2020ASCRS克罗恩病外科治疗临床实践指南
2020ASCRS克罗恩病外科治疗临床实践指南
手术适应证：
药物难治性疾病
对药物治疗反应不佳，出现并发症或未坚持药物治疗的患者通常应考虑手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
炎症
严重的急性结肠炎患者，如果对药物治疗无效，将要或者已经出现穿孔症状或体征的患者，应进行手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
狭窄
1.对于短节段无炎性，有症状的小肠或吻合口狭窄的患者，可考虑内镜下扩张。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
2.对于有症状的小肠或吻合口狭窄不适合药物治疗和/或内镜扩张的患者，应进行手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
3.结肠狭窄且无法完成内镜检查的患者应考虑切除。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
穿透性疾病
1.有自发性穿孔的患者应手术切除穿孔肠段。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
2.对于合并脓肿形成的穿透性克罗恩病患者，应根据临床情况和患者意愿，给予抗生素治疗，结合或不结合引流，再行择期切除或药物治疗。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。
3.患者经适当的药物治疗后仍存在肠瘘，应考虑手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
出血
生命体征稳定的消化道出血患者可以通过内镜和/或介入放射技术进行评估和治疗。生命体征不稳定的患者，应在尽力复苏的同时，进行手术探查。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
结直肠不典型增生和癌症
1.长期患有克罗恩病结肠炎的患者，如涉及至少1/3结肠或超过1个节段，通常应定期进行内镜检查。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
2.内镜下可见的不典型增生，并行完整切除的患者，通常应行内镜监测。如果不典型增生不适合内镜下切除，或者多发黏膜局灶样不典型增生，或诊断为结直肠腺癌的患者，通常建议全结肠切除术或全结肠直肠切除术。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
3.肉眼不可见、不确定的不典型增生患者通常应转诊到经验丰富的内镜医师，在3～12个月内采用成像增强技术再行结肠镜检查，并作多次重复随机活检。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
4.在常规结肠镜监测中，肉眼不可见、低级别或高级别不典型增生的患者通常应转诊到经验丰富的内镜医师，在3～6个月内行染色内镜高分辨率结肠镜检查，进行多次随机活检。在染色内镜高清结肠镜检查中发现肉眼不可见、低级别或高级别不典型增生的患者，通常应行全结肠切除术或全结肠直肠切除术。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
5.在克罗恩病患者中发现有可疑病变（如肿块、溃疡）应进行活检，尤其在准备行小肠或结肠狭窄成形术时。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
特定部位的手术：
1.伴随有胃或十二指肠症状的患者，用药物治疗的同时，仍应考虑行内镜下扩张，短路手术或狭窄成形术。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
2.如果病变局限于空肠、回肠或回结肠，不伴或预期不伴短肠综合征，最好由MDT讨论决定行药物升阶梯治疗或行受累肠管切除手术。对于多灶性病变需手术治疗的患者，应考虑行狭窄成形术。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
3.克罗恩病结肠炎患者如需急诊手术，应选择全结肠切除、末端回肠造口术。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
4.结肠病变直肠无炎症的患者，择期手术对于单个节段性病变可行节段性结肠切除术，对于更广泛的病变应行全结肠切除术。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，IB
5.直肠病变的患者择期手术通常应行全直肠结肠切除、末端回肠造口术或直肠切除、结肠造口术。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
6.对于无肛周或小肠病变的克罗恩病患者，可采用结直肠切除术（IPAA 术式），但是目前认为此类患者小肠储袋的远期失败率是逐渐增加的。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
术前注意事项：
1.术前大剂量糖皮质激素增加了术后感染性并发症的风险，通常应在手术干预前逐步递减糖皮质激素。免疫调节剂并不增加术后感染性并发症的发生，通常术前不需要停用。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，lC。
2.术前使用单克隆抗体治疗是否影响预后仍存在争议，但通常不推荐仅用单克隆抗体治疗而延迟手术。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
3.术前营养支持对营养不良的患者会降低术后发病率。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
4.戒烟可降低克罗恩病患者的术后发病率。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
手术注意事项：
1.通常应考虑采用微创手术。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
2.对有多种危险因素的克罗恩病患者行回肠结肠切除术时，应考虑行回肠造口术。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
3.在克罗恩病切除术中肠系膜切除的范围仍有争议。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
4.回盲部切除后，根据外科医生的喜好和经验，采用侧-侧，端-侧，或端-端手工或吻合器吻合进行重建。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。
术后注意事项：
