201410病案技术职称考试知识点整理

第一章病案管理学概论

1、病案管理的狭义概念指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

2、病案管理的广义概念则是指卫生信息管理，即不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，如建立较为完整的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。

3、病案管理学实质上是指广义的含义，是卫生信息管理学，其管理的信息是以病案为主要来源。

4、病案管理学是一个实用性的边缘学科。除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。

5、病案管理学的研究对象是病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。

6、病案管理学的任务是通过理论研究，总结出一套行之有效的技术、方法和标准指导病案实际工作，使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工、资料或信息的提供，病案管理的质量监控，病案书写质量监控等工作流程更加简便易行，符合时代的特点、客观实际的需要。病案管理学还应当研究病案教学的规律，通过正规专业教育及继续教育指导人才培养。

7、病案所具有的信息作用主要是那些能直接提供医疗服务的资料。

8、病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能。

9、病案的医疗作用主要是备忘。

10、病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。

11、病案被誉为活的教材，作为教材的优点还在于它的实践性。

12、病案的管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。

13、病案在医疗付款方面有新的作用——凭证作用，这对病案记录的完整性、保管的完好性等提出了严格的要求。

14、已知我国最早的医学文字记录可追溯到3500年前的商代（甲骨文）。

15、我国最早的病案记录是由公元前200年西汉时的淳于意记录的，《史记·扁鹊仓公列传》记录了他写的病案25例，成为诊籍。

16、中国现在病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始。1922年3月建立了医院病案委员会，推动着北京协和医院病案工作的发展建设。

17、病案质控包括病案管理质控和病案内容质控两部分。监控包括环节质量监控和终末质量监控，它是医疗质量监控的重要手段之一。

18、病案质控的方法通常是采用如下步骤：制定标准、执行标准、检查执行情况、反馈。

19、世界上公认的第一个病案室是在美国波士顿的麻省综合医院。

20、我国现代病案管理始于1921年北京协和医院病案室。

21、1985年，北京是崇文区卫生学校举办了第一个正规教育的中专病案班，学生为已工作的各类人员，学制两年半。

22、1993年，病案管理业列入《中华人民共和国普通中等专业学校专业目录》。

23、美国Minnesota州的圣·玛丽（St·Mary）医院是第一所授病案学士学位的单位。

24、我国第一次全国性的病案统计会议是1981年在南京召开的。

25、北京率先于1982年在中华医学会北京分会医院管理学会建立了病案管理学组。1988年，建立全国病案学会组织。1992年，我国病案学会以中华病案学会的名义加入国际病案学会。

26、国际上，第一个病案学术组织成立于1928年，即北美病案管理学会。

27、国际病案学术会议每四年一次，但直到1968年才成立国际国病案组织联合会。

第二章病案科的组织与管理

1、《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》规定：“医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。”

2、中华医院管理学会设计的《医院评审文件》要求各医院建立病案委员会，它是医院内部组织机构之一。

3、病案书写质量反映着医疗单位的医疗质量和管理水平。

4、病案科应设医务人员讨论、分析、参阅病案的阅览室1-2间，总面积25-50㎡。

5、根据实际测算，每10000份病案需占用库房地面10-12㎡。一般100-500床位的医院病案的活跃库房面积不少于150-300㎡，500-1000床位以上的建筑面积不少于500-1000㎡。

6、保存纸质资料的温度范围为14-22℃，相对湿度为45-60%。

7、病案科必备的工具书：如国际疾病分类ICD-10、医疗操作手册、英汉医学词典、中英文字典、临床和基础医学著作等，用以指导和弥补工作人员知识技能的不足。

8、病案科（室）的计划：⑴确定目标并选择行动方向；⑵考虑实现目标的条件；⑶设计分级目标的方案；⑷把计划变为行动的必要活动；⑸以批判的态度检查、评估结果。

9、科室内的个人工作方案和工作单元以及整体框架必定受到医院内或社区内环境的影响。它包括：⑴领导体制的影响；⑵医院机构设置的影响；⑶物质资源的影响；⑷工作环境、条件的影响。

