出院小结模板完整版本

海南省XX医院

出院小结

住院号:130028

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出院小结模板

湖北省人民医院科别：肝胆胰外科住院号：638860 出院记录患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁入院日期：2012-2-13 16:00:22 出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结石 2、慢性浅表性胃炎2、慢性浅表性胃炎 3、2型糖尿病3、2型糖尿病 4、胆汁淤积症入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。血常规：白细胞(WBC)16.9110E9/L、中性粒细胞百分率(NE%)89.14%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)153.9umol/L、直接胆红素(D BILI)115.2umol/L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)7.31、氧分压(pO2)79.1mmHg、实际碳酸氢盐（HCO3-)18.1mmol/L，血淀粉酶(血AMS)195.80U/L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图：大致正常。胸片：心肺未见异常。腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左肺舌段炎症。肝胆胰脾B超：胆石症术后：右肝内胆管多发结石并肝扩张，胆总管扩张。治疗过程：入院后完善相关检查，于2011-10-24全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石术”。手术过程顺利，术后给予抗感染、降压及补液对症治疗。病理回报：慢性胆囊炎。出院情况：病人精神状态及睡眠良好，食欲佳，大小便如常。病人诉腹部已无疼痛，手术切口愈合良好，呈Ⅱ/甲期愈合，无红肿，无压痛。出院医嘱：定期复查，不适随诊。医师：

眼科出院小结模板

姓名: 科室：眼耳鼻喉科床号：住院号：出院小结姓名：性别：年龄：岁民族：身份证号：入院日期：出院日期：一、入院时主要症状和体征：患者于2月前因田间劳作，被菜梗划伤出现左眼刺痛，有异物感，眼部充血、流泪、畏光、眼红，不能睁眼，无同侧头痛，无恶心、呕吐等症状。自拔睫毛，上述症状无好转，曾在当地卫生所抗炎治疗（药物不详），症状稍好转。停药后仍有异物感、流泪、不能睁眼，且毎于下午症状加重，遂于今日来我院就诊，门诊以“左眼深层角膜异物并感染”收入院。病程中，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便干燥，小便尚可，体力无下降，体重无明显改变。二、特殊检查：专科检查：视力右眼：0.12，左眼：0.15，左眼内眦部见三角形新生物，色红，伴随血管，头部已侵入角膜内3mm，前部之角膜浸润，遮挡瞳孔1/3；左眼结膜充血，角膜11点处见点状异物在角膜基质层与后弹之间，异物边缘见角膜划伤，点状溃疡，角膜稍水肿，后沉着物，前房清，虹膜纹理清，瞳孔正常，对光反应灵敏。荧光素钠试验阳性。眼压NCT(非接触性眼压计)右：15.5mmHg，左：14.2mmHg。三、手术情况：入院后完善各项术前检查，无明显异常，排除手术禁忌，患者要求同时切除翼状胬肉。周洪斌副主任医师示：根据患者现在症状结合角膜检查，可同时行深层角膜异物剔除术+左眼翼状胬肉切除术+自体干细胞移植术。于2017-08-04上午10：30时在局麻下行"深层角膜异物剔除术+左眼翼状胬肉切除术+自体干细胞移植术"。术后患者安返病房，给予局部及全身抗感、营养等对症治疗。四、出院诊断： 1、左眼深层角膜异物 2、左眼翼状胬肉 3、左眼角膜溃疡五、出院情况：患者述术眼稍有异物感。专科检查：左眼结膜无充血，移植结膜平覆，缝线在位无松动，角膜上皮覆盖，余角膜透明，创口愈合良好。患者要求出院，请示上级医师后，给予办理，今日出院。嘱继续滴眼药水，1周后拆线。六、出院后治疗和建议： 1、注意休息，避免剧烈活动、用力咳嗽或大声说笑，勿用力大便； 2、继续点眼液局部抗感染；避免揉抓眼睛，保持眼部卫生； 4、尽可能避免烟尘、风沙等因素的刺激如果需要长期的户外工作，应戴上防护眼镜加以保