克罗恩病手术后，患者应考虑药物治疗，以治疗残留活动性病变或维持疾病缓解。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B 。
克罗恩病治疗新目标_黏膜愈合
胃肠病学2011年第16卷第2期 ·临床实践·克罗恩病治疗新目标：黏膜愈合 胡品津 中山大学附属第一医院消化内科（510080） 摘要一直以来，传统治疗大多无法达到黏膜愈合的目标，生物制剂的应用改变了这一观念。黏膜愈合与克罗恩病的临床复发率以及手术率的减少存在一定的关系。黏膜愈合已逐渐成为克罗恩病药物治疗的临床研究以及日常临床实践的客观指标。早期积极的药物治疗可取得更好的临床疗效和更高的黏膜愈合率这一事实正逐渐得到认同。促进并维持黏膜愈合可能有助于改变克罗恩病的自然病程。 关键词炎症性肠病；Crohn病；治疗；黏膜愈合 New Goal for Treatment of Crohn’s Disease:Mucosal Healing HU Pinjin.Department of Gastroenterology,The First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou(5100080) Abstract Traditional treatment of Crohn’s disease mostly could not achieve the goal of mucosal healing,however, the emergence and use of biological agents have changed the concept.Correlation exists between mucosal healing and the clinical recurrence rate,as well as reduction of operation rate of Crohn’s disease.Mucosal healing is now considered as an important end point in clinical trial and is also used in clinical practice in treatment of Crohn’s disease.Early and intensive medical treatment could achieve higher clinical efficacy and mucosal healing rate and has gradually reached a consensus.Promoting and maintaining mucosal healing might be helpful for changing the natural course of Crohn’s disease. Key words Inflammatory Bowel Disease;Crohn Disease;Therapy;Mucosal Healing 炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）和克罗恩病（Crohn’s disease,CD）。一直以来，黏膜愈合（mucosal healing）是UC治疗的一个重要目标。但就CD而言，直至上世纪90年代，CD的治疗仍仅以临床症状缓解为目标。原因是，传统治疗大多无法达到黏膜愈合的目标，因而看似临床症状缓解与黏膜愈合缺乏必然的关系，也就更难判别黏膜愈合对CD自然病程的影响。生物制剂的应用改变了这一观念，因为生物制剂不但能迅速缓解症状，而且还能促进并维持黏膜愈合。进一步研究发现，黏膜愈合与CD的临床复发率以及手术率的减少存在一定的关系。将黏膜愈合作为CD治疗的新目标越来越受到重视，黏膜愈合已逐渐成为CD药物治疗的临床研究以及日常临床实践的客观指标[1]，黏膜愈合也为最终实现改变CD自然病程带来新的希望。 一、CD内镜活动指数和黏膜愈合的定义 目前主要以结直肠镜检查评估CD结肠和回肠末段病变严重程度和治疗后的改变。CDEIS （the Crohn’s disease endoscopic index of severity）[2]被视为评价CD内镜严重程度的金标准，具有可重复性，且与反映CD临床活动的指标—— —CD疾病活动指数（CDAI）有良好的相关性。但其计算方法复杂，尤其是在估计溃疡或病变黏膜的面积以及区分深溃疡与浅溃疡等方面较为困难。简化的CD 内镜评分系统（simple endoscopic score for Crohn’s disease,SES-CD）[3]与CDEIS具有良好的相关性，但对其进行评估的研究尚少。Rutgeerts评分系统[4]用于评价回肠末段或回结肠切除术后新的回肠末端或吻合口病变严重程度，对临床复发具有预测价值。 黏膜愈合目前尚无公认的内镜标准。溃疡是CD肠黏膜炎症的主要表现，近年对抗肿瘤坏死因子（TNF）-α单克隆抗体促进黏膜愈合疗效的大部分研究采用的标准是治疗后所有溃疡完全消失或瘢痕化[5,6]。该标准简单易行，但存在以下问题：假如患者原有的很多深的大溃疡都已消失，仅存一个小的浅溃疡，按此标准则被列为无效，这可能会导致 DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2011.02.001 65··
内科辅导：克罗恩病的治疗方法
2010年内科辅导：克罗恩病的治疗方法 克罗恩病的治疗方法 克罗恩病（Crohn，Sdisease，Crohn病，CD）是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病。 治疗：治疗目的是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。 1.一般治疗 强调饮食调理和营养补充，一般给高营养低渣饮食，要素饮食在补充营养同时，还能控制病变的活动性。肠外营养仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，应用时间不宜太长。合并感染者给予广谱抗生素。 2.药物治疗 （1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺毗啶仅适用于病变局限在结肠者。美沙拉嗪能在小肠、结肠定位释放，对病变在小肠和结肠均适用。但这类药物的疗效不肯定。 （2）糖皮质激素（简称激素）：是目前控制病情活动比较有效的药物，适用于本病活动期。 一般主张使用时初量要足、疗程偏长。剂量如泼尼松为30～40mg/d、重者可达60mg/d，病情缓解后剂量逐渐减少至停用。不主张应用激素做长期维持治疗。对于长期依赖激素的患者可试加用免疫抑制剂，然后逐步过渡到用免疫抑制剂维持治疗。病情严重者可静脉给予激素，病变局限在左半结肠者可用激素保留灌肠，布地奈德全身不良反应少，可选用。 （3）免疫抑制剂：近年研究确立了免疫抑制剂在克罗恩病的应用价值。