10、工作人员之间的差异：⑴能力的差异；⑵态度和人事适应的差异；⑶平衡承受的差异；

⑷职业自豪感的差异。

11、病案科工作手册包含了组织结构、工作流程、岗位职责(描述)、操作程序及规章制度。第三章病案保护

1、病案保护工作的意义在于，在保证病案方便使用的过程中，最大限度的保护病案的完整性，维护其原貌，减少损坏程度，以提高和保障病案的使用价值，便于开发医疗信息资源。

2、病案的特殊性在于使用价值。

3、造纸植物纤维分为木材纤维、种毛纤维、韧皮纤维和禾本科纤维等。

4、造纸植物纤维的主要化学成分是纤维素（质量及耐久性好）、半纤维素（易水解）、木素（易氧化）。

5、病案纸张的选择原则：耐久性、经济实用、方便保存。

6、字迹色素成分转移结合纸张的方式：结膜方式（墨和墨汁、油墨及印泥）、吸收方式（墨水、圆珠笔、复写纸、印台油）、黏附方式（铅笔）。

7、光盘可分为只读型光盘、追记型光盘（可靠性高）和可擦写型光盘三种类型。

8、光盘根据输入信息的特点分为视频光盘、数据光盘和音频光盘。

9、资料显示光盘的使用寿命在10-20年。

10、光盘老化的因素：内在因素与光盘的组成成分的性质、结构类型等因素有关；外在因素与光盘与光盘的写读功率、写读方式、空气污染物和空气湿度等因素有关。

11、光盘的保管：⑴减少使用时间；⑵调节空气温湿度；⑶防空气污染物；⑷远离热源、酸碱等有害气体和强磁场；⑸保持光盘的清洁。

12、我国常见的档案害虫：烟草甲虫（32.5℃,70-75%）、档案窃蠹、毛衣鱼、书虱、白蚁。

13、档案害虫具备耐干性、耐热性、耐寒性、耐饥性、杂食性和繁殖力的一般特性。

14、档案害虫的防治：清洁卫生、建筑防虫、消毒、温湿度控制、药物防虫（橘皮、冰片、樟脑和黄柏）。

15、一般档案害虫的致死温度在40℃以上。温度达到50℃时，8小时之内，个生殖期的害虫都可被杀死。远红外线辐照的温度应控制在50℃以下，辐照时间＜30分钟；微波辐射温度在35-40℃，需1-2分钟。

16、微生物对病案的危害：⑴分解纸张，使纸张强度下降；⑵提高纸张酸度，使纸张变色、变脆，成为碎片；⑶粘结纸张，危害字迹，褪色润化；⑷在纸张上留下污垢和霉斑，遮盖字迹，损坏纸张；⑸对缩微胶片的危害有可能分解胶片明胶中的蛋白质，使明胶液化图像模糊，当胶片受到真菌污染后，可覆盖图像。

17、空气污染对病案造成威胁的空气污染物主要有硫的氧化物及硫化物、氮氧化物、卤素化合物等及其光化学反应的产物和大气尘。

18、对病案库房空气的防护：⑴正确选择病案库房的地址；⑵提高库房周围绿化覆盖率；⑶空气的过滤与净化；⑷提高病案库房的密闭程度；⑸灰尘的清除；⑹建立、健全管理规章制度。

19、绝对湿度（Z）：十单位体积空气中实际所含的水蒸汽量，单位是g/m3，符号Z表示。

20、饱和湿度：是指空气具有容纳水蒸气的能力，当空气达到饱和状态时的湿度称为饱和湿度。

21相对湿度：相对湿度是指单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比，以百分数表示。

22、含湿量：含1㎏干空气的湿空气所含有的水蒸汽量称为含湿量。

23、饱和含湿量：饱和空气的含湿量称为饱和含湿量。

24、露点温度：在空气的含湿量和大气压力不变的条件下，使空气达到饱和状态时的温度称为露点温度，简称为露点。十空气结露时的临界温度。

第四章病案管理

1、索引的概念：把大量的资料列成目录给予特定的标记并按一定顺序排列，提供使用时能迅速准确的找到所需资料的排列形式叫做索引。

2、病案的特点：⑴病案是医疗卫生信息的载体；⑵病案作为各种医疗的历史记录，是患者连续医疗的基础；⑶病案室具有内在联系，能够客观全面的反映患者发病过程和医疗效果的有关患者资料的总汇，是医务人员科学思维和医疗活动的结晶，亦是管理者的劳动成果；⑷病案必须具备能够确定、鉴别病案与患者之间的医疗关系的内容，必须具备能够确定医师对患者的诊断是否具有充分的依据，对患者所施的治疗是否是最恰当合理的，是否能得到最好的治疗效果的记录；⑸病案具有实用价值；⑹病案室患者医疗保健资料的汇总，十医务人员为患者进行诊断和治疗的全过程的记录。