医院科室质控记录(模板

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室______________ 年度______________ ******医疗质量管理科编印

目录 1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 7.1病历自查记录（每月一次） 7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点） 7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结

****重点疾病和重点手术指标分解

**********质量与安全指标体系

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室质量与安全管理小组名单

出院诊断证明书产科

妇产科出院病历顺序 1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录 7 手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12b超单.13 心电图.14x光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19 体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单妇产科出院病历顺序 1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录 7 手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12b超单.13 心电图.14x光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19 体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单妇产科出院病历顺序 1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录 7 手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12b超单.13 心电图.14x光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19 体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单篇二：产科出院记录荣县妇幼保健院产科出院记录篇三：医学诊断证明书管理暂行规定厦门市医院医学诊断证明书管理暂行规定二、医师必须亲自诊查患者后方可出具医学诊断证明书，医学诊断书应客观、全面，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并与病历中记载的病情和检查结果相符，主要处理意见也应在病历中记载备查。不得不见病人出具证明，也不得补开证明。属于公伤、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，其诊断证明必须由经管或经治医师开具，方可盖章。三、医师开具的诊断证明书、休假证明，日期应填写就诊当日，须在二日内盖章，逾期作废。原则上，急诊开具病休假时间一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。门诊病休证明书仅供病人单位参考。不得开具先休后补的证明书。四、各级医师在门诊病历及出院记录中疾病休息的建议权限为：对门诊病人出具休假证明书，应从严掌握，住院医师可出具一周以内证明，主治医师可出具二周以内证明，二周以上证明由主任级医师签字（对已确诊的癌 1 症、骨折及某些传染病，如肝炎等，住院医师可出具一月以内证明），产假、计划生育假按国家规定开。五、医师只能出具在本院死亡患者的死亡证明文件，医师未经特殊授权不得出具劳动能力、伤残程度及职业病等专用诊断证明文件。凡涉及司法办案、医疗鉴定及相关内容的证明，如伤情诊断、交通事故医疗鉴定、劳动力鉴定、病退休、保险理赔病情诊断、残疾医疗鉴定、学生免予执行体育等等。我院只写详细病情和疾病诊断，不提出上述具体建议。办理不孕症疾病的诊断证明，由妇产科具备出具不孕症诊断证明资格的医师签字盖章，并将病历资料、身份证、疾病诊断证明单复印留底备查。六、诊断证明书应加盖医院专用印章方为有效，门诊病人凭门诊病历医嘱，在我院住院尚未办理出院手续但需要临时证明病情的患者，该患者的主管医师在诊断证明书上注明“临时”字样，出院病人凭出院小结，由门诊部导诊服务台审核后盖章。七、规范医疗管理，避免法律纠纷，门（急）诊病人每次就诊、住院病人出院只能出具一次疾病证明书，遗失不补。医师在开具疾病证明书时应向病人及家属交代清楚，嘱其妥善

产科出院小结模板

会阴情况：裂伤（无口、1 0^、n 0□、川0口）, 切开（直口、侧切口）产后出血 _____________ 毫升（称重法口、容积法□、目测估计口），会阴伤口拆线__________________________ 针。会阴腹部伤口愈合：I 0^、n 0□、川0□类，甲□、乙□、丙□级住院特殊情况_____________________________________________________________________________________________________ 出院情况：母婴健康出院，其他_____________________________________________________________________________________ 出院诊断：1、____________________________________________________________________________________________________ 2 、__________________________________________________________________________________________________ 3 、__________________________________________________________________________________________________ 出院医嘱：1、产后42天到门诊检查 2、注意产褥期营养卫生 3、母乳喂养 4、不适随诊 5、禁盆浴2个月，性生活3个月 6、避孕2-5年记录者签名__________________________ 记录时间__________ 年_____ 月______ 日

