跌倒坠床评估表
广西水电医院
住院患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施记录表
评估要求:
1、属于跌倒/坠床危险患者入院或转入24小时内进行评估,病情改变(意识、肢体活动改变)立即进行评估。
2、总分≥4分,即视为高危性伤害/跌倒/坠床患者,须执行相关防护措施;告知患者与家属并在告知书上签字;至少每周评估一次。
科室床号姓名性别年龄住院号:入院日期:20年月日
病人及家属告知书:
根据跌倒/坠床危险因素评估得分,病人为高危性伤害/跌倒/坠床患者,护士已对病人(或家属)告知病人目前病情、可能发生危险的原因及防护措施,病人(或家属)表示理解,并愿意配合医务人员做好相关防护措施。
评估护士签名:日期年月日
病人(或家属)签名:日期年月日
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