【幼儿园】儿童入园基本情况登记表
儿童入园基本情况登记表
班级：入园日期：年月日
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1.儿童信息须与户口本一致。请如实填写此表内容，否则产生一切不良后果责任自负。
2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。
3.
儿童如有既往病史，请尽量写明患病日期、部位、程度，如无请划（/)。 4.
药物过敏史、有请划（√）、无则划（/)、如未服用过此类药物请写“不详”。
5.个性反应请划（√），无则划（/)。
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0-6岁儿童体检表样表 最新版本
附件1 新生儿家庭访视记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 性别0未知的性别1男2女□出生日期□□□□□□□□ 身份证号家庭住址 父亲姓名职业联系电话出生日期 母亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀□/□ 新生儿窒息1无2有□是否有畸型1无2有□ 新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2 苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日 *呕吐 1 无2 有□*大便1糊状2 稀□*大便次数次/日 体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4 手足□前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□ 脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有 原因： □机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点 下次随访日期年月日随访医生签名 1岁以内儿童健康检查记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 月龄满月3月龄6月龄8月龄 随访日期 体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm） 体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他 皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异1未见异常2异常前囟 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm×cm 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm× cm 颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗） 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部 1未脱2脱落 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症 状 —————1无2夜惊 3多汗4烦躁 1无2夜惊 3多汗4烦躁 1无2夜惊 3多汗4烦躁 可疑佝偻病体 征 1无2颅骨软化3 方颅4枕秃 1无2颅骨软化3方 颅4枕秃 1肋串珠2肋外翻 3肋软骨沟4鸡胸 5手镯征 1肋串珠2肋外翻3 肋软骨沟4鸡胸5 手镯征 肛门/外生殖 器 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情 况 1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他
儿童入园体检表含填表说明
儿童入园体检表含填表 说明 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
儿童入园（所）健康检查表
填表说明： 1.基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病； 过敏史：注明过敏的药物或食物等； 家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2.体格检查 体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我 1 附件1： 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期： 留守儿童 个人基本情况 姓名 性别 民族 出生日期 公民身份证号码 是否登记户口 户籍所在地 现居住地 身体情况 健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ） 家庭 情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话 母亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话 父亲公民身份证号码 母亲公民身份证号码 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力 是（ ） 否（ ） 无监护 能力 父亲（ ） 母亲（ ） 父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名 受委托监护人电话 公民身份证号码 与被监护 人关系 居住地地址 监护 类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ） 家庭 经济 来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 以上选项可多选 救助 帮扶 情况 享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ） 以上选项可多选 单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。 2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。 3.患病：患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7.父母外出务工地点填写到XXX 省（区、市）XXX 市。
最新农村留守儿童基本情况登记表资料
附件1： 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章）填报日期： 单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。 2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。 3.患病：患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一
方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村留守儿童花名册 填报单位：（盖章）填报时间： 单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。 精品文档
最新儿童入园体检表(含填表说明)
儿童xx（所）健康检查表 姓名性别年龄出生日期____年__月__日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他 过敏史儿童家长确认签名 体重kg 评价身长（高）cm 评价皮肤眼左 视力xx右左 口腔 右牙齿数体右格检 查头颅龋齿数 胸廓脊柱四肢咽部 心肺辅血红蛋白(Hb)助检 查其他肝脾外生殖器其他 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 检查结果医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： ____年__月__日（检查单位xx） 填表说明： 1.基本情况
既往病史： 在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病； 过敏史： 注明xx的药物或食物等； 家长签字： 儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2.xx 体重、身长（高）： 填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（
填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下 肝脾，按厘米填写； 外生殖器： 检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征； 其他： 填写表格上未列入的其他阳性体征。 3.辅助检查 血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)： 填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 其他： 根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果： 注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。 5.医生意见： 根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名： 由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位： 加盖检查单位体检专用章。
(新版)儿童入园体检表
儿童入园（所）健康检查表 页脚内容1
填表说明： 1.基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病； 过敏史：注明过敏的药物或食物等； 家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2.体格检查 体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（
心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征； 肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写； 外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征； 其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。 3.辅助检查 血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。 页脚内容3
农村留守儿童基本情况登记表
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农村留守儿童花名册 填报单位：（盖章）填报时间： 单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。 1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.
儿童入园体检表
儿童入园（所）健康检查表 编号： 姓名 性别年龄出生日期年月日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查体重kg 评价身长（高）cm 评价皮肤眼 左 视力 左 耳 左 口 腔 牙齿数右右右龋齿数 头颅胸廓脊柱四肢咽部 心肺 肝脾外生殖器其他 辅 助检查血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶其他 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日（检查单位盖章）
3～6岁儿童健康检查记录表 姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期 体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 体格检 查 视力————— 听力1通过 2未过———————————————牙数（颗）/龋齿/ / / / 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他 两次随访间患病情况1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 下次随访日期随访医生签名
儿童入园体检表含填表说明
儿童入园（所）健康检查表 填表说明：
1.基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病； 过敏史：注明过敏的药物或食物等； 家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2.体格检查 体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（
3.辅助检查 血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
儿童入园体检表含填表说明
儿童入园体检表含填表 说明 TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】
儿童入园（所）健康检查表
填表说明： 1.基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病； 过敏史：注明过敏的药物或食物等； 家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2.体格检查 体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（
外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征； 其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。 3.辅助检查 血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。