3、病案的存在状态：正规病案、手册式病案、医疗磁卡、缩微胶片或光盘存储形成的无纸病案。

4、确保病案资料收集的完整性措施：⑴门诊病案的收集必须在当天内收回全部就诊的病案；

⑵病案管理人员应在患者出院后的24小时内将所有出院病案全部收回；⑶对未能按时收回的病案应有记录；⑷注意收取滞后的检验报告单。

5、病案的供应准则：快、准、好。

6、病案供应工作中包括查找、登记、运送、回收、整理、粘贴检查检验汇报单、归档等项工作。

7、病案示踪十病案管理工作中的重要方法，无论是卡片示踪或是计算机示踪，都应该登记使用人员的信息及使用目的、限定使用期限、及时催还、建立处罚条例。

8、1994年卫生部发出第35号令关于《医疗机构管理条例实施细则》中对病案的保留再次做出了明确的规定“医疗机构的门诊病案保存期不得少于15年，住院病案保存期不得少于30年”。

9、完整病案储存的优点：病案以原始形态保存、易于查阅原始资料、资料的可用性好；缺点：需要大量费用和空间，随着时间的流逝，纸张不断磨损破坏、老化而失去利用的价值。

10、病案表格的功能应是能够用来收集、记录、传送和检索资料。

11、病案首页能够扼要体现病案内的重要信息，并能客观的反映出医院或诊所的医疗及病案管理的质量。

12、病案表格的作用：有助于全面完整地收集资料、便于填写、内容清晰易于资料的比较、

便于统一标准。

第五章社区病案信息管理

1、社区病案准确地讲它应该是居民健康档案。它包括了预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等方面的记录，甚至包括了居民饮食、起居、健康数据的记录。

2、社区病案信息管理是对居民健康档案的管理，包括建立、收集、整理、纸质档案管理、信息提炼加工、信息传输、信息提供等各个环节。

3、社区服务的特点：医疗照顾的完整性、连续性、低廉的医疗费用和就医方便。

4、社区的五要素：人群、地域、生活服务设施、特定文化背景、一定的生活制度和管理结构。

5、社区病案信息管理系统是指服务于医疗、健康教育、疾病管理的信息收集与服务系统。

6、家庭健康档案十记录居民个体情况以及家庭之间相关的疾病动态、健康基本状况、预防保健情况等的文件材料。

7、个人健康档案包括个人的一般情况、健康检查记录、保健卡片、病历记录等。

8、建立个人健康档案的目的：加强社区卫生服务的⑴全面性、⑵主动性、⑶连续性、⑷有效性。

9、个人健康档案管理方法：建档、登记、整理、归档。

第十三章电子病案

1、20世纪80年代中期，个人计算机和网络技术的迅速发展，伴随着以美国为代表的政府医疗卫生政策变化催生了临床信息系统（CIS）。

2、提供超越纸质病案的服务功能十电子病案的主要优势，也是电子病案系统特别强调的功能。智能化服务是电子病案的发展方向。智能化服务功能包括智能化输入、智能化提示、各种临床指导、各种临床知识库等。

3、电子病案是指医疗机构借助于计算机和数据库系统建立起来的，记录患者发病情况、病情变化和诊疗过程的医疗信息。

4、电子病案与纸张病案相比的优势：完整性、规范性、时效性、节约性、灵活性、多样性。

5、发展电子病案的意义：⑴有助于提高医疗工作效率；⑵有助于提供医疗质量保障医疗安全；⑶有助于改进医院管理；⑷有助于医疗费用的控制，避免重复性的检查化验，避免不必要的检查和医疗处置措施；⑸为国家卫生宏观管理提供了丰富的基础信息；⑹是实现医院之间、医院与社区医疗中心之间患者信息共享的基础。