糖尿病出院小结模版

上海市交通大学附属第六人民医院内分泌科出院小结姓名性别女年龄岁床号住院号入院日期2006年月日出院日期2006年月日住院天数天入院诊断： 1、2型糖尿病出院诊断： 1、2型糖尿病并酮症并周围血管病变并周围神经病变并肾脏病变期并视网膜病变 2、高血压病3级（极高危型） 3、脂代谢紊乱（高甘油三脂血症）入院情况：因“发现血糖升高年”“口干，多尿，多食伴体重下降年”入院。入院当日随机血糖mmol/L，血酮mmol/L。查体：T37℃，BP135/80mmHg，神清，气平。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。HR 76次/分，律齐。全腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，双肾区叩痛（-）。双下肢无浮肿，针刺觉无减退，双足背动脉搏动存在。实验室检查：血常规：Wbc *10^9,Hb g/l N %、粪常规正常。尿常规：WBC 30/ul,尿糖（+）尿蛋白（-）酮体（-）；肝功能：白蛋白 g/l，ALT U/L,AST U/Lγ－GT U/L,TBL umol/l血脂：TC mmol/l,TG mmol/l。HDL mmol/l，LDL mmol/l。肾功能：BUN mmol/L，Cr μmol/L，尿酸μmol/L；电解质：K mmol/l,Na mmol/l,Cl mmol/l，血清铁mmol/l 正常。FPG：mmol/L；2hPG：mmol/L。血淀粉酶u/l，尿淀粉酶 u/l。甲状腺功能：FT3 pmol/l，FT4 pmol/l，S-TSH IU/L。反T3 ng/ml。24小时尿糖mmol，尿蛋白定量g，24小时尿尿酸定量mmol；24小时尿微量白蛋白3次分别为：mg,mg及mg。C反应蛋白：mg/l。血乳酸 mmol/L。糖化血清蛋白％；HBA1c %。线粒体糖尿病检测（-）。GAD-AB（-），IA2-AB（-）。胰岛素0分钟 uU/ml，30分钟 uU/ml 120分钟 uU/ml C肽0分钟 ng/ml，30分钟 ng/ml，120分钟 ng/ml。精氨酸试验：胰岛素0分钟 uU/ml，2分钟uU/ml 4分钟uU/ml 6分钟uU/ml C肽0分钟ng/ml，2分钟ng/ml，4分钟ng/ml，6分钟ng/ml。肿瘤标记物全套：CEA，CA199，CA242，CA153，CA125，AFP，PSA，fPSA，NSE，HCG均正常。特殊检查： 1、心电图：窦性心律，正常心电图，左心室肥大，完全性右束支传导阻滞 2、胸片：心肺X线未见明显活动性病变。两肺纹理增多，随访。 3、肌电图：NCV：双侧腓浅NSCV减慢，双侧H反射未引出，随访。 4、超声：双下肢动脉未见明显斑块形成，轻度硬化伴斑块形成；颈动脉：右IMT mm,左IMT mm,双侧颈动脉未见明显斑块形成，轻度硬化伴斑块形成；肝胆胰脾未见明显异常脂肪肝；胆胰脾未见明显异常，

(完整word版)产科手术审批制度

产科手术审批制度 1、择期手术，必须经过全科病案讨论后由上级医师（本组主治医师或科主任）决定手术时间。手术前一天，经治医师按要求完成手术前知情同意协议书，麻醉医师完成麻醉知情同意协议书，经上级医师审查签名。 2、大手术，科研手术，有风险手术，经科主任签署意见后上报医教科或分管副院长审批。 3、疑难急诊或复杂手术，要报告科主任进行神品，必要时报医教科。 4、急诊抢救手术，除本科积极抢救外，应及时向医教科或院长报告。必要时请其他科医师协同处理。 5、剖宫产手术应征得科主任同意。 6、及时完成各种相关的医疗资料记录。

