肿瘤方案

咸渭卫发［2013］108号

关于印发《渭城区肿瘤登记报告工作实施

方案（试行）》的通知

辖区各医疗卫生单位：

根据咸阳市卫生局“关于印发《咸阳市全死因监测、肿瘤登记和心脑血管病报告实施规范（试行）》的通知”（咸政卫发［2013］169号）文件要求及全市肿瘤监测工作状况，自2013年6月1日起，咸阳市肿瘤监测工作全面启动。为做好我区肿瘤随访登记工作，提高肿瘤登记报告质量，特制定《渭城区肿瘤登记报告工作实施方案（试行）》，现印发给你们，请各单位根据方案要求，按照属地管理原则，切实做好肿瘤登记上报及管理工作。

附：渭城区肿瘤登记报告工作实施方案（试行）

二O一三年七月十六日

主题词：疾病控制肿瘤登记实施方案

抄报：市卫生局

抄送：市CDC

渭城区肿瘤登记报告工作实施方案（试行）

一、背景

肿瘤登记报告是了解人群肿瘤发病、患病、诊断、生存与死亡，分析人群肿瘤地域及时间分布，为肿瘤防治提供重要决策依据的常规性监测工作。

恶性肿瘤是严重影响居民健康和生命安全的公共卫生问题之一。2006年全国第三次居民死亡原因抽样调查结果表明，癌症是我国第二位死亡原因，死亡率为136/10万，占死亡总数的22.3%，和上世纪70年代（74/10万）和90年代（108/10万）的两次死因调查相比较，癌症死亡率分别上升了83.1%和25.5%。

肿瘤不仅严重影响劳动人口健康，而且也成为医疗费用上涨的重要因素，在部分农村地区已经成为当地农民因病致贫和返贫的重要原因。因此，加强新发肿瘤病例登记报告的监测工作对于掌握我区肿瘤发病的动态趋势，为制定肿瘤防治规划提供科学依据具有十分重要的意义。

我区肿瘤监测工作要求自2013年6月1日起在全区范围内启动。为做好肿瘤随访登记工作，提高肿瘤登记数据质量，根据咸政卫发［2013］169号咸阳市卫生局关于印发《咸阳市全死因监测、肿瘤登记和心脑血管病报告实施规范（试行）》，特制定本方案。

