破伤风抗毒素T脱敏注射知情同意书精修订

破伤风抗毒素T脱敏注

射知情同意书

SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

XXX医院

破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射知情同意书

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。经我院诊断，您患_________________________，为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，我院在注射前进行了皮试，您的皮试结果为阳性，因此，需要对您进行脱敏注射。脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法。在脱敏注射中或者之后，我院会严格按照有关操作规程进行注射和护理，但由于药物的特性和患者的体质不同，仍有发生过敏反应的可能，如气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克等，甚至死亡。如发生上述不良反应而造成您损害、损失，我院将不承担责任。

经谈话医生详细解释，本人（或法定监护人、或近亲属、或授权委托人）对以上内容已经理解，知道破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射的风险，但为了预防破伤风的发生，同意（或要求）进行破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射治疗，并承担若出现不良反应而造成的后果和所有的治疗费用。

患者/家属签名： _____________与患者关系：_____________

医师签名：

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