产科住院医师（士）职责 1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量的医疗工作。新毕业的医师实行3年24小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2、对孕产妇进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要具体时间操作一些必要的辅助检查。 3、书写病历。检查和改正实习医生的病历记录。并负责书写病程记录，及时完成出院小结。 4、向主治医生及时报告诊断、治疗上的困难以及高位孕产妇病情的变化，提出需要转科或出院的意见。 5、对所管孕产妇应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的高危孕产妇，要向值班医生进行床头交班。 6、参加科内查房。对所管孕产妇每天至少上午、下午各查房巡诊一次。科主任、主任医师查房（巡视）时，应陪同诊视。 7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防医疗事故。 8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展孕产期保健服务新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。 9、随时了解孕产妇的思想、生活情况，征求孕产妇及家属对医疗保健护理工作的意见，做好孕产妇的思想工作。 10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。神木县开发医院

英文出院小结模板

Discharge report gynecology Bed number： 15 Name： LIN YUAN Birth 1962.6.5 Gender： female Age： 50 Y Number in hospital： Check-in time：2012-07-05 16:50:00 Check-out time： 2012-07-07 14:00:00 Days： 2 Outpatient endometrial diseases Hospital check endometrial diseases Discharge check endometrial diseases Main disease LIN YUAN，female，age 50，move in hospital by menstrual uncleaning。No Abdominal pain，little colpo-blood，sleep well，fece and urine well。Check：vulvae ：（－），vulvae unhindered，and little Coffee object，cervix：nice。Uterine precursor： slightly larger and hard，：In addition can see small piece of 3*3*3cm. Main Test results （July 6，in hospital）leucorrhea test nice. Blood coagulation、blood test、 electrocardiogram test nice. Pregnancy tests (-)；Liver and kidney’s electrolyte： normal；Infectious diseases：Hepatitis b core Ab（all），7.07S/CO，↑；Hepatitis b exterior Ab，14.55mIU/ml。 Cure process and Treatment result LIN YUAN took participate in related tests without operation taboo after be in hospital. ，then she was operated by sbvein anesthesia hysteroscopy operation ：uterine shape was normal，endometrium was thicker and could be find polyps，brought sth which was tested in pathology in endometrium by spoon. After successful operation，she was treated by anti-infection treatment. And now, Linyuan got well and her lead doctor allowed her to leave hospital. Syndrome nothing Health after out of hospital The patient got well without fever and abdominal pain, just little colpo-blood. eat well，fece and urine well，sleep well。PE：Spirit well，no pain. No Gynecologial Examination Doctor orders after out of hospital 1.relaxing、nutrition，without sex and bath. Ask about the situation after a week 2.drugs：BZYM granule ×3 box tid，double tablets，oral. 3.If vaginal bleeding, please return to the hospital Treatment result Heal Lead doctor resident Date

妇产科病历书写要求

妇科病史：一、现病史：详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。 3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。二、过去史：有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。三、个人史： 1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。四、家族史：有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。体格检查：妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。阴毛分布：正常；异常。阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。附件：有无增厚、包块、压痛。辅助检查：三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等），X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。

神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)

XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 首次病程记录 2013年 1月 12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。ABCD评分：4分 5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。二、拟诊讨论:

XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长； 2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)； 3.．高血压病3级，极高危组； 4．椎间盘突出症；鉴别诊断： 1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2 天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。 2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。三、诊疗计划: 1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；