6、20世纪60年代美国麻省总医院开发完成的HCHP计划中的COSTAR系统，它是实际投入使用的最早期电子病案系统之一。这是一个自动化门诊病案系统。

7、1995年，我国卫生部提出了“金卫工程”。

8、电子病历对于历史数据的处理一般是采用资料扫描的方法，即建立历史病案影像系统。扫描或影像处理称为目前解决历史病案电子化的唯一手段。

9、电子病案的发展瓶颈不是技术问题，而是标准问题、认识问题和资金问题。而认识问题带来更深层面的一系列问题，诸如法律问题、开发团队问题、实施的培训教育问题等等。

10、电子病案系统构成包括资源系统、支持基础层（数据仓库、规则引擎、和数据仓库）、人-机界面三个方面。

11、电子病案的信息提供可疑采取三种形式：电子病案拷贝、电子病案通信传输、电子病案信息系统直接利用。

12、结构化数据录入的前提条件就是建立结构化系统模型、定义专业词汇表、合成表达规则。

13、结构化程度一定程度上反映了电子病案的发展程度，电子病案的发展方向是将病案内容在更大程度上结构化。

14、自然语言处理（NLP）的目的是从自由文本上提取代码化的医学数据。

15、信息标准化的特点：唯一性、科学性、权威性、扩展性。

16、电子病案系统的标准化、智能化是通过建立相应的医学知识库实现的。

17、如何保证病案内容的原始性和完整性，如何保证病案在授权状态下使用，成为电子病案管理必须解决的问题。

18、使用者身份识别方法有三类：用户名/口令技术、电子秘钥技术、个人生理特征识别技术。

19、2005年4月1日实施的《中华人民共和国电子签名法》确立了电子签名的法律效力；规范了电子签名的行为；明确了认证机构的法律地位及认证程序；规定了电子签名的安全保障措施。电子病案符合一定的条件，可以作为证据使用。

20、提高电子病案质量更具迫切性，它是推动电子病案系统应用和发展的关键。

第十四章病案的质量监控

1、质量：是一种产品或一项服务工作的预定要求。预定要求就是该产品或服务项目的质量特性。

2、质量控制：是质量管理的一部分，致力于满足质量要求。

3、质量管理体系：实在质量方面指挥和控制组织的管理体系。

4、管理体系：是建立方针和目标，并实现这些目标的体系。

5、全面质量管理（TQM）：是把组织管理、数理统计、全程追踪和运用现在科学技术方法有机结合起来的一种系统管理。全面质量管理就是对质量形成的全部门、全员和全过程进行有效的系统管理。

6、病案质量：是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量，需要达到的程度。病案质量包含病案管理质量和病案书写质量两方面内容。

7、病案质量控制：以树立质量意识为主导，按照病案形成的规律，运用现代科学管理方法和质量管理标准，对各个环节的病案工作质量给予指导和评价。推动持续改进，进而达到更高的质量要求和管理目标。

8、病案质量管理的任务是制定管理目标、建立质量标准、进行全员病案质量教育、完善各项规章制度、建立指标体系和评估系统，并且定期评价工作结果，总结、反馈。

9、建立完善的病案质量组织管理体系是确保病案质量管理工作有效落实的关键。

10、医院病案管理工作具有行使保护有价值的病案的权利和义务。

11、通过对病案记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控，维护法律的尊严，提高病案的使用价值。

12、服务质量是病案质量管理的重点工作之一。

13、病案质量管理的特点：多学科融合的专业特点、专业的独立性、协调作用、服务对象的多元性、病案管理人员的法律责任。

14、病案质量全过程管理的原则：⑴全员参与、质量第一；⑵局部利益服从全局利益；⑶前瞻性、预防为主；⑷科学性、先进性和可操作性；⑸人性化管理。

15、病案质量全过程管理的实施：流程设计、教育培训、质量监控、可持续改进。

16、完善而强有力的管理组织，严格而有效的管理措施及统一的“病案书写规范”，是写好病案的可靠保障。

17、病案书写质量监控的方法是以环节质量检查为主，终末检查为辅的方式，重点在病历书写过程中，病区上级医师对住院医师的指导和监督。

18、质量计划工作运用PDCA循环法（计划Plan—执行Do—检查Check—总结Action）。

19、2000版ISO9000族标准的内容：ISO9000《质量管理体系基础和术语》、ISO9001《质量管理体系要求》、ISO9004《质量管理体系业绩改进指南》、ISO19011《质量和（或）环境管理体系审核指南》。

第十五章医院的信息管理

1、信息：是对客观事物的反映，它必须通过某种载体显现出来，如语言、符号、声音、文字、图形等。信息的表现形式也是多种多样的，如数据、图像、声音、文本等都是信息表现的形式。