硫唑瞟呤或巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。剂量为硫唑嘌呤1.5～2mg/（kg.d）或巯嘌呤1～1.5mg/（kg.d），该类药显效时间约需3～6个月，维持用药一般1～2年以上（或更长）。严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现。甲氨蝶呤注射用药显效较硫唑嘌呤或巯嘌呤快，必要时可考虑使用，但需注意毒副作用。 （4）抗菌药物：某些抗菌药物如甲硝唑、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。一般与其他药物联合短期应用。 （5）其他：抗TNF-α单克隆抗体（英夫利昔单抗，infliximab）对传统治疗无效的活动期克罗恩病可能有效，重复治疗可能取得长期缓解，近年已开始用于临床，但需注意副作用及禁忌证。 3.手术治疗 本病具有复发倾向，手术后复发率高，故手术适应证严格。主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻（纤维狭窄引起的机械梗阻）、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能
2020 ASCRS克罗恩病手术治疗指南
2020 ASCRS克罗恩病手术治疗指南 克罗恩病（CD）是一种特发性、无法治愈的消化道慢性炎症性疾病。其典型的透壁性炎症可发生在消化道的任何部位，进而导致炎症、纤维狭窄和穿透性病变。CD的疾病程度可变，患者可能需要慢性免疫抑制药物和手术治疗。2020年7月，美国结肠和直肠外科医师学会(ASCRS)发布了克罗恩病的手术治疗指南，主要针对CD的手术治疗提供了指导建议。 1 手术适应证 ?药物难治性疾病 1.对于药物治疗应答不充分，发生并发症或不能耐受药物治疗患者，一般应考虑手术治疗。（1C） ?炎症 1.对于严重急性结肠炎患者经药物治疗应答不充分或存在即将发生或已经发生穿孔的症状和体征时应进行手术治疗。（1C） ?狭窄 1.对于短节段、无炎症、有症状的小肠或吻合口狭窄的患者，可以考虑内镜下扩张。（1C）
2.对于有症状的小肠或吻合口狭窄患者，不能接受药物治疗和/或内镜扩张的，需要进行手术治疗。（1C） 3.对于结肠狭窄不能充分进行内镜检查的患者应该考虑切除治疗。（1C） ?穿透性疾病 1.游离穿孔患者应接受手术切除穿孔节段肠管。（1B.） 2.对于穿透性克罗恩病伴有脓肿形成患者，可应用抗生素联合或不联合引流，然后根据临床情况和患者偏好进行择期选择性切除手术或药物治疗。（2B） 3.如果患者经适当的药物治疗后仍存在肠瘘，则应考虑手术治疗。（1C） ?出血 1.稳定性胃肠道出血患者可应用内镜和/或介入放射技术进行评估和治疗。不稳定患者，尽管采取复苏措施，通常还要进行手术探查。（1C） ?结直肠发育不良和癌症 1.长期克罗恩结肠炎至少存在1/3结肠或超过1个节段受累患者，应定期进行内镜监测。（1B） 2.内镜下完全切除的可见非典型增生患者通常应进行内镜监测。如果异常增生不适合内镜切除，在周围平坦黏膜中也有发现，或为多灶性，或诊断为结直肠腺癌，一般建议进行全结肠切除术或全直肠结肠切除术。
2010强直性脊柱炎诊断及治疗指南
强直性脊柱炎诊断及治疗指南 中华医学会风湿病学分会 1 概述 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05％～0.2％，我国患病率初步调查为0.3％左右。本病男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，高峰为20-30岁.40岁以后及8岁以前发病者少见。 AS的病因未明。从流行病学调查发现.遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关。并有明显家族聚集倾向。健康人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4％～13％，我国为2％～7％，可是AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90％左右。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎(RA)难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。 2 临床表现 本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打
喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。24％～75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38％～66％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94％的髋部症状起于发病后前5年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至.可致视力障碍。 本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常见。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5％～10％的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。 3 诊断要点
2014年克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识(中文版)
2014年克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识 (中文版) 2014-07-12 75年前，Penner而和Crohn最先描述了肛瘘为克罗恩病的并发症之一。据调查，20%的克罗恩病患者并发肛瘘，其中30%的患者会反复发作。克罗恩病诊断1年时，肛瘘的发生率为12%，当诊断时间达20年时，其发生率翻倍。 肛瘘给患者带来巨大负担，然而目前关于肛瘘的文献十分有限，为此，来自荷兰、英国、美国等多个国家的专家组成了一个工作组，搜罗了4680篇相关文献，并进行总结，得出克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识，于2014年6月7日在线发表 在 Gut 杂志上。 【分类及评分】 1、一般分类和评分 （1）一套临床实用的克罗恩病肛瘘分类有助于医生选择最佳治疗方案。 推荐级别：1C。 （2）克罗恩病肛瘘活动评分必须能反应病情的严重程度及对治疗的反应。 推荐级别：1C。 讨论：目前已有好几套分类标准及评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程度。共识推荐最好分别制定分类标准及评分系统：制定分类标准时，应考虑解剖学因素；制定评分标准时，应评估肛瘘活动情况，并且能敏感地反应治疗效果。然而，其分类及评分都在一定程度上决定了最佳治疗方案的选择及预后。 2、肛瘘活动 肛瘘活动的评估必须同时参考临床及影像学表现（MRI）。 推荐级别：2C。 讨论：肛周疾病活动评分（PDAI）是根据患者生活质量（疼痛程度、活动及性生活受限）、肛周疾病的严重程度（瘘管流出情况、肛周疾病类型及硬化程度）制定的李克特五分量表。当PDAI>4分为界值来判定瘘管引流及局部炎症活动时，其准确性为87%。 “瘘管引流评价”最初在英夫利昔单抗相关的一项RCT研究中用来定量评估瘘管愈合情况。瘘管闭合定义为无引流（手指轻压除外）；有反应定义为连续两次随访时引流量降低
