普外手术记录

全胃切除、空肠P袢代胃消化道重建

取仰卧位。常规络合碘消毒后铺无菌巾单。取上腹部正中切口从剑突至绕脐共长20厘米。切开皮肤及皮下组织、腹白线、腹膜，铺保护巾。探查：腹腔内微量腹水，盆腔、肝脏、脾脏、大网膜、横结肠未见转移癌结节，病变位于胃底近贲门部后壁，突破浆膜层，胰尾有侵犯，小弯侧及No 7、8组淋巴结有肿大；余未见明显肿大淋巴结。术中诊断胃底贲门癌。遂决定行全胃切除、空肠P袢代胃消化道重建。提起大网膜及胃结肠韧带，向下牵引横结肠，向上锐性钝性交替推剥切割，切除大网膜及横结肠系膜前叶，向左切除至脾下极，向右切除至结肠肝曲。肠系膜上动、静脉周围无肿大淋巴结。将胃提起，分别结扎胃网膜右动、静脉，清除其间的淋巴结，清除幽门下（No6）组淋巴结。将胃及十二指肠向下牵引，在肝下近肝门处剪开肝十二指肠前面被膜，清扫12组淋巴结，显露肝固有动脉，结扎胃右动脉，并清扫5组淋巴结。剪开十二指肠上方腹膜，于幽门下3cm十二指肠拟切断处远端用60mm闭合器闭合，近端Kocher钳夹闭，十二指肠残端1号丝线浆肌层加固。自肝总动脉与胃十二指肠动脉交叉处开始，分离剪开覆盖肝总动脉之腹膜，清扫肝总动脉干及胰腺上缘（No8）。显露及切断双重结扎胃左动脉，清扫（No7，9）。沿胰腺上缘及表面继续切除胰腺被膜，并剜除侵犯处胰腺部分，电凝烧灼胰腺创面，清扫淋巴结（No11，10），切断胃网膜左动脉及胃短动脉，清扫淋巴结（No2）。将胃向左下牵引，清扫清扫淋巴结（No1），并游离食管腹段，于距贲门上约5cm处上荷包钳离断食管，移除标本送快速冰冻切片，食管切缘有侵犯，与家属交待病情，需进一步切除食管下段以达根治，但经腹切除较困难，需开胸手术，家属了解病情后，拒绝进一步手术，告知其术后可能局部复发，家属仍决定不再扩大手术，签字为证；遂于食管置入25mm 管型吻合器抵针座，荷包缝线打结固定备用；距屈氏韧带下约15CM离断空肠，近端肠钳夹闭备用，远端置入25mm管型吻合“枪身”，向远侧约10cm经空肠对系膜侧穿出后与食管吻合（结肠前位），后荷包缝合空肠离断远端置入25.5mm 管型吻合器抵针座，荷包缝线打结固定备用；于距胃空肠吻合口约30cm处远端空肠対系膜缘开孔置入25.5mm管型吻合“枪身”向近侧于距吻合口约10cm处空肠侧壁穿出与离断空肠远端吻合形成P袢，将距胃空肠吻合口约30cm处远端空肠対系膜缘开孔处与离断空肠近端行侧端吻合，1号丝线小圆针并闭系膜孔及浆肌层加固缝合各吻合口，清洗腹腔、盆腔；彻底止血。蒸馏水500ml并5-Fu 1.0g 浸泡腹腔，医用胶封闭剥离创面，十二指肠残端放置腹腔引流管一根，清点敷料及器械无误，分层关腹。手术经过顺利，麻醉满意，术中渗出血300ml，输血红细胞2U，血浆200ml。切除的肿瘤标本送病理科。病人安返麻醉复苏室复苏。

胃窦癌姑息性远端胃切除、毕Ⅱ氏消化道重建+布朗氏吻合

取仰卧位。以3%碘酊、75%酒精消毒皮肤，铺无菌巾单。上腹部正中切口从剑突至绕脐共长20厘米。切开皮肤及皮下组织、腹白线、腹膜，铺保护巾。探查：腹腔内少量淡黄色腹水，盆腔、肝脏、脾脏、横结肠未见转移癌结节，大网膜、肝十二指肠韧带，肝圆韧带，有灰白色结节，溃疡位于胃窦前壁壁小弯侧，侵及幽门管，肿块约6*7cm大小，质硬，肿瘤侵及浆膜，（No3，5，6，8，12）可见明显肿大淋巴结。术中诊断胃窦癌并网膜种植转移。与家属交代病情并请其近手术台了解病情后仍要求行姑息切除手术，遂决定行胃窦癌姑息性远端胃切除、