二、组织机构及其职责

遵循属地管理、分级负责的原则，各有关部门与机构在肿瘤登记监测报告信息管理工作中履行以下职责：

（一）卫生行政部门

1、负责本辖区肿瘤登记报告工作的组织与管理，配备相应的工作人员、设备及经费，为辖区肿瘤登记工作正常运行提供保障条件。

2、制定相应的肿瘤登记报告制度，包括报告程序、核实和随访、例会及培训制度、各基层单位职责分工等。

3、对辖区各级各类医疗机构肿瘤登记工作情况进行经常性的督导、检查与评估，将该项工作纳入到对辖区医疗卫生机构的年度考核中。

（二）疾控中心

1、负责本辖区肿瘤登记工作业务管理、技术培训和指导工作，实施肿瘤登记工作相关方案，建立肿瘤登记工作管理组织和制度；

2、负责本辖区的肿瘤报告卡收集、审核、分析、上报和反馈，定期开展肿瘤登记数据质量评估；

3、负责本辖区报告卡的保存、归档和整理，负责肿瘤登记数据的备份，确保数据安全；

4、开展本辖区肿瘤登记工作的督导和评估。

5、定期与公安、计生、民政等管理部门核对人口、出生、死亡资料，及时反馈基层开展查漏补报，定期组织开展肿瘤发病漏报调查和肿瘤病人结局随访工作。

（三）各级各类医疗机构

1、辖区二级及以上综合医院、专科医院、企业医院

（1）制定肿瘤登记工作相关方案，建立健全本单位肿瘤登

记报告制度；

（2）及时、准确、完整地填写《居民肿瘤病例报告卡》(附件1)，指定专门科室审核并录入慢性病信息监测网络版系统；

（3）定期开展自查，减少漏报；

（4）做好肿瘤登记册的保存及数据的备份管理；

（5）协助疾控中心开展质量控制和医院漏报检查。

2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心

（1）收集本辖区内的肿瘤新发确诊及死亡病例，填报相关报告卡；

（2）指定专门部门审核并录入慢性病信息监测网络系统；

（3）做好肿瘤登记册的保存及数据的备份管理；

（4）定期与公安、计生、民政等管理部门的出生、死亡及人口资料核对，发现漏报和错报，及时组织进行入户调查，并按照程序补报和订正；

（5）协助疾控中心完成肿瘤发病漏报调查，及时完成肿瘤病人随访工作。

3、村卫生室、社区卫生服务站

（1）收集所在村/社区的新发肿瘤病例，及时报告给当地乡镇卫生院/社区卫生服务中心。

（2）核实上级单位认为需要核实的病例。

（3）按照疾控中心的要求开展肿瘤病例的结局随访及漏报调查工作。

三、工作内容及要求

（一）填报单位：各级各类综合医院、专科医院、企业医院、

街道卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室（所）/社区卫生服务站。

（二）报告病种：全部恶性肿瘤（ICD-10：C00-C97）、中枢神经系统良性肿瘤(D32.0-D33.9)。

（三）填报要求

1、凡渭城区户籍或常住居民，在门诊、病房或通过健康体检、疾病普查等方式发现的，经临床或病理、CT/MRI、B超/彩超等检查确诊的当年新发病例，均应填写居民肿瘤病例报告卡。

2、对肿瘤复发和转移病例，若原发漏报，应予补报，并需注明原发部位及首次诊断日期。

3、若同一患者先后出现两次原发癌，需分别填报。

4、因肿瘤死亡的病例。

5、每个肿瘤病例来本单位就诊时，不论已由外单位确诊或在诊治期间由本单位作出确诊，均需填报。

6、对在本单位首次确诊的肿瘤病例，由门诊或住院医生填写报告卡，并在其门诊或住院病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断已报”印章。

7. 门诊、病房等临床科室及医技科室（包括病理、CT/MRI、放射、B超/彩超、内窥镜、血检中心）和病案室等部门均设有《登记册》，及时记录恶性肿瘤病例的诊疗信息。

8、报告卡、登记册的填写应字迹清楚、内容完整，无缺项、漏项。

（四）报告程序

1、辖区各级各类综合医院、专科医院、企业医院报病程序：

（1）门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写居民肿瘤病例报告卡。

（2）住院部各科室是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例应及时填写报告卡，并在病历首页上加以标记。

（3）若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。

（4）病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。医院负责肿瘤报告的部门和病案室的工作人员通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和病室漏报的病例，并及时帮助或督促补报。

（5）医院内的病理、检验、放射、超声波、放射性核素等诊断部门的检查记录和放射治疗科的医疗记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据，特别是病理记录为恶性肿瘤病例的诊断提供最可靠的根据。医院内负责肿瘤报告的部门要和上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。

（6）各科门诊和病房应设专人负责每日报卡的收集、整理和核查，在科内登记在《居民肿瘤病例登记册》后，将卡片及时交院内分管报病工作的职能科室。

（7）院内明确职能科室，设专人负责收集全院报告卡、登记册，对本院上报的肿瘤卡进行补充、完善、整理和剔重，并在收到卡片7日内录入慢性病信息监测网络版系统，肿瘤登记卡右上角的卡片编号由网络版系统自动生成后抄写在卡片右上角编

号位置。每月10日前（国家法定假日顺延）将已完成录入的纸质报告卡报送区疾病预防控制中心，注意双方做好卡片交接登记工作。

（8）按照疾控中心的要求定期开展肿瘤病例的漏报调查工作。

2、乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）、村卫生室（或社区卫生服务站）报病程序：

（1）村卫生室所（或社区卫生服务站）：村卫生室所（或社区卫生服务站）的协管医生负责收集所在村的新发或死亡的肿瘤病例，及时填写报告卡和登记册，于次月的5号以前（国家法定假日顺延）将报告卡上报当地乡镇卫生院或社区卫生服务中心。协管医生提供该村（或社区）居民中直接去县外就诊的那部分肿瘤病例线索,并负责核实上级单位认为需要核实的病例，补充和更正报告卡上的某些项目，如姓名、住址、出生日期、死亡日期等。按照疾控中心的要求开展肿瘤病例的结局随访及漏报调查工作。

（2）乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）：乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）落实一名疾控科医生，负责收集所辖街道各村(社区居委会)上报的以及本卫生院诊治的报告卡，审核、剔重后填入本院登记册，并在收到卡片7日内录入慢性病信息监测网络版系统，卡片编号同前，每月10日前（国家法定假日顺延），将已完成录入的纸质报告卡报送区疾病预防控制中心。按照疾控中心的要求开展肿瘤病例的结局随访及漏报调查工作。