2、信息具有普遍性、依附性、可加工性、传递性、共享性、时效性和可伪性等特点。较难驾驭的特征是可伪性。

3、医院信息的内容：管理信息、医疗信息、公众信息。

4、医院信息的特点和作用：医院信息具有复杂性和多样性、层次结构、丰富的知识挖掘价值。

5、HIS应始终贯彻以患者为中心的思想。

6、电子病案子系统主要包括电子病案模板管理、电子病案检索和电子病案质量管理等。

7、电子病案通常分为两大部分：主观部分和客观部分。

8、医院信息系统是医院数据挖掘的前提，而医院数据挖掘是医院信息系统的延伸。

第十六章医院统计

1、医院统计：是卫生统计学的一个重要分支，有着两方面的涵义，一是指医院统计学，二是指医院统计工作。医院统计学十医院统计实践经验的理论概括，是系统地阐述与研究医院统计理论和方法的一门学科。它包括对医院各种工作和现象的数量和质量方面的原始资料或信息进行收集、整理、分析和反馈的全部过程。

2、医院统计工作涉及范围广泛，有医疗统计、人力资源统计、财务统计、医疗设备统计、医疗材料供应统计等。

3、医院是一个多目标、多层次、多动态的复杂系统，因此决定了医院医疗统计工作有以下几个特点：广泛性、连续性、专业性。

4、中华人民共和国统计法共分为六章，分别为统计调查计划和制度、统计资料的管理和公布、统计机构和统计人员以及法律责任等。

5、统计原始资料原则上保存三年，以备核查。

6、统计资料的收集、整理、分析是统计工作不可缺少的三个步骤或三个环节。

7、统计资料的分析在医院的医疗运行中起到监督作用，在医疗、人民健康和医院管理中起到参谋作用。

8、切口的分类：Ⅰ类为无菌切口：颅脑、甲状腺、乳腺、单纯骨折切开复位等可以再充分准备的条件下择期手术的；Ⅱ类十可能污染的切口：阑尾、胆囊、肺或某个不宜消毒的部位的手术，以及6小时以内的创伤伤面和重新切开的近期愈合的切口；Ⅲ类指已经沾染切口：阑尾穿孔、脓肿切开引流、化脓性腹膜炎等在邻近感染区，直接暴露于感染无的切口。

9、愈合等级：甲级：愈合优良、没有不良反应的初级愈合；乙级：愈合欠佳，但未化脓；丙级：切口化脓，即因化脓需要将缝合的切口分开。

10、统计资料可分为计量资料、计数资料和等级资料。

11、集中趋势：也称平均数指标，反映一组变量值的平均水平。常用指标：算术均数（X）、几何均数（G）、中位数（M）和百分位数（P）等。

12、离散程度：也称变异程度指标，体现一组变量值的变异程度。常用指标：极差也称全距（R）、方差与标准差（S）、变异系数（CV）。

13、平均开房病床数＝期内实际开放总床日数∕同期日历日数；此指标可反映出医院的规模。

14、实际占用床日数＝期内每日夜12时住院者实际占用的病床数

15、平均病床工作日＝期内实际占用床日数∕同期平均开放床数

16、病床使用率＝（期内实际占用床日数∕同期内实际开放床日数）×100%

17、病床周转率（次）＝期内出院人数∕同期平均开放病床数

第十七章现代化设备在病案管理中的应用

1、要使病案信息活跃起来，得到充分的开发和利用，病案管理必须向现代化的方向发展。

2、病案管理专业人员的工作目的是：“以患者为中心”，为患者和健康人群提供综合性、多功能性、全方位优质服务，最大限度、最大范围的为社会各方面提供病案信息服务。

3、计算机管理病案的优势：充分体现出保存价值、能快捷的提供各种信息和数据、提高病案管理的正确性、提高了工作效率。

4、条码机分为热感式印表机和热转式印表机两种。条码扫描器有四种类型：笔试扫描器、固定式扫描器、CCD扫描器、激光扫描器。

5、1994年颁发的《中华人民共和国档案法》中指出：缩微制品可替代原件并具有与原件相同的法律效力，可替代原件进行保存。

6、缩微病案储存室温度18-22℃，相对湿度35-45%。

7、光盘分为只读（CD-ROM）、一次写多次读（CD-R）和多次读写（可擦写）光盘。

8、DVD-ROM光盘的存储容量已经达到了18GB。单面单层DVD的容量为4.7GB（约为CD容量的7倍），扩展到单面双层就可达9GB，而最高容量的当属双面双层DVD，高达18GB（约为CD容量的26倍）。