克罗恩病护理
消化系统疾病护理案例 一、克罗恩病护理案例 病史简介：患者男性，22岁。.患者反复腹泻、便血8年余，确诊为克罗恩病1年余,，2周前出现大便不成形，外院粪培养出真菌，予氟康唑50mg tid 2周，今为行第8次英夫利昔生物”治疗入院。 既往史：无。 体格检查：T：38.1°C，P：76次/分，R20次/分，BP：128/75mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，锁骨上浅淋巴结肿大。两侧呼吸运动正常对称，两肺呼吸音清晰，未闻及明显的干湿罗音。心律齐，各瓣膜区病理性杂音未闻及。四肢活动正常，双下肢无水肿。 辅助检查：粪便隐血阴性，中性细胞78%↑ 护理评估：无药物过敏史。 疼痛评估：2分，腹部胀痛。 心理评估：焦虑。 诊断：克罗恩病 【问题】 1.您作为责任护士，患者入院后应做好哪些护理？ （1）高热的护理，发热与肠道炎症活动及继发感染有关。注意观察患者面色、脉搏、呼吸、血压及出汗量。退热过程中，及时更换衣服、被褥，增加患者的舒适感。鼓励患者自理，以保持口腔清洁，做好皮肤护理。物理降温欠佳时，按医嘱给予退热药物，使体温控制在38℃左右，减轻高热给机体造成的消耗
（2）连续便血和腹泻时要特别注意预防感染，便后温水坐浴或肛门热敷，改善局部循环，并局部涂擦抗生素软膏。 （3）指导患者以刺激性小、纤维素少、高热量饮食：大出血时禁食，以后根据病情过渡到流质和无渣饮食，慎用牛奶和乳制品等。 （4）用药护理，应用糖皮质激素与免疫抑制剂，告知患者药名、剂量、用法、功效及不良反应，糖皮质激素与免疫抑制剂能诱发加重感染与溃疡、低血钾、高血压与糖尿，指导患者注意人卫生，定期检查血生化，观察消化道出血倾向。 （5）营养支持，病情严重者需遵医嘱采用胃肠外营养。以高营养、低渣饮食。遵嘱及时补充液体和电解质、血制品，以纠正贫血、低蛋白血症等。 （6）需行药物保留灌肠时，先嘱患者排净大便，取左侧卧位，灌肠后根据炎症部位变换体位。 2．作为责任护士应如何做好相应的观察和护理？ （1）腹痛的护理: 疼痛评估方法：疼痛强度评估主要依靠患者的主观描述。临床常用疼痛评估方法：数字分级法（NRS）数字分级法用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。程度分级标准为：0：无痛，1～3：轻度疼痛，4～6：中度疼痛，7～10：重度疼痛。 目前如何治疗和护理方法：明确治疗目的：缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。药物治疗根据医嘱予以解痉药物，加强病情观察；避免
克罗恩病人的护理
克罗恩病人的护理 摘要：目的：探讨克罗恩患者的护理。方法：针对疾病的特点，采取相应的护 理措施，同时做好患者的心理护理、健康指导以及饮食护理。结论：通过护理可 以使患者减轻心理负担，加强营养，纠正代谢紊乱，提高治疗效果。 克罗恩病（Crohn病）是一种病因不明的胃肠道慢性炎症性疾病，可侵及口 腔至肛门的任何消化道，病变多见于末端回肠和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块以及肠梗阻为特点，可伴有发热、营养障碍等全 身表现，以及皮肤、口腔黏膜、肝脏等肠外损坏。本病有终身复发倾向，病程长，并发症多，预后差，给患者带来身心痛苦，严重影响其生活质量。 1、临床资料 患者，男性，主因腹痛、腹泻3年，时有大便带血入院。查体：发育正常， 营养中等，头颅无畸形，皮肤无黄染及出血点。肠镜提示：直肠、乙状结肠、降 结肠散在表浅性溃疡，边缘粘膜充血，回盲瓣明显充血、水肿、糜烂，病理切片 报告：回盲瓣粘膜慢性伴灶性干酪样坏死性肉芽肿，抗酸（-），左半结肠粘膜慢性炎，T-SPOT结核斑点试验（-），故诊断为克罗恩病。 2、护理 2-1休息：为其提供安静的休养环境，嘱其多休息，保证足够的睡眠时间， 室内定时通风。 2-2心理护理：本病病程长，病情反复，病人心理负担较重，加上一定的经 济负担，病人常有焦虑、恐惧心理，因此，要多与病人沟通，安慰病人，耐心向 病人讲解疾病的一些相关知识，消除不良情绪，使其建立战胜疾病的信心。 2-3饮食护理：合理的膳食有助于改善克罗恩病的临床症状，预防复发，因 此病人除了要配合医护人员的治疗，还应养成良好的饮食习惯，主要供给高热量、低脂、少渣饮食，少量多餐，减轻肠道负担，必要时给予要素膳或肠外营养，禁 食生冷、辛辣刺激性食物，以及乳制品。另外。要观察患者的进食情况，定期测 量体重，了解患者的营养状况。 2-4药物护理：克罗恩病病情反复，正确、规律的用药可以使病人症状明显 缓解，因此，在使用前应了解每种药物的作用及不良反应，便于在临床中进行观察，如出现副反应，应立即通知医生进行处理。为了保证治疗的顺利进行，护理 人员应向病人讲解药物治疗的重要性，嘱其按时定量服药。 2-5出院指导：告知患者及家属该病易复发，强调预防的重要性，嘱其生活 要有规律，注意休息，劳逸结合，保持良好的心态，避免情绪激动。加强营养， 维持高热量、低脂少渣饮食，以及少量多餐的饮食方式。指导患者按时服药，定 期复查，如出现腹痛、腹泻、呕吐、便血应及时就诊。 参考文献： [1]邹秀兰、丛波、夏敏，12例克罗恩病人保守治疗的护理，中外健康文摘，2012，9（15）287-288 [2]曲欧，1例克罗恩病人的护理，中国明间疗法，2014，22（3）92-93
克罗恩病CD诊疗指南
克罗恩病CD诊疗指南 【诊断要点】 （―）病史采集： 1患者常慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，腹泻每日2-10余次，便质软或糊状，少有脓血与黏液。 2.可伴肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿、肠痿和肛门病变，以及 发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。 （二）体格检查：右下腹压痛，腹部包块，肠鸣音亢进，外 痿管等。 （三）辅助检查 1.实验室检查：贫血，外周血白细胞可增高，粪潜血阳性，血沉增快，C反应蛋白增高，血清免疫球蛋白增高等。 2?领剂小肠造影或领剂灌肠：病变呈节段牲分布，多累及回 肠及结肠。可见黏膜皱嬖紊乱、多发性节段性炎症伴僵硬狭窄、裂 隙状溃疡或裂沟、痿管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。 ?内镜检查：内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎症、3 纵行或阿 跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹 腔内肿块或脓肿。 4.CT检查：肠壁增厚，肠管狭窄，窦道和痿管，炎性包 块和脓肿形成等。