妇产科住院病程记录书写要求

妇产科住院病程记录书写要求一、首次病程记录：（一）首次病程记录应在交接班前完成，急诊入院病人应在住院后4小时内完成；（二）首次病程记录中包括病历特点、入院诊断、诊断及鉴别诊断（含诊断依据）、诊疗计划。二、病程记录：（一）病程记录写清患者姓名、住院号及页码；（二）入院当日要有上级医师查看病人及意见的病程记录，主任医师及副主任医师(红线标注)，主治医师(蓝线标注)查房记录应在病程记录中鲜明标出；（三）病程记录中要记录病人的主要主诉、查体情况、病情变化、化验回报，并针对病人情况及化验结果进行初步分析及处理，及时向上级医师汇报病情变化并对上级医师指示进行如实记录；（四）入院三日内每日应有查房记录，三日后如病人病情平稳可每三日记录一次，如为病重病人应每日三次查房记录； (五)每周应有一次主任查房记录及两次主治医师查房记录，要有详细的病历分析；（六）实习医师所记病程，带教老师应仔细审阅并签名；（七）病程记录注意前后呼应，如准备行何种检查，应记录检查结果及分析。三、术前讨论记录：（一）包括术前诊断、病历特点、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术前准备、术中可能发生的情况及处理、术后注意事项；（二）记录术前参加讨论的人员及职称；（三）准确记录参加讨论人员的意见。四、手术记录或分娩记录：（一）包括病人姓名、年龄、病历号、手术时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、参加手术者、麻醉方式、麻醉医师、手术经过、术后病理；（二）手术经过应详细描述手术中所见、手术步骤、术中特殊情况及处理、术中病人情况

（包括术中出血、尿量、补液、输血及生命体征）；（三）描述术后标本大小及大体所见，如有冰冻病理结果要准确记录；（四）手术者手写签名。五、术后病程记录：（一）术后第一次病程记录应记录术中病人的麻醉方式、手术方式及术中情况，记录术中标本、冰冻病理检查结果及术后诊断；（二）手术当日3次病程，术后1日2次病程，术后2、3日每日至少1次查房记录，之后病人病情平稳可每3日记录一次查房情况；（三）病程中应详细描写病人生命体征、心肺腹部情况、乳房情况、伤口渗出（术后3日常规换药描写伤口愈合情况）、肠鸣音（特别在病人排气前）、阴道出血或恶露情况及尿管情况、拔尿管后排尿情况； (四)产科病人术后病程中记录指导母乳喂养情况；（五）术后3日内应有1次上级医师看病人的查房记录。六、出院小结：（有住院志写出院志，入院表格病历写出院小结） (一)入院时病人情况及诊断；（二）住院期间的诊治经过（包括药物治疗及手术治疗）；（三）出院诊断； (四)出院指导（包括避孕指导）及随访情况。七、化验粘贴单及记录单： (一)化验结果数据与单位要统一；（二）术前、术后化验结果用红笔隔开，输血情况用红笔注明；（三）胎心监护与化验结果分开粘贴；（四）胎心监护要注明病人姓名、住院号、监护日期、监护类型及结果，并签名，注意监护图上的日期； (五)化验单粘贴按回报顺序，注明化验日期及项目。

医院疾病诊断证明书(多篇)

医院疾病诊断证明书(精选多篇) 医院疾病诊断证明书 1，如果你不在当地医院看病，或病已经好了，那当地医院肯定不会给你开的。除非你有私人关系，找到熟人给你开。 2，你的病没好完，仍然在当地医院重新看，他会给你开诊断书。其实你这个案例和开假病条是一个概念。姓名：xx-x性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速) 阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。姓名：xx-x性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速) 阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。疾病诊断证明书是临床医生出具给病人用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险(请勿抄袭：)索赔等的重要依据。为进一步加强我院疾病诊断证明书的管理工作，特作如下规定：

1、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。 2、诊断证明书须由主治医师以上职称的医师签字，由门诊部或医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医师应对所作出的诊断负法律责任。 3、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。 4、诊断证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。 5、诊断证明书(病休证明)日期应填写就诊当日，且当日盖章有效。 6、对学术上有争议的诊断，应由医院组织专家会诊后，慎重开具疾病诊断证明书。 7、凡涉及司法办案、病退、评残、保险索赔、生育第二胎等特殊情况，须持有关部门的介绍信，方可开具疾病诊断证明书，并由医务科审核盖章。疾病诊断证明书诊断证明一般包括两部分：1.诊断：这个可以按照你的出院诊断证明写;2.治疗建议，可以写上建议休学几个月。再签上医生的名字、盖上医生的章，和医院的章就可以了。姓名：xx-x性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速)