9、可擦写光盘MO的致命缺点是不能用普通CD-ROM驱动器读出，因而不能满足信息社会对计算机数据进行交换和数据分发的要求。

10各医院做病案扫描多使用一次写多次读光盘或DVD光盘。

11、一张CD盘能容300份病案，一张DVD盘能容2000-3000份病案。但当前还不具法律效力。

12、正常使用下，保存完好的光盘病案可保存50-100年。

第十八章门急诊挂号

1、挂号人员要不断学习病案管理专业知识、医学基础知识、医学基础知识、临床知识、财务知识、计算机知识和相关专业知识，以适应工作发展的需要，不断提高专业水平。

2、挂号处应有的设备设施：门诊大厅外应设立专家和专病应诊挂号牌、各楼层必须设立各楼层分布指示索引图、每位挂号工作人员必备一台验钞机、每人的工作和就餐空间不少于3㎡。

3、医保特需患者、肿瘤放化疗患者、器官移植患者、肾透析患者、毒麻药品使用患者、门诊手术患者、急诊留观患者和医师科研患者必须建立门诊大病历。建立门诊大病历可以更多的积累门诊科研信息和医疗信息及传染病等信息。

4、计算机挂号系统建立在患者姓名索引系统、条形码扫描系统、身份证扫描系统的基础上，

辅以病案示踪系统，使挂号达到双实名制的目的，为医院门诊医师管理、挂号员管理以及门诊信息管理提供强有力的依据，在加快病案提供速度等方面取得了良好的效果。

5、计算机挂号系统程序的设计分为五部分：做号子系统（制作医师出诊表）、挂号系统（完成挂号操作）、挂号信息传输系统（挂号条打印）、数据统计系统（就诊情况、医师及挂号员工作量的统计和查询）、财务管理系统（结算挂号收入）。

6、影响挂号速度快慢的因素：计算机软件、硬件的配置是否达到信息化管理标准、挂号前的准备工作、各科医师出诊情况的熟悉程度、挂号时现金交易熟练程度、计算机功能键具体操作的娴熟程度、回答问题的能力与技巧。

7、一名合格的挂号员应做到对专业组级及部分固定出诊时间的医师排班情况非常熟悉。专科级：某专科出诊时间；专业组级：某专业组出诊时间、出诊个数。

第十九章随诊工作

1、广义的随诊是医疗机构为了某种需求，通过各种途径或方法获取诊疗活动结束之后的有关资料的一种方法。

2、狭义的随诊是指医疗机构根据医疗、教学和科学研究的需要，采取多种方式与结束门诊或住院诊疗后离开医疗机构的患者保持联系，对患者的病情演变过程进行追踪查访的一系列诊疗活动。

3、随诊的主要目的有4种：⑴通过随诊，获得详细的随诊资料从而进行总结分析，验证医师对疾病的诊断是否正确；⑵通过随诊，验证治疗是否得当，避免或减少误诊、漏诊；⑶观察患者的健康情况及近期、远期的治疗效果，研究发病原因，追踪病情变化；探索疾病发生发展的规律，从而达到提高医疗质量和发展医学科学、保障人民健康的目的；⑷通过随诊，协助临床及时的了解患者的病情，给患者以治疗和恢复健康的指导。

4、疾病院后随诊的意义还在于随诊是医疗机构医疗、教学、科研等工作的一项重要内容，是临床诊疗活动的延续。卫生部早在1982年颁发的《全国医院工作条例》中就明确规定：“加强随访工作，搞好资料积累。”

5、根据随诊时间的分类：常规随诊、专题随诊。

6、根据随诊工作目的分类：医疗保健性随诊、预防保健性随诊、研究性随诊、诊断性随诊。

7、随诊方法可分为讯访随诊、家访随诊、门诊随诊、住院随诊。讯访随诊包括信访随诊、电话随诊、电子邮件随诊、短信息随诊。

8、做好随诊工作，不断提高随诊率以获得全面科学的资料室做好临床医疗、教学、研究工作，提高医学科学水平的基础。

9、随诊统计不但能为医疗、教学、科研提供重要的数据，分析调研结果，也是检验随诊工作本身质量的依据。

10、对疾病随诊情况的统计是对疾病经过某种方法治疗及远期疗效评价的重要依据。

11、随诊工作发展的必要条件：⑴要求培养高素质的随诊专业人员；⑵完成日常随诊工具软件的启用；⑶建立随诊中心数据库；⑷搭建院内随诊信息共享平台；⑸整合社会可用信息资