（四）诊断与鉴别诊断 在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞病等疾病的基础上，可按下列标准诊断: （1）、非连续性或节段性病变。 （2）、铺路石样表现或纵行溃疡。 （3）、全壁性炎症病变，伴有腹块或狭窄。 （4）、结节病样非干酪性肉芽肿。 （5）、裂沟或痿管。 （6）、肛门部病变。 具有要点（1）、（2）、（3）者为疑诊，再加上（4）、（5）、 （6）3项（3）3、（2）、（1）项者，只要加上（4）中之任何 一项可确诊。有第 项中之任何两项亦可确诊；诊断举例CD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。 【治疗原则】 1. 一般治疗 少渣、易消化、富营养饮食，忌浓茶、酒、咖啡等。病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予以肠外营养，使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。 2.药物治疗
克罗恩病：中医标本兼治妙方
克罗恩病：中医标本兼治妙方 克罗恩病：中医标本兼治妙方克罗恩病于1932年由Crohn等人最早描述，因此被世界卫生组织命名为克罗恩（以前叫克隆氏病），是一种慢性、复发性的胃肠道炎性肉芽性疾病，原因至今不明。病变可发生于消化道（自口腔至肛门）的任何部位，呈节段性或跳跃式分布，但以末段回肠和右半结肠最多见。临床以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。目前西医对本病尚缺乏有效治疗方法。沈舒文根据本病腹痛、腹泻、便血、消瘦乏力、发热、贫血等主要临床特征，从宏观辨证层面采用分病期、辨虚实、标本兼治，在胃肠道肉芽肿的微观病理层面兼用消痰散结。他认为在疾病的活动期腹痛、腹泻、结肠溃疡、血便、发热突出，为气滞、痰结、毒蕴、肠络受伤，病以标实为主，治标实根据上述症状以行气、散结、解毒、凉血为主。病情迁延日久，因实致虚，标实缓解，贫血、溃疡、消瘦乏力本虚显露，病呈虚实兼夹之变，在祛邪治标的同时兼补其虚，以治其本。尤其坚持一个补虚治本的较长疗程，防止病情复发。现举3例。脾不统血，痰结肠络案司某，男，52岁。2013年3月27日初诊。主诉：右下腹疼痛，
间断便血1月余。现病史：患者1月前因劳累后出现右下腹疼痛，便血，在西安某医院住院治疗，行结肠镜检查报告示小肠多发溃疡及黏膜缺损样改变；取活检病理报告示（回盲部位）黏膜组织慢性炎症伴炎性渗出及肉芽组织增生。诊断为克罗恩病，用氢化可的松琥珀酸钠静脉点滴，继后口服强的松、美沙拉嗪肠溶片等治疗，腹痛减轻而出院。出院1周后出现大便带血，腹痛，排便时痛甚，大便隐血（+++）。血常规报告：血红蛋白76g/L，血沉23mm/h，超敏C反应蛋白3.24mg/L。患者面色晄白，困倦乏力，食欲不振。舌红，苔白腻，脉沉细。西医诊断：克罗恩病；继发性贫血。中医诊断：腹痛；便血。辨证：脾不统血，痰结肠络。治法：补脾统血，消散痰瘀。方药：生晒参10克（另煎），黄芪30克，白术15克，当归15克，鹿角胶15克（烊化），白及15克（冲服），炮姜12克，侧柏炭20克，三七粉4克（冲服），浙贝母15克，土贝母20克，川楝子12克，赤芍15克，炙甘草6克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。二诊（2013年4月11日）：自诉便血次数减少，仍感右下腹疼痛，困倦乏力好转，食欲增强。舌红，苔白腻，脉沉细。调整方药：上方去侧柏炭、三七粉、浙贝母、川楝子、赤芍，加三棱10克，莪术10克，花蕊石30克，地锦草20克，白芍30克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。三诊（2013年4月28日）：自诉右下腹疼痛消失，
2020ASCRS克罗恩病外科治疗临床实践指南
2020ASCRS克罗恩病外科治疗临床实践指南 手术适应证： 药物难治性疾病 对药物治疗反应不佳，出现并发症或未坚持药物治疗的患者通常应考虑手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 炎症 严重的急性结肠炎患者，如果对药物治疗无效，将要或者已经出现穿孔症状或体征的患者，应进行手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 狭窄 1.对于短节段无炎性，有症状的小肠或吻合口狭窄的患者，可考虑内镜下扩张。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 2.对于有症状的小肠或吻合口狭窄不适合药物治疗和/或内镜扩张的患者，应进行手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 3.结肠狭窄且无法完成内镜检查的患者应考虑切除。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 穿透性疾病
1.有自发性穿孔的患者应手术切除穿孔肠段。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。 2.对于合并脓肿形成的穿透性克罗恩病患者，应根据临床情况和患者意愿，给予抗生素治疗，结合或不结合引流，再行择期切除或药物治疗。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。 3.患者经适当的药物治疗后仍存在肠瘘，应考虑手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 出血 生命体征稳定的消化道出血患者可以通过内镜和/或介入放射技术进行评估和治疗。生命体征不稳定的患者，应在尽力复苏的同时，进行手术探查。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 结直肠不典型增生和癌症 1.长期患有克罗恩病结肠炎的患者，如涉及至少1/3结肠或超过1个节段，通常应定期进行内镜检查。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。 2.内镜下可见的不典型增生，并行完整切除的患者，通常应行内镜监测。如果不典型增生不适合内镜下切除，或者多发黏膜局灶样不典型增生，或诊断为结直肠腺癌的患者，通常建议全结肠切除术或全结肠直肠切除术。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