3、疾控中心报病程序

（1）区疾控中心将各医疗单位上报肿瘤病例逐一审核，剔除重卡。

（2）区疾控中心于每年第四季度或次年第一季度组织开展肿瘤病例结局随访工作，每年3月10日前完成数据上报，由乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）将随访结果录入到慢性病信息监测网络版系统。

（3）区疾控中心于每年第四季度或次年的第一季度组织开展漏报调查，并将调查数据录入到慢病信息监测系统中。

（4）区疾控中心于次年3月份审核订正前1年的肿瘤新发病例卡片，并于3月10日前将上一年度肿瘤登记报告数据库、人口数据和全年肿瘤登记报告工作总结（包括肿瘤随访和漏报调查工作情况）报送至市疾控中心慢病科，同时报送区卫生局。

（5）市疾控中心对全市肿瘤报告情况进行分析总结，上报省疾控中心慢病科及市卫生行政部门，并向县（区）有关单位反馈。

（五）漏报调查

肿瘤登记漏报调查由区疾控中心组织实施，每年至少进行一次，可在当年第四季度或次年第一季度进行，数据上报须于3月10日前完成。

1、医疗机构漏报调查。查阅各级综合医院1、4、7、10月份各科室门诊登记簿、住院登记簿及病理、检验、放射、超声波、放射性核素等部门的诊疗及检查记录，确定所有就诊肿瘤病例并填写肿瘤登记医疗机构漏报调查表（见附件3），与上报的肿瘤发病登记数据库逐一进行核对，对确认漏报的病例重新入户调查

后填写《居民肿瘤病例报告卡》，并将漏报调查的表格和卡片录入到慢性病信息监测网络版系统。

2、人群漏报调查。从每个街道随机抽取2个行政村，每个监测点至少覆盖人群5000人左右。通过询问村医或村委会有关人员，确定当年调查村所有新发的恶性肿瘤病例并填写肿瘤登记人群漏报调查表（见附件4），与上报的肿瘤发病监测数据库逐一进行核对。对确认漏报的病例重新入户调查后填写《居民肿瘤病例报告卡》，并将漏报调查的表格和卡片录入到网络报告信息系统中。

（六）肿瘤病例结局随访

肿瘤病例结局随访调查由区疾控中心组织实施，每年至少进行一次，可在当年第四季度或次年第一季度进行，数据上报须于3月10日前完成。

区疾控中心提供各乡镇肿瘤登记数据库中登记的所有现患肿瘤病例信息，由街道卫生院（或社区卫生服务中心）肿瘤登记人员及村医生进行肿瘤现患病例结局随访，补充患者的死亡日期和死亡原因等信息，将随访结果填入肿瘤登记病例结局随访调查表（见附件5），随访发现的已死亡病例由疾控中心找到原《居民肿瘤病例报告卡》，将死亡日期及死亡原因填入卡片中，并更新录入到系统中。将已死亡者卡片的左上角沿虚线剪下以便区分卡片。

四、数据分析与利用

区疾病预防控制中心应对肿瘤登记报告信息定期进行汇总、分析，并编写年度分析报告，报上级机构和同级卫生行政部门。

对在报告数据分析中发现的异常情况，卫生行政部门应及时组织有关人员进行调查。

五、质量控制

质量控制贯穿肿瘤登记工作的全过程。疾控中心应按照自身特点，在工作的各方面、各环节制定工作规范和质量控制程序，并严格执行。

（一）质量控制的要求

1、肿瘤登记资料完整、项目齐全。

即卡、册登记完整，杜绝漏报。填报项目齐全不漏，更正诊断病例要及时更正，死亡病例须填报死亡信息。

2、肿瘤登记信息准确。

登记信息要求上下一致（各级登记机构之间），前后一致（新病例与死亡病例之间）。一旦发现同一病例信息有不符之处，应马上作核对或随访。

3、肿瘤登记报告及时。

要求各报告单位及时填卡，及时网络报告，每月10号前将报告卡送至疾控中心。每年在3月10日前将上年度内的肿瘤发生（死亡）病例全部报出，以进行汇总分析。

（二）质量控制的方法

1、可比性

可比性是指发病率间的不同不是因数据质量不同而产生，所引用的结果是真实可比的，其基本的先决条件是采用一套通用的标准或定义。常用的可比性有如下几个指标：“发病”的定义、“偶发”诊断、分类与编码、死亡证明。

“发病”的定义：按照《中国肿瘤登记工作指导手册》中规定，以“诊断日期”作为恶性肿瘤患者的发病日期。国内疾控中心一般以“由医生第一次诊断或第一次由病理报告提及癌症的日期”作为诊断日期。