源；⑹建立单病种分级随诊管理体系；⑺与全国各级卫生医疗机构建立联系；⑻借助专业学术组织改进日常随诊工作等几方面工作内容，最终成为辅助疾病临床诊断、治疗的重要依据，建立院内的病案随诊中心及学术机构，达到国际随诊标准。

第二十章住院患者的信息采集

1、住院证的作用：⑴作为传递拟住院患者部分基本信息的载体；⑵作为患者的住院申请书和通知书；⑶有的住院证标注有住院须知条款，具备简单告知功能和约定功能。

2、病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容，是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据。

3、病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入，管理机决策提供依据，也是医疗纠纷处理、医疗保险付款的依据。

4、医疗质量是医院生存的基础，而病案质量是医疗质量的重要组成部分。因而，住院患者信息采集工作作为形成住院病案的关键环节，对病案内容质量进行监控管理具有举足轻重的作用，属于环节质量管理范畴。此环节获取的患者信息要求必须及时、客观真实、准确、有利用价值。

第二十一章国际疾病分类（ICD-10）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）

1、疾病分类是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合。

2、疾病分类是集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等于一身，是将原始资料加工成为信息的重要工具。

3、疾病分类的目的是按照所设定的方案进行资料的收集、整理、分析和利用。

4、医学系统命名（Systematized Nomenclature of Medicine）共有七个分类轴心，前五个轴心表示疾病，第六个轴心是操作轴心，它包括管理、诊断、治疗、预防性操作，第七个轴心是职业。

5、国际疾病分类家族包含四个部分：⑴初级卫生保健的信息支持；⑵其他与健康有关的分类；⑶国际疾病命名法（IND）；⑷专科适用本。

6、北京世界卫生组织疾病分类合作中心于1981年正式成立，他的主要工作是负责有关疾病分类的中文事项，包括培训、指导、咨询、翻译和协助卫生行政部门收集和控制疾病分类资料的质量。

7、我国2002年卫生部统一要求县级以上的医院使用国际疾病分类。

8、ICD-10于2002年批准为我国新的国家疾病分类与代码标准。2003年1月1日起生效。

9、在世界卫生组织《关于疾病和死亡原因命名的条例》中的第二条明确指出：“编织死亡和疾病统计表的会员国，应根据世界卫生大会通过的疾病、损伤和死亡原因的国际统计分类现行修订本进行编制，该分类被称之为国际疾病分类。”这就是说疾病分类统计要按照国际疾病分类执行。

10、一个国家的卫生资料，是一个国家卫生状况的反映，也是卫生资源投入，卫生行政管理、决策的依据，甚至对已涉及卫生领域的厂商都是一份珍贵的资料。

11、作为一个分类系统，他的基本原则是分类准确与完整，作为好的分类系统则是要求科学性、适用性和可操作性。

12、符号与缩略语

NOS（not otherwise specified）：其他方面未特指。出现在第一卷。

NEC（not elsewhere classified）：不可归类在他处者。在第一卷出现的形式是英文的全名称，在第三卷中出现的是以缩略形式。

方括号[ ]：方括号中的内容为同义词、代用词、注释短语或指示短语。

圆括号（）：圆括号中的词为辅助性的修饰词。

大括号}：只出现在第一卷中，表明括号左右两边术语的关系。

冒号：：表示术语内容不完整，需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的诊断名称。

井号＃：只用于第三卷索引的肿瘤表中。它表明当部位标有＃号时，如果肿瘤是鳞状细胞癌或上皮细胞癌就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。如果肿瘤是乳头状瘤，则要分类于该部位的皮肤的良性肿瘤。

菱形号：中用于第三卷索引的肿瘤表中。他表明当部位有菱形号时，任何类型的癌或腺癌都被认为是从另一部位转移而来。

13、疾病分类编码的操作方法基本上可以分为三个步骤：⑴确定主导词；⑵在索引中查找编码；⑶在类目表中核对编码。

14、符号顺序：短线“-”、逗号“，”、隔音号“＇”，半圆括号“（”。