者，得病之情，知治之

大体也!”

4处方善用药对

周仲瑛教授在治疗头痛方中善用药对。周老曾

言:“对药用之得当，临床疗效可显著提高。”从病机

病理来看，头痛如为瘀血闭络者，用穿山甲、鬼箭羽

活血开痹；头痛属肾亏肝旺者，用制何首乌、白蒺藜

益肾平肝；头痛乃痰瘀痹阻者，用炙僵蚕、生山楂化

痰行瘀；头痛系虚风内动者，用生牡蛎、珍珠母潜镇

熄风；头痛见内风窜络者，用明天麻、豨莶草祛风和

络。从性味配伍来看，有同类相须的对药[2]，如白芷和炙僵蚕，僵蚕、白芷祛风通络，走阳明而治风热头

痛、齿痛。如川芎和白芷，川芎上行头目，为祛风活血

止痛要药；白芷祛风止痛，引川芎而入阳明，治偏正

头痛，反复久延不愈。如天麻和川芎，天麻入肝熄风,

缓肝而治肝虚风动之眩晕；川芎入血行气，血行则风

熄而头痛平，二者共奏平熄肝风，定眩止痛之功，主

治肝风上扰所致的眩晕头痛、肢体麻木等症。也有异

类相使的对药[3]，如升降并用的大黄和川芎，川芎引药上行，大黄清热泻火，二者合用，

清上部湿热火毒，治疮疡目赤、头眩头痛。寒热并治的石膏和细辛，细辛升散郁火，石膏清阳明胃热，二者合用，治阳明火热上攻、头疼齿痛。温清并调的白芷和黄芩，白芷祛风引黄芩上行以清头目，黄芩清肺热制白芷辛温香燥之性，二者合用，治风热之头额眉棱骨疼等等。

5脑瘤头痛切要

对于已明确诊断为脑瘤所导致的头痛，周仲瑛

教授认为此病虽病位在脑，但肝、脾、肾亏虚，功能失

调仍为其发病基础，而风、火、痰、瘀、毒为其主要病

理因素，表现为“下虚上实”之候。周仲瑛教授尤其指

出脑瘤的发生亦与风邪关系密切，肝肾亏虚易于动

风，水不涵木，阳亢化风，风生邪动;“巅顶之上，惟风

能到”，皆内风一生，再与痰、瘀、毒、热诸邪胶结，即可循经上扰清空，结聚脑腑。内风与脑瘤的发病有其重要的关系，且此病往往正虚与邪实相伴而行，而以虚实错杂者居多。故周仲瑛教授治疗脑瘤所导致的头痛多采用补虚泻实法，具体应用时，还要分清虚实的主次轻重，做到“扶正而不留邪，祛邪而不伤正”。临证用药时，应在滋补肝肾的基础上分而治之：若风毒明显，常用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、炙僵蚕；若痰毒明显，常用制天南星、白附子、法半夏、露蜂房、海藻、牡蛎；若瘀毒明显，常用水蛭、虫、地龙、鬼箭羽、制大黄、炮穿山甲、凌霄花；若热毒明显，常用山慈菇、猫爪草、白花蛇舌草、白毛夏枯草。

病例介绍

孙某，女,62岁,1999年10月20日初诊。诉头痛月余，近来发作较频，多在午后或夜晚，痛在右侧头角，心烦耳鸣，平素喜荤食，舌苔薄、舌质暗，脉细弦。查血脂:TC8.12mmol/L,TG1.81mmol/L,LDL-

C5.25mmol/L。辨为肾虚肝旺，痰瘀阻络，治以滋肾养肝，熄风化痰，活血化瘀。处方：天麻10g，白蒺藜15g，菊花10g，枸杞子10g，制首乌12g，制黄精12 g，炙僵蚕10g，海藻12g，桑寄生15g，夏枯草10g，山楂肉15g，炙女贞子10g，墨旱莲10g。14剂，水煎服。二诊：患者诉头痛缓解，发作次数亦减少，诸症皆有减轻。舌苔薄黄，舌质暗红，脉细弦。服药已效，守法继进。处方：原方另加泽泻15g。7剂，水煎服。三诊：头痛偶作，疼痛不显，余无特殊不适，原方7剂巩固治疗。后随访未有再发。

按：此患者年过六旬，头痛多在午后或夜晚，脉细弦，基本病理变化为肝肾阴阳失调而致“水不涵木，肾虚肝旺”，在脏腑阴阳失调的基础上，阳亢与阴虚互为因果，加之平素喜荤食，故更易导致动风、生痰，病程日久则瘀象亦显，风、痰、瘀三者之间相互兼杂。故治在滋养肝肾的基础上，针对各病理因素分而治之。药用枸杞子、制何首乌、制黄精、桑寄生、炙女贞子、墨旱莲滋补肝肾治其本，泽泻利水泄热，天麻、白蒺藜、菊花、夏枯草平肝熄风，海

藻、僵蚕化痰，再伍以山楂活血化瘀。诸药合用，紧扣病机，故而效验周仲瑛

郭素芳

解郁止痛汤予以疏肝解郁，理气止痛。药用：柴胡10g，川芎20g，丹参20g，葛根20 g，当归15g，赤芍15g，白芍18g，佛手10g，牛膝10g，延胡索30g，钩藤30g，全蝎（研吞）5g，蜈蚣（研吞）5 g。上药水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。

临床加减：如太阳头痛，多在头后部，下连于项，选用羌活、蔓荆子、葛根等；阳明头痛，多在前额及眉棱骨等处，选用葛根、白芷等；少阳头痛，多在头两侧，并连及耳部，选用柴胡、黄芩、川芎等；厥阴头痛，则在巅顶部位，或连于目系，选用吴茱萸、藁本等；太阴头痛，必有痰，选用苍术、半夏、胆南星；少阴头痛，足寒气逆为寒厥，脉沉细，选用麻黄、附子、细辛；因于肝阳者，头痛而胀，加钩藤、石决明等；因于瘀血者，头痛剧烈而部位固定，加桃仁、红花、赤芍等；久痛不愈。总之，对于偏头痛治疗，临证当审证求因，审因论治，既要辩证，又要辨病，同时根据头痛的部位、性质不同，还要参照经络循行路线，选用不同的“引经药”，这样将更有利于发挥原方疗效，同时强调心理保健的重要性。

梁伟雄师指出，辨证准确是方证对应治疗的前提，临证多采用古典方剂加减化裁。因古典方剂用药考究，配伍精良，经过反复验证，是临证用药和中医复方研究的主要来源，而且可根据证素进行选择、组合，不拘泥于某病某方，随症组合更灵活更方便，疗效昭著。外感头痛以川芎茶调散加减，肝火头痛治以羚角钩藤汤加减，肝阳头痛治以天麻钩藤饮加减，瘀血头痛治以通窍活血汤加减，痰湿头痛治以半夏白术天麻汤加减，胆虚痰热治以加味温胆汤加减，寒凝血瘀治以黄芪桂枝五物汤加减，肾精不足治以大补元煎加减，肾阴虚治治以左归丸加减，肾阳虚治以右归丸加减，脾气虚治以补中益气汤加减，肝血虚治以四物汤加减，气血两虚治以八珍汤加减，气虚血瘀治以补阳还五汤加减