“偶发”诊断：除常规诊断外，癌症也可以在个体没有肿瘤症状的检查时被查到，对于在癌症筛检普查中、因其它手术镜下检查及尸检中发现的“偶发”病例，也应列为癌症新发病例。

分类与编码：为使不同的疾控中心的资料可比，必须采用标准化的分类与编码系统。要求各疾控中心采用《国际疾病分类肿瘤学分册》，目前是第三版（ICD-O-3，及国际疾病分类第十版（ICD-10）。

死亡证明：死亡数据资料主要有3个用途：为新病例信息的来源即死亡补发病、质量控制（评价完整性和有效性）及生存率研究，因此，死亡数据的收集是必需的。

2、完整性

所谓完整性是指：在资料库的目标人群中发现所有发病病例的程度。完整性是肿瘤监测质量控制过程中的重要部分，评估完整性的方法有数据来源、独立病例的发现、历史数据方法。

常用的评价指标有死亡/发病比（M:I，Mortality: Incidence）。如果发病和死因报告完全准确，则M:I之比将等于发病与生存间的常量关系（M:I = 1－生存率）。如果M:I之比超出1，通常表示发病有漏登。若发病率下降很快，也可以发生死亡超过发病的情况。

组织学诊断确认（HV，Histological verification）的比

例（%）。此比例是广泛用作信息有效性的一个指标，也是肿瘤登记完整性的指标之一。HV%的比例并非越高越好，较高比例的组织学诊断病例，可以由过多依赖于病理学实验室作为信息来源的病例发现的过程引起，而通过其它诊断途径诊断的病例就会漏掉。因此非常高的HV%应当怀疑病例的漏登（不完整性）。

3、有效性

有效性是指登记病例中具有给定特征（例如肿瘤部位、年龄）的真正属性的病例所占的比例。它用HV%和DCO%（只有死亡证明的比例）两个指标进行评价。

基于组织学（或镜检）方法做出诊断的登记病例的百分比既是用作完整性的指标，又是广泛地用作信息有效性的一个指标。HV%是病例确认的肯定的指标，“DCO”意味着未作组织学检查，所以，DCO%也是有效性的一个负面指标。通常HV％的计算以所有登记病例作为分母，分母中包括DCO病例（根据定义，其不可能有组织学诊断依据）。因此，较高比例的DCO病例会引起较低的HV％。这是因为HV％通常用作总的有效性（包括DCO）的一个指标。

肿瘤监测遗漏信息的最具共性的指标为：原发部位不详或未特指的病例占登记病例的百分比，以及年龄不明所占的百分比等。

（三）质量控制的指标

肿瘤登记资料的完整、准确性，使用如下指标进行评价：

1、各类诊断依据所占百分比，尤其是病理组织学诊断所占比例：病理组织学诊断的可靠性最高（包括血骨髓片、细胞学检

查），其次是实验室诊断、放射学诊断（X线、CT、B超等），单纯的临床诊断是很少的。全国肿瘤防治研究办公室要求病理诊断率为66%～85%。

2、各类诊断单位所占百分比：分乡（镇）、区县级、地区级、省级，省级医院诊断的比例越高，可靠性越好。

3、根据由死亡补发病的病例数（DCO）与登记的总发病数比例：如大于15%，说明登记报告的全面性很差。

4、同期登记的死亡与发病数之比（M/I）：除非某一部位肿瘤发病率迅速下降，一般来说，在县市级水平上，同地、同期登记的肿瘤新发病数不应低于肿瘤死亡数。一般认为M/I的值应该在0.6-0.8之间，如果太高，提示发病漏报或者死亡重报；如果太低，即认为发病重报或者死亡漏报。

5、部位不明所占百分比：如果这一百分比高，说明登记资料质量差，反映病人可能未得到良好的诊治或填写报告草率，等等。一般认为这个比例应该在10%以下。

6、趋势稳定：同一地区恶性肿瘤的逐年发病死亡率是否基本稳定，不应出现骤升或骤降现象，骤然下降往往表明报告的全面性出现问题。

各报告单位（各二级及以上综合医院、专科医院、企业医院、社区卫生服务中心、街道卫生院等）每年要利用上述指标，并结合日常的登记工作（是否漏报，填写报告是否正确）来评价自身登记资料的质量。