黄小燕顺产出院小结

叶丹女26岁妇产科201400166 2015-02-20 2015-02-21 1天患者黄小燕，女29岁，因停经39+3周，规则腹痛2小时而入院。体格检查：T：36.6℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，腹隆，宫高33cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，140次/分，规则。肝脾肋下未及。专科情况：骨盆测量可，颈管消失100%，宫口开5cm,头先露，S-2，水囊未及，羊水未见。入院后完善相关检查，血常规示WBC：30.7*109/L，RBC：5.09*1012/L，HGB：126g/L，PLT：233*109/L血型O型RH+。辅助检查：彩超示：单活胎，头位，胎盘功能Ⅲ级。孕2产1孕39+3周头位临产于2015年2月21日3时35分正常分娩出一女性活婴，重3600g，阿氏评分9分，胎盘胎膜娩出完整，宫颈阴道无裂伤，会阴无裂伤，产程进展顺利，产中产后出血不多，产后予以缩宫等对症治疗，注意阴道流血及子宫复旧情况。孕2产2孕39+4周头位顺产。产妇一般情况好，大小便正常，阴道流血少，体格检查：体温：36.7，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg，神志清楚，双侧乳房乳汁分泌少，心肺正常，腹软，宫底脐下2指，质硬，会阴无红肿硬结，阴道血性恶露少，暗红，无异味。出院医嘱：1.休平产假，产后42天妇科门诊复诊；2.腹痛及阴道出血多随诊3.禁性生活盆浴6周；4.注意新生儿黄疸情况，超过2周未退及时儿科就诊；5.注意新生儿进食、精神状况等。必要时随时于儿科就诊；6.72小时足底采血；7.益母草胶囊口服4粒/次一天三次*3盒，宫血宁胶囊2粒/次一天三次*3盒。姜丽红 2015-1-21

妇产科医疗质量控制实施细则与方案

妇产科医疗质量控制实施方案一、管理体系（一）妇产科科室医疗质量控制小组职责科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）妇产科科室医疗质量控制小组由科副主任、护士长和其他相关人员组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（二）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。（4）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查（5）门诊病历及留观病历书写完整、规范、准确。（6）合理检查，申请单书写规范。（7）具体用药在病历中记载。

（8）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（9）处方书写合格。（10）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊； b.请上级医师诊视； c. 收住院。（11）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（12）按专科收治病人。（13）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。（14）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。（15）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。（16）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。（17）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工作。（18）进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。 2．病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

顺产出院小结

出院记录科别：妇产科病区：二床号：07 住院号：姓名：吴秀丽性别：女年龄：24岁婚姻：已婚职业：无入院诊断：G1P0孕38+3周临产L0A 入院日期：2014-06-12 手术名称：会阴侧切+缝合术手术日期：2014-06-12 出院诊断;G1P1孕38+3周已产L0A 出院日期：2014-06-14 入院时情况（简要病史、阳性特征、有关实验室及器械检查结果）简要病史：产妇因为停经38+3周，阵腹痛六小时。入院。℃，P90次/分，R20次/分，BP120/70mmhg ，心肺听诊未及异常，足月妊娠腹。产检：宫高：33cm，腹围100cm，胎心140次/分，宫口开，骨盆外测量无异常。阳性特征：无实验器械检查结果：彩超；未检查住院经过：入院完善相关检查，于2014-06-12，02：50时在常规消毒下行会阴侧切下助娩一足月成活男婴，Apgar9′-10′，体重3400g，羊水清，量约500ml，胎盘胎膜自娩完整，宫缩好，产后予防感染治疗，促宫缩，新生儿予防感染，防颅内出血。今日产妇未诉不适，体温正常，会阴切口无红肿、硬结，宫底脐下三指，恶露量少，淡红无异味，今日出院。新生儿好，哭声畅，原始反射存在，脐部干燥未脱落，今日随母出院。出院情况：治愈伤口愈合：良好一般情况可，饮食睡眠好，大小便正常，双乳不胀，初乳已足，会阴切口未拆线愈合良好，宫底脐下二指恶露量少，淡红无异味，四肢无麻木肿胀，活动自如。新生儿哭声畅，原始反射存在，脐部干燥，未脱落。