克罗恩病临床路径(2019年版)
克罗恩病临床路径 （2019年版） 一、克罗恩病临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为克罗恩病（ICD-10：K50），行小肠部分切除术（ICD-9-CM-3：45.61-45.62)，大肠部分切除术（ICD-9-CM- 3：45.7)。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）》[中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组编著，中国实用内科杂志，2018， 38(9):796-813.]。 1.临床表现：慢性、反复发作性右下腹或脐周腹痛、腹泻、腹胀，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门部病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓、营养不良等全身症状。 2.体征：消瘦体质，脐周轻压痛，常伴肠鸣音亢进，偶可有腹部或肛周边界清的包块或外瘘口。 3.辅助检查：建议检查顺序：肠镜、CTE/MRE、钡剂灌肠及钡剂小肠造影或纤维结肠镜检查及CTE或MRE可明确诊断，超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，确诊需要病
理结果支持。 （三）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）》[中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组编著，中国实用内科杂志，2018， 38(9):796-813.]。 1.基本治疗：包括纠正代谢紊乱、心理支持及对症处理等。 2.药物治疗：根据病情选择水杨酸制剂，病情重时改用免疫抑制剂或皮质类固醇激素，生物制剂及生物类药物，肠道继发感染时加用广谱抗菌药物。处于缓解期和活动期的患儿首选肠内营养药物治疗。 3.有手术指征时手术治疗。 （四）标准住院日为9～18天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：K50克罗恩病疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备检查项目 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、便常规＋潜血；
克罗恩病肛瘘分类
克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识 75年前，Penner而和Crohn最先描述了肛瘘为克罗恩病的并发症之一。据调查，20%的克罗恩病患者并发肛瘘，其中30%的患者会反复发作。克罗恩病诊断1年时，肛瘘的发生率为12%，当诊断时间达20年时，其发生率翻倍。 肛瘘给患者带来巨大负担，然而目前关于肛瘘的文献十分有限，为此，来自荷兰、英国、美国等多个国家的专家组成了一个工作组，搜罗了4680篇相关文献，并进行总结，得出克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识，于2014年6月7日在线发表在 Gut 杂志上。 分类及评分 1、一般分类和评分 （1）一套临床实用的克罗恩病肛瘘分类有助于医生选择最佳治疗方案。 推荐级别：1C。 （2）克罗恩病肛瘘活动评分必须能反应病情的严重程度及对治疗的反应。 推荐级别：1C。 讨论：目前已有好几套分类标准及评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程度。共识推荐最好分别制定分类标准及评分系统：制定分类标准时，应考虑解剖学因素；制定评分标准时，应评估肛瘘活动情况，并且能敏感地反应治疗效果。然而，其分类及评分都在一定程度上决定了最佳治疗方案的选择及预后。 2、肛瘘活动 肛瘘活动的评估必须同时参考临床及影像学表现（MRI）。 推荐级别：2C。 讨论：肛周疾病活动评分（PDAI）是根据患者生活质量（疼痛程度、活动及性生活受限）、肛周疾病的严重程度（瘘管流出情况、肛周疾病类型及硬化程度）制定的李克特五分量表。当PDAI>4分为界值来判定瘘管引流及局部炎症活动时，其准确性为87%。 “瘘管引流评价”最初在英夫利昔单抗相关的一项RCT研究中用来定量评估瘘管愈合情况。瘘管闭合定义为无引流（手指轻压除外）；有反应定义为连续两次随访时引流量降低50%以上；缓解指连续两次随访时未发现任何瘘管。然而之后的RCT研究中，也发现其存在一些缺点。 MRI研究显示内瘘愈合较临床愈合迟滞12个月左右，为了将瘘管的解剖学位置及炎症活动情况的影像学表现相结合，van Assche等设计了一套基于MRI的评分。解剖学因素包括瘘管的数目及走形，活动程度则包括T2相高信号、脓肿及直肠炎来反映。
克罗恩病的护理查房
时间：1.20 地点：护士站 内容：护理查房 主持人：护士长 大家好，今天我们进行一次护理查房，主要是共同学习一下克罗恩病的治疗护理。 下面由责任护士汇报病例：7床陶宪武男84岁，主因粘液便伴发热半天来诊，12:27以“克罗恩病”收入院。既往有高血压冠心病病史20余年，克罗恩病史7年。入院后应用头孢哌酮，地塞米松，左氧氟沙星治疗。1.7患者鲜血便500g，加用生长抑素3mg静滴，1.10大便颜色正常，1.14停用，1.8给予红细胞2u静滴,给予甲泼尼龙 80mg静滴，1.15减量至60mg，1.17减至40mg，现患者大便正常，应用泮托拉唑，木糖醇，静滴。 克罗恩病是一种病因未名的胃肠道慢性炎性肉芽肿疾病，发病机制尚未完全明确，与肠道粘膜的免疫系统异常所致的炎症反应有关，下面由xx说相关因素。 护士a：克罗恩病是环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与下，启动了肠道免疫系统及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程，相关因素：环境因素感染因素，免疫因素。 了解相关因素，下面由董珊珊说一下临床表现： 消化道症状表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、腹胀、恶心、呕吐、血便等。约80%以上的病人以腹痛为起始病症，发病较急，一般腹痛位于脐周和右下腹，为间歇性的阵发性疼痛，有时可累及全腹；约80%的病例有腹泻，大便隐血试验阳性，常带有恶臭，但少有脓血便。但在急性期，小肠病变广泛或结肠有溃疡性病变时可出现明显的血便，甚至发生消化道大出血和休克。 2.全身症状多数病人有较长时间的持续性的低热，少数急性期的病例和并发急性穿孔者可出现高热；由于长时期的腹痛、腹泻、肠道功能减退，病人可有营养不良，表现为消瘦、贫血、低蛋白血症等；儿童可有发育迟缓等。 由护士b说一下治疗： 1.原则 本病尚无特殊治疗方法。无并发症时，支持疗法和对症治疗十分重要，可缓解有关症状。活动期宜卧床休息，给高营养、低渣饮食。严重病例宜暂禁食，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，采用肠内或肠外高营养支持。
