骨科护理病历汇报模板
护理病历汇报模版——骨科手术病历
护理病历报告(DOC)
护理病历报告 患者：xxxx 性别：女年龄：64岁入院时间：2014年10月12日入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生xxxxxx 患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，曾口服中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，.间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。护理查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。协助患者完善相关辅助检查，回报：Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L，.GLU:15.8mmol/l,心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx 给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx ） 遵医嘱给输浓红8U，肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规;9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,术前准备完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服无糖藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。
普外科护理病历报告
护理病历报告 一病情介绍 1. 基本情况 患者：------ 性别：女年龄：64岁入院时间：2012年5月12日，8时19分入住普外科入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组婚姻状况：已婚职业：无 既往史：既往高血压30年，最高200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。 个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。 月经史：14岁 4-5天/30天 54岁，否认痛经及经量增多史。家族史：否认家族遗传史 心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰 2. 入院原因及简要病史 患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，不伴恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，给与局部按摩后可好转，给与中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊查胃镜显示：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。二查体情况 转入时查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg 一般查体：发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。无肝掌及蜘蛛痣。头颅外形正常，双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。 化验及辅助检查： 1) 血常规：WBC：6.36×10a/L.Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L. 2) 血生化：ALT：6.7IU/L.AST:14.9IU/L.ALB:42.2g/L.T-BIL:6.07umol/L.BUN:5.7mmol/L. 3) 肿瘤标记物：CA199、CA153、CA125、AFP、CEA回报正常。 4) 胃镜：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂。 5) 病理：（胃窦）检材粘膜组织急慢性炎症，HP阳性，HID/AB阴性。 术前用药：给予泮立苏抑酸、舒立启能调节胃肠动力，洁维乐保护胃黏膜，佳宜促进消化及营养支持治疗。三护理诊断 根据患者以上情况提出护理问题： 1. 焦虑护理措施： 1) 耐心热情的接待病人 2) 向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感 3) 帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。效果评价：患者焦虑减轻，心情转好 2. 知识缺乏: 护理措施： 1) 向患者讲解疾病有关知识以及手术知识 2) 讲述用药的原因及功能作用. 效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理 3. 营养失调-低于机体需要量: 1) 护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态 2) 遵医嘱输血、蛋白 3) 及早补液，防止水及电解质失衡效果评价：患者营养得到改善患者于2012年5月21日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服藕粉200mL，晚8点给与肥皂
毕业实习护理病历
毕业实习护理病历 姓名：苟能成性别：男年龄：36岁籍贯：陕西商州 民族：汉族职业 :农民婚否：已婚 联系人：苟建军关系: 父子住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地 永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组 现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地 入院日期：2010年5月28日急诊入院时间：10pm 病历记录日期：2010年5月28日记录时间：11pm 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主管医生：祝传智1．主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折 病理解剖诊断:骨折 病理生理诊断:骨折 2、次要疾病的病因诊断： 病理解剖诊断: 病理生理诊断: 入院原因 主诉：摔伤致右胸部疼痛7小时。 现病史：患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右