六、考核与评价

区卫生局定期组织对区报告单位进行考核，每年至少两次，

并对考核结果进行通报。

考核内容包括保障机制、组织管理、软件建设、人员培训、报告质量、数据分析与利用等。

七、肿瘤登记资料的保密性

1、遵从医学资料保密性原则：广义的医学资料保密性原则同样适用于肿瘤登记册资料，肿瘤登记数据具有隐私性和保密性，未经授权，任何人不得翻阅和利用肿瘤登记数据。

2、用户账号的安全性：用户密码应注意保密，定期更改。用户如发现账号信息泄露，须尽可能在最短时间内（最长不超过24小时）通知区系统管理员。系统管理员在查明情况前，应暂停该用户的使用权限，并同时对该账号所报数据进行核查。待确认没有造成对报告数据的破坏后，修改密码，恢复该账号的报告权限，同时进行书面记录。

3、资料的利用：经卫生行政部门授权，相关机构和个人可以利用肿瘤登记资料进行肿瘤科学研究、公共卫生监测及向肿瘤患者提供科学信息等。资料利用过程中，必须遵从资料保密性原则，不得将资料内容外泄。

4、资料保密原则适用范围：除了对医生上报的肿瘤数据和资料进行保密外，其它渠道得来的肿瘤数据，包括来自医疗病案记录、人口普查数据、调查记录、死亡证明、队列研究以及其它研究人群的数据，同样要求遵循保密性原则。

5、对死者数据的保密：对于死者，其资料依然要求保密，要求与生存者资料保密规定相同。

6、间接识别信息的保密性：肿瘤患者个人信息，如姓名和

家庭住址等应予以高度保密，或者删除。其它可以用于身份识别的信息，如身份证号码等间接个人识别信息，也要求根据肿瘤登记数据保密原则和方法，保护资料的保密性，尊重患者隐私权。

7、数据存储、转换和交流：除了电子数据，如计算机存储数据等需要保密外，其它方式的保存数据，如文件记录，缩微胶片，扫描图像和磁性介质等，以及它们之间相互格式的转换，都应遵从相同的保密原则。登记资料的交流，如通过互联网，电子邮件或者其它方式进行传递和交流时，需由授权人员进行操作。

附件：1.居民肿瘤病例报告卡

2.肿瘤发病登记册

3.肿瘤登记医疗机构漏报调查表

4.肿瘤登记人群漏报调查表

5.居民肿瘤病例随访表

6. 年肿瘤登记病例结局随访调查表

7.居民肿瘤病例月报表

编号：

/区居民肿瘤病例报告卡

行政区划代码： ___ _ 县/区 __ _ 乡(街道)登记号：

《居民肿瘤病例报告卡》填卡说明

1、填报病种：（1）所有恶性肿瘤（包括各种白血病）（2）所有中枢神经系统肿瘤（包括良

性，其他部位良性肿瘤不必填报）

2、登记号：为肿瘤登记处内部资料管理专用，与医院编号相对应，报告单位不用填写。

3、报卡类别：区分发病、死亡和死亡补充发病病例，在相应选项上打√。

4、门诊号、住院号：如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写，并在病史首页加盖“肿瘤

已报”。

5、基本信息（患者姓名、性别、民族、出生日期、实足年龄、身份证号、婚姻状况、家庭

电话、职业、工作单位、户口地址）：尽可能收集资料，填写应与身份证一致。

7、ICD编码：运用国际疾病分类第十次修订（ICD-10）与国际肿瘤学分类第三版（ICD-O-3）

对肿瘤解剖部位、病理学进行编码。如：肺小细胞癌C34.9 C34.9 8041/3

7、诊断根据：在作出诊断最有效的方式后打√。

8、诊断（部位）：完整填写恶性肿瘤的解剖学部位和分部位，尽可能填写原发部位，若是继

发的则应注明。

9、病理学类型：如做过病理学检查者应填明病理学类型。

10、其他发病信息（确诊时期别、临床分期、治疗方法、首诊日期、诊断单位、死亡日期、

根本死因、：由首诊医生按照实际情况如实填写完整。

11、更正诊断报告栏：为非恶性肿瘤病例的应及时剔除原报告卡。

附件2 肿瘤发病登记册

2.诊断单位：①省级医院②市级医院③县（区）级医院④乡级医院⑤其他⑥不详。

3.随访日期、随访情况：此二项为乡镇（街道）防保人员填写，随访情况填写项目为：①生存②户口迁出③死亡④失访⑤其他（需注明）。

4.死亡原因：不一定为肿瘤。

17

肿瘤登记医疗机构漏报调查表

县（市、区）：医院：调查人：调查日期：年月日

18

肿瘤登记人群漏报调查表

县（市、区）：乡镇：村：调查人：调查日期：年月日

19