肠内营养在克罗恩病治疗中的应用
肠内营养在克罗恩病治疗中的应用 临床药物治疗杂志2014-05-04发表评论分享 作者北京协和医院消化内科韦明明朱峰 克罗恩病（crohn's disease,CD）是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病，迄今尚无彻底治愈方法。肠内营养（enteral nutrition, EN）在CD的综合治疗中占有重要地位，不仅可以改善CD患者营养状态，而且对CD诱导缓解和维持治疗有重要作用。 1 CD 的发病与营养风险 CD是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病，自然病程长，症状反复发作，病变可累及肠壁全层，肠黏膜结构和功能严重受损。临床表现为慢性腹泻、腹痛、发热、体重下降，晚期出现溃疡穿孔、肠瘘形成及肠梗阻。 CD营养不良表现突出，75%成人患者及90%儿童患者有体重下降，50%以上患者存在负氮平衡，50% 患者存在贫血，25%～50% 患者存在低蛋白血症，40%儿童CD患者存在生长发育迟滞。印度的一项研究表明，活动期和缓解期CD患者营养不良发生率分别为82.8% 和38.9%；国内调查发现，住院患者总营养风险发生率为75.4%，其中缓解期为48.7%，轻度活动期85.7%，中度活动期88.2%，重度活动期100%，活动期CD患者较缓解期患者明显升高。 营养不良可以影响组织修复及细胞功能；导致CD患儿生长发育迟缓或停滞，以及青春期延迟；使拟手术治疗的CD患者出现术后并发症的风险增加。EN是经胃肠道提供营养物质的营养支持方式，EN不仅可以预防和治疗营养不良，提高生活质量，还可以下调炎性反应，调节肠道菌群，对CD诱导缓解和维持治疗有重要作用。EN是儿童CD的一线治疗方案,对于成年CD尤其是对糖皮质激素不耐受或因其他原因无法使用糖皮质激素的患者，EN也是有效的治疗手段。 2 CD营养不良的机制 CD发生营养不良的机制：(1)食欲减退、药物的胃肠道反应等因素导致食物摄入减少及饮食限制；(2)营养吸收不良：如肠道炎症，外科切除术以及瘘管形成导致吸收面积减少； (3)肠道营养丢失增加：如肠道黏膜损伤、出血；(4）发热和炎症状态所致机体代谢加速，营养需求增加；(5）药物：糖皮质激素促进蛋白质分解代谢导致负氮平衡；某些药物如甲硝唑影响患者的食欲；柳氮磺胺吡啶抑制空肠叶酸结合酶，影响叶酸吸收。由于CD常累及小肠，出现营养不良的概率及严重程度远高于溃疡性结肠炎。
克罗恩病诊断和治疗要点
胃肠病学２００７年第１２卷第５期 近年来克罗恩病（ＣＤ）的发病率在我国似有增高的趋势，其诊断和治疗均有一定难度，需临床医师有足够的认识。 一、ＣＤ的诊断和鉴别诊断 多数ＣＤ患者发病时症状较隐匿，病程进展较缓慢，无特异的临床表现，亦缺乏特异的血清学指标，加上小肠部位检查较困难以及医师对此疾病的认识不足，常常延误诊断达数月甚至数年。因此ＣＤ的诊断和鉴别诊断均较为困难。 ＣＤ的常见症状有腹痛、腹泻、发热、便血、腹块、肠瘘、肛门疾病等，因此对于反复发作的进食后腹痛、大便习惯改变和间歇性或持续性腹泻患者应怀疑本病，如出现肛门疾病和ＣＤ的肠外表现或儿童生长发育受影响，则更应怀疑有ＣＤ。 对疑诊患者应选择胃镜、结肠镜、胶囊内镜、小肠镜等检查。小肠造影检查对小肠病变的诊断很重要，发现多发的节段性炎症伴僵硬狭窄、肠壁增厚、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成和鹅卵石改变将有助于诊断。ＣＴ和Ｂ超检查能了解肠壁病变和肠外并发症。为排除肠结核还应行胸部Ｘ线片检查和结核菌素试验。为了解ＣＤ的活动程度，还应行全血细胞计数、红细胞沉降率、Ｃ反应蛋白等检查。 消化科医师应熟悉ＣＤ的内镜下特点。早期ＣＤ肠黏膜可见散在的白色、浅表、小圆形溃疡，形似阿弗他溃疡。进展期可见：①形态不规则的深大、纵行溃疡，溃疡周围黏膜球状或颗粒样增生性隆起，有的呈铺路石样隆起，称为卵石征；②当病变段肠壁肌肥厚以及广泛纤维化后，肠壁显示僵硬、肠段环形狭窄，出现梗阻症状；③多节段肠段的跳跃性病变，可涉及小肠和结肠，病变肠段之间的黏膜正常。具有上述改变的全部或者两项，才能有把握诊断ＣＤ。 病理检查对确诊ＣＤ很重要，一旦检出非干酪样肉芽肿，即可诊断。我院近年内镜活检病理检查结果（见本期２６７～２６９页）显示，ＣＤ患者中发现肉芽组织的仅占２９．３％（１２／４１），其余的仅为淋巴组织增生、黏膜组织慢性炎，因此很难仅仅通过内镜活检病理检查作出ＣＤ诊断。 ＣＤ的诊断标准［１］：①非连续性或区域性病变； ②卵石征表现或纵行溃疡；③全层炎症性病变（肿块或狭窄）；④类肉瘤样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘孔；⑥肛门部难治性溃疡和肛裂。具有①②③者为疑诊ＣＤ，再加上④⑤⑥中的一项即可确诊，如有④者，则只要①②③中的两项即可确诊ＣＤ。总之ＣＤ的诊断依赖于临床表现、内镜加病理检查、小肠造影检查以及治疗后的反应，综合分析后才能作出诊断。 ＣＤ的鉴别诊断亦非常重要。据我院资料（见本期２６７～２６９页）统计，ＣＤ发病部位最多见于小肠和结肠，小肠和结肠均有病变者占４８．８％（２０／４１），回盲部受累占１７．１％（７／４１），单独累及结肠占１４．６％（６／４１）。无论是ＣＤ、肠结核还是肠淋巴瘤，其主要病变部位均为末端回肠，因此需了解患者末端回肠的情况，并与原发性肠淋巴瘤、肠结核、肠Ｂｅｈｃｅｔ病、溃疡性结肠炎、感染性肠病等鉴别。有文献［２，３］报道，ＣＤ与原发性肠淋巴瘤难以鉴别，血小板计数增高、Ｃ反应蛋白阳性、血沉增高是活动期ＣＤ的标志，但大部分原发性肠淋巴瘤患者也有这些改变，故不能作为个体患者诊断和鉴别诊断的特异性指标。肠淋巴瘤，特别是溃疡型淋巴瘤在内镜下可能会被误诊为ＣＤ，但淋巴瘤的肠段黏膜呈连续性增厚，其圆形大溃疡亦与ＣＤ内镜下表现不同，如能得到淋巴瘤的病理组织，即可明确诊断。ＣＤ与肠结核也难以鉴别，２００６年在南京举行了两次消化疑难病例讨论，一次是ＣＤ被误诊为肠结核，另一次是肠结核被误诊为ＣＤ，说明两病的鉴别较为困难，需要经验的积累。两病的内镜下表现不同，肠结核以环行溃疡为主，而ＣＤ的溃疡深大，呈纵行。 在诊治ＣＤ的过程中要对诊断提出疑问，尤其是对急性单次发病、以急性发病而诊断、近期使用过非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤ）和抗生素、老年人突然发 ?述评? 克罗恩病诊断和治疗要点 徐肇敏 南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科（２１０００８） ２５７??