出院医嘱： 1.注意休息、卫生、加强营养。 2.禁性生活盆浴42日，42天后门诊复诊。 3.建议避孕，三月后上环。 4.新生儿母乳喂养，计划免疫。 5.母婴不适随诊。 X光片号： CT号：病理检验号：主治医师：赵永冬

骨折出院诊断证明书

关于印发《出具医学诊断证明和病假证明有关规定》的通知各科室：为保障医疗质量，确保医疗安全，进一步规范诊断性医学证明的开具、盖章流程，现将平度市人民医院《关于出具医学诊断证明和病假证明的有关规定》印发给你们，望认真组织学习，工作中遵照执行。医务科门诊部 2014年3月20日关于出具医学诊断证明和病假证明的有关规定医学证明是具有法律效力的重要医学文书，依法出具医学证明是法律赋予医疗机构及其执业医师的权利和责任。为加强医院诊断证明和病假证明的管理，规范医师执业行为，规定如下：一、法律依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规。《执业医师法》第三十七条规定：医师在执业活动中，未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件；隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料，有以上行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的吊销其医师执业证书；构成犯罪的依法追究刑事责任。二、出具《医学诊断证明》的规定 1、临床医师要严格依法出具医学诊断证明，必须由本院注册的执业医师亲自诊查、调查、签署诊断证明，诊断证明填写齐全，对所出具的诊断证明负有法律责任。 2、特殊诊断证明，如涉及司法、计划生育、伤残等，需要持相关单位介绍信，医师方可按规定出具诊断证明，科主任要审核签名。 3、医师在执业活动中，严禁未经亲自诊查、调查签署诊断证明文件，医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 4、不能以患者主诉、症状、体征、描述等非规范的医学诊断出具诊断证明。死亡、病情介绍等禁止使用诊断证明单。 5、出具的诊断证明必须与病历中记录一致，住院患者到医务科，门诊患者到门诊部审核盖章后方可有效。三、出具《病假证明》的有关规定 1、门急诊病假证明：急诊病人不超过3天；日间门诊病人不超过7天；门诊特殊病人（如慢病、骨折等）可酌情延长，但一次不超过15天，且须双医师签名。病假证明时间必须记录在门（急）诊病历中。病假证明在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。 2、住院病假证明：患者出院时根据病情需要继续病休时，根据病情需要，注明"建议"休息，最长不超过60天，如患者有延长休息需要，可续开住院病假证明。四、诊断证明和病假证明的管理 1、诊断证明和病假证明盖章后方可生效。专用章应安排专人管理，持章人对医师开具的诊断和病假证明要认真审核，严格把关，并做好详细登记以备查。 2、诊断证明盖章：住院诊断证明由医务科，门急诊病人由门诊部负责审核、登记、盖章。住院病人诊断证明一般在患者出院时开具，患者必须携带出院小结或住院病历复印件到医务科盖章，门诊病人需携带门诊病历到门诊部盖章。节假日期间患者带上述相关证明到医院办公室盖章，值班人员要认真审核，并做好详细登记。 3、在诊疗过程中，由于姓名记载错误，确需更改者，若仅为同音不同字或仅错一字者，由主管医师填写"诊断证明"预以更正，加盖医务科章即可。如需更改姓氏或两个字以上者，