9、10肋骨骨折，腹部未见异常。给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。 生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。 家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。 社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。 体格检查 T36.5C,P84次/分，R20次分，BP100/70mmHg. 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 头部及其他器官 头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。 眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤，
护理病历汇报
支气管肺炎护理病历汇报 基本信息：一般资料： 床号：525 姓名：袁梓熙年龄：5岁3月民族：汉族婚姻：未婚 出生地：浙江余姚入院日期：2015年5月31日 主诉：咳嗽、发热1天 现病史：患儿于1天前在家无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳2-3声，非痉挛性咳嗽，无鸡鸣样回声，喉头有痰不易咳出，无气促，伴发热，最高体温达39.8℃，无寒战、抽搐，无鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无皮疹，病后就诊我院门诊，拟“急性支气管肺炎”予“头孢西丁针1.9，哌拉西林舒巴坦针2.0”静滴抗感染治疗一次，予服“美林退热糖浆”退热，患儿症状缓解不明显，今仍有咳嗽，发热，复诊我院，行胸片示“支气管肺炎”，为进一步诊治，拟“支气管肺炎”收住入院。病来，患儿精神尚可，胃纳尚可，睡眠一般，大小便无殊。 既往史：患儿既往体质尚可，否认“湿疹”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“心、肝、脑、肾”等重要脏器疾病史，否认手术、外伤史，否认中毒、输血史，否认食物及药物过敏史，出生后按计划进行预防接种。 个人史：G1P1，足月剖宫产，出生时体重3.5kg，否认“窒息、抢救史”，出生人工喂养至2周岁左右，4月后不规则添加辅食，现软食，3月会抬头，6月能坐，1周岁能说话及走路，现体重19kg，体格发育及智力同正常同龄儿，否认疫水疫源接触史，否认“肝炎、结核、手足口病”等传染病接触史。 家族史：父母亲体健，非近亲结婚，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认两系三代家族成员中遗传病史、精神史。 专科情况：T37.0℃，P108次/分，R26次/分，神志清，精神可，呼吸平，浅表淋巴结未及肿大，唇红，无皲裂，咽充血，颈软，气管居中，胸廓无畸形，呼吸运动对称，两肺叩诊清音，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肛周无脱皮，四肢末端无硬肿，病理反射未引出。 辅助检查：血常规示WBC19.9×10~9/L，N87.3％，L7.2.0％，HB125g/L，PLT351×10~9/L；CRP56.6mg/L 胸片：两肺纹理增多增粗，右下肺见斑片状密度增高影，边界欠清楚，心膈无殊。 入院医疗诊断：急性支气管肺炎 入院护理评估：袁梓熙女 5岁3月 525 住院号15006104 神智清，步行入院，初步诊断为急性支气管肺炎现住联系电话：生命体征：T37.0℃，P108次/分，R26次/分，血压免测，体重19kg 无药物过敏史饮食软食皮肤完整，排尿正常，引流情况无 诊疗方案：1、Ⅱ级护理，急性支气管肺炎护理常规：2、患儿为支气管肺炎，考虑社区获得性肺炎，病原学一般以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等多见，行痰培养明确病原菌，故入院后予头孢曲松针1.0QD，哌拉西林舒巴坦针1.0BID静滴抗感染、普米克令舒、博利康尼雾化吸入止咳化痰、必要时退热等对症支持处理；3、完善各相关化验检查：二便常规、生化全套、呼吸道病毒抗体、痰培养+药敏、降钙素原测定等 治疗经过：经治疗后患儿无发热，咳嗽减少，痰液易咳
护理病历报告
护理病历报告 患者:ｘxxx 性别:女年龄:６4岁入院时间:2０14年１0月1２日入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生xxxｘxx 患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀,无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等,伴头晕、纳差、乏力、消瘦,3月内体重下降近10斤,曾口服中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示:“结肠癌",血常规示:Hｇb67ｇ／L,为求进一步诊治收入我科,既往高血压20年,最高２00/１10ｍmHｇ,。间断服“复方降压片”降压治疗,糖尿病1年,14.8moll/l。,口服二甲双胍,右股骨头发育不良多年,间断服用“节节乐"止痛治疗5年,否认手术史,否认外伤史,否认药物及食物过敏史,否认输血史、护理查体:体温:３6．5°C 脉搏:58次/分呼吸1８次/分血压1６0／80ｍmHｇ,发育正常,营养中等,贫血貌,神智清楚,查体合作、全身浅表淋巴结未触及肿大,皮肤、粘膜无黄染,未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆,双侧结膜苍白,口唇无发绀、颈静脉无怒张,气管居中。胸廓外形正常,呼吸运动双侧对称、双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音有力,率齐,心率58次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,未及包块、移动性浊阳性,肠鸣音无亢进,５次/分,双下肢无水肿、患者自发病以来,精神睡眠尚可,大小便正常。协助患者完善相关辅助检查,回报:Hgb:67ｇ/L、Ｐｌt:35０×10a/L,.GLU:15。8mｍｏl／l,心电图:ST段改变,肠镜:xxxｘxxｘxｘx病理:xxｘxxxx 给予二级护理,指导进糖尿病流质饮食(如xxxｘｘｘｘxxx ) 遵医嘱给输浓红8U,肠道消炎药物:砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利２5mgtid口服。锐与林１２Ｕqn皮下注射,次日晨复查血常规;9。8g/l,血压稳定于140／80mｍhg。GLＵ:７、.８mｍol/ｌ,术前准备完善,定于患者于2014年10月１8日行剖腹探查术,术前给与皮肤准备,指导患者术前晚进食流质饮食,术前晚给与洗肠以减少术后腹胀与并发症得发生。向患者讲解手术相关知识,告诉患者术后在复苏室观察,生命体征平稳后返回病房,向患者讲解各种引流管得重要性及意义,指导患者进行床上锻炼排尿排便,指导患者术前晚口服无糖藕粉200m Ｌ,晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次,患者表示理解并全面配合手术、患者一夜睡眠良好,术晨协助患者更衣、患者于2014年１0月