克罗恩病的治疗与病因
克罗恩病的治疗与病因 近些年来，在我国经常会出现一些莫名其妙的疾病，而且很多疾病都是有遗传性的，最让人难以分解的就是克罗恩病，这种疾病属于疑难杂症，在我国很多的科学家都没有研究出到底是什么原因，那么接下来的文章当中就来为大家介绍一下克罗恩病的治疗和遗传原因是什么原因？ 克罗恩病的病因 迄今为止尚未确定。近年来的研究趋向认为本病可能是遗传易感性和多种外源性因素共同相互作用的结果。 1.遗传易感性 (1)遗传因素：大量资料表明，Crohn病与遗传因素有关。研究发现单卵发育的孪生子之间患Crohn病的一致性比率明显升高，为67%，而双合子的孪生子，其一致性比率仅为8%。同时发现Crohn病患者与配偶之间表现为不一致性，且与普通人群无差别。以上表明本病有家族聚集性。另有报道，犹太人与非犹太人相比，犹太人家族中此病的发病率高，并发现主要是那些阿斯肯纳兹人种。对散居在世界各地的阿斯肯纳兹人的调查，其Crohn 病的发病率高于那些同一地区居住的非阿斯肯纳兹人的居民，可
能阿斯肯纳兹犹太人代表着人类中具有遗传易感性的人群。也有报道表明，Crohn病患者多与HLA-DR4型血清抗原有关。遗传因素究竟如何影响本病的发生尚不清楚。有人认为遗传基因决定机体的免疫反应，炎症性肠病患者的遗传因素决定其对一些肠腔内的抗原物质具有过强的免疫应答反应。 (2)易感性的改变：目前多数学者认为，Crohn病的发生可能与机体对肠道内多种抗原刺激的免疫应答反应异常有关。越来越多的证据表明，Crohn病患者固有膜的T细胞激活增强，包括T细胞激活的表面标志表达增加，T细胞细胞活素生成增加，以及细胞毒T细胞功能增加。这种T细胞激活的增加导致了效应细胞(如中性白细胞)的聚集。并随后合成破坏性物质(如蛋白酶和反应性氧代谢产物)，由此造成Crohn病肠损伤。T细胞激活的触发机制尚不清楚。 对于克罗恩病的治疗，很多的科学家们相对来说还没有研究出来，会影响到身体的健康发育，甚至是在患者不断的成长过程当中虽说身体没有什么影响，但是呢，观点和理念都会发生变化。
克罗恩病的治疗
(一)治疗 1. 美沙拉秦(5-氨基水杨酸盐) 以重氮基与磺胺吡啶结合的美沙拉秦(5-氨基水杨酸盐)即柳氮磺胺吡啶(水杨酸偶氮磺胺吡啶)，作为治疗Crohn病与溃疡性结肠炎的主要药物已有30余年的历史。此药口服后通过细菌的偶氮基还原酶作用导致活化的5-氨基水杨酸盐与携带的磺胺吡啶释放。这一作用通常是完整的柳氮磺胺吡啶被送至含大量细菌的结肠内进行。美沙拉秦(5-氨基水杨酸)作用机制包括对白三烯 B4(一种有效的趋化性组分)合成的抑制、白介素-1产生的抑制以及氧自由基的清除。口服柳氮磺胺吡啶4g/d适用于轻度及中度结肠型及回肠型Crohn病的治疗。因在小肠中该药释放很少，无疑它对小肠型Crohn病的作用是有限的。该药的副作用限制了它在多数患者中的使用(约25%)。常见的副作用有恶心、呕吐、头痛、皮疹和发烧等。当逐渐加量至1g，4次/d治疗量维持1周疗程后，一些副作用可缓解。罕见的副作用是贫血、溶血、表皮松解、胰腺炎、肺纤维变性以及精子活动性紊乱。经历长期柳氮磺胺吡啶治疗的患者，应服用叶酸盐，避免叶酸盐缺乏。 几乎所有的柳氮磺胺吡啶的副作用都是因磺胺吡啶所致。从而使人们选用并不断地开发出另一些含有5-氨基水杨酸的化合物或纯5-氨基水杨酸制剂。但当患者直接用5-氨基水杨酸的自然结构时，它就可以在消化道的近端被完全吸收，而不会在消化道远端起作用。缓释型5-氨基水杨酸被pH敏感的甲基丙烯酸盐(Eudragit)包裹，随着溶液pH值的变化此药在消化道中释放的水平也随之变化。如 Rowasa(Eudragit-L100)，当pH>5时释放;Salofalk或Claversal(Eudragit-L)，当pH>6时释 放;Asacol(Eudragit-S)，当pH>7时释放。另一种制剂Pentasa是将5-氨基水杨酸包裹在乙基纤维素小颗粒内，随时间的推移而持续释放。两种含有5-氨基水杨酸的新化合物是olsalazine和balsalazine。olsalazine是一种5-氨基水杨酸盐二聚物，而balsalazine则是一种将5-氨基水杨酸以重氮基链连接在不起作用的携带物上的化合物。这两种新的5-氨基水杨酸化合物都是重氮基链，所以具有与柳氮磺胺吡啶相似的运转，同样需要经细菌的偶氮基还原酶降解，方可释放出5-氨基水杨酸。目前olsalazine已在美国应用，balsalazine正在美国研制。据报道这些柳氮磺胺吡啶类似物副作用较小，患者易耐受。罕见的副作用有胰腺炎、脱发、心包炎、肾毒性。 美沙拉秦(5-氨基水杨酸)也可适用灌肠剂和栓剂，其灌肠剂可用于末端结肠型Crohn病的治疗，栓剂在病变限于直肠及其周围者适用。 如何选用美沙拉秦(5-氨基水杨酸)的各种制剂，取决于患者体内病变的分布与这种药物的释放特点。 2.皮质类固醇皮质类固醇是治疗中度至重度Crohn病的主要药物。其作用机制主要是恢复T细胞功能，对趋化性与吞噬性均有修复作用。并可减少胞质分裂。绝大多数中度Crohn病患者，口服40～60mg/d 泼尼松，可以使病情相当迅速地缓解。重症患者应静脉注射甲泼尼松龙治疗，剂量为60～100mg/d。病情缓解后逐渐减量。最后给予最低限度的维持剂量。然而由于皮质类固醇潜在的破坏性副作用，应尽量避免长期使用。这些破坏性副作用包括(并不仅限于)糖尿病、骨质疏松、高血压、典型的库欣病、精神病、骨骼无菌性坏死、神经病以及肌瘤。Crohn病患者应尽量加大美沙拉秦(5-氨基水杨酸)的治疗量以求减少皮质类固醇的影响。有人提出以下指标为使用激素的指征： (1)其他药物效果不佳，但又无手术指征时。 (2)病情严重处于危险状态，但尚无手术适应证时。 (3)有全身并发症，如关节炎、结节性红斑、葡萄膜(色素膜)炎等。 (4)多次手术，病情复杂和恶化，已不宜再行手术时。