毕Ⅱ氏消化道重建+布朗氏吻合。提起大网膜及胃结肠韧带，向下牵引横结肠，向上锐性钝性交替推剥切割，切除大网膜及横结肠系膜前叶，向左切除至脾下极，向右切除至结肠肝曲。肠系膜上动、静脉周围无肿大淋巴结。将胃提起，分别结扎胃网膜右动、静脉，清除其间的淋巴结，清除幽门下（No6）组淋巴结。将胃及十二指肠向下牵引，切除肝圆韧带，在肝下近肝门处剪开肝十二指肠前面被膜，清扫12组淋巴结，显露肝固有动脉，结扎胃右动脉，并清扫5组淋巴结。剪开十二指肠上方腹膜，于肿瘤以远约2cm十二指肠拟切断处远端用60mm闭合器闭合，近端Kocher钳夹闭，十二指肠残端1号丝线浆肌层加固。自肝总动脉与胃十二指肠动脉交叉处开始，分离剪开覆盖肝总动脉之腹膜，清扫肝总动脉干及胰腺上缘（No8）。显露及切断双重结扎胃左动脉，清扫（No7，9）。沿胰腺上缘及表面继续切除胰腺被膜，清扫淋巴结（No11，10），切断胃网膜左动脉及胃短动脉，清扫淋巴结（No2）。将胃向左下牵引，清扫清扫淋巴结（No1）。距屈氏韧带下约15CM空肠对系膜侧置入28.5mm吻合器抵针座并荷包缝线打结固定，在胃体前壁切开一约3CM胃造瘘口，清洗胃腔，插入28.5mm吻合器枪身，在残胃拟定作吻合的胃后壁部位旋出穿刺锥。中心杆从残胃穿出处插入主体机内，拧紧固定螺母，握压手柄，击发完成吻合使切刀切通吻合口，退出吻合器。检查两圈完整，胃管放入空肠输入端约8CM。距肿块上缘8CM处用90 #闭合器缝合关闭切除远端胃。移去病胃标本，切除约3/4远端胃。胃肠吻合口下方10CM处输入袢及输出袢肠管行布朗式吻合，吻合口直径约 1.5CM。1#丝线加固闭合器切割部分及吻合口。关闭系膜孔，清洗腹腔、盆腔，检查止血，蒸馏水500ml 并5-Fu 1.0g浸泡腹腔，医用胶封闭剥离创面，十二指肠残端放置腹腔引流管一根，清点敷料及器械无误，分层关腹。手术经过顺利，麻醉满意，术中渗出血300ml，未输血。切除的肿瘤标本送病理科。病人安返麻醉复苏室复苏。

胆囊切除+胆总管切开取石T管引流+胆道镜检术

麻醉满意后，取仰卧，以0.5%络合碘消毒皮肤，铺无菌巾单被及双袋保护膜。取右侧肋缘下斜切口长14厘米。经腹壁各层进腹，探查无腹水，肝脏轻度於胆表现，未扪及异常包块，胆囊大小8cm*3cm*3cm，充血红肿，壁增厚，其内未扪及结石，胆囊与结肠、胃、大网膜等粘连。胆总管外径约15mm，张力稍高，其下段可扪及多枚结石，最大一颗直径约0.8cm。术中先仔细分离胆囊与结肠、胃等处粘连，然后解剖游离胆囊管及胆囊动脉，分别结扎后离断，切除胆囊。穿刺确定胆总管抽出棕黄色脓性胆汁，1号丝线胆总管前壁缝线悬吊牵引两针，沿胆总管走形纵行切开胆总管前壁，见含大量棕黄色脓性胆汁溢出，胆管压力稍高，胆管壁厚，取石钳探查胆总管取出干黑色结石多枚，最大结石直径约0.8 cm，胆总管开口通畅，探子顺利通过。予胆道镜检查见下段开口通畅；上段见左右肝管开口，未见结石。胆总管置入22号T管引流，可吸收缝线缝合胆总管，试水无外渗。生理盐水冲洗腹腔，检查无活动出血，文氏孔放置橡胶引流管一根，清点器械纱布无误，关腹。手术经过顺利，麻醉满意，术中渗血50毫升，无输血。术中患者生命体征平稳，术后标本送病检，病人送PACU。

胆囊切除+胆总管切开取石T管引流+胆道镜检术（急诊）

麻醉满意后，取仰卧，以2%碘酊、75%酒精消毒皮肤，铺无菌巾单及双袋保护膜。右侧肋缘下斜切口长15厘米。经腹壁各层进入腹腔。探查：见腹腔有少量胆汁样腹水，吸尽后，探查肝脏呈淤胆及脂肪肝改变，未扪及肿块及结节，胆囊约8cm*4cm*3cm大小，胀大，壁厚，水肿，张力高，与网膜及十二指肠粘连，余胃、胰腺、十二指肠、结肠肝区未见明显异常；松解粘连，打开肝十二指肠韧带，胆总管外径约15mm，张力高。先于胆囊底部荷包缝，切开减压，抽出脓性胆汁送培养+药敏后，解剖胆囊三角，游离胆囊动脉，4号丝线双重结扎离断，距胆总管外侧0.5cm处4号丝线双重结扎后离断，见胆囊管与肝总管并行，开口于胆总管前壁，胆囊管冗长；浆膜下剥离胆囊，电凝止血。穿刺定位胆总管抽出脓性胆汁，1号丝线胆总管前壁缝线悬吊牵引两针，沿胆总管十二指肠上段纵行切开胆总管前壁，见胆汁压力高，胆管壁增厚，约3mm，取石钳探查胆总管取出其下段直径0.8cm结石一枚，7号胆道探子可通过胆总管下段开口，胆道镜检查：胆总管及肝内胆管粘膜充血水肿、有灶性溃疡、内有脓苔及絮状物，反复冲洗，见右肝内胆管有少量泥沙样结石，镜下取尽后，镜检胆总管下段通畅，未见肿块及新生物，无明显残余结石。置入20号T管引流，可吸收缝线缝合胆总管，试水无外渗，生理盐水冲洗腹腔，检查无活动出血，医用胶封闭胆囊切除创面，文氏孔放置橡胶引流管一根，清点器械纱布无误，关腹。手术经过顺利，麻醉满意，术中患者血压高，术中渗血200毫升，未输血。术毕安返麻醉复苏室。

剖腹探查：肠粘连松解+回肠穿孔修补+腹腔冲洗引流术

麻醉满意，患者仰卧位，常规消毒、铺无菌巾切口保护膜。取右中下腹探查切口，长约12厘米。逐层进腹，探查：腹腔少量黄色混浊液体及脓液约300ml及食物残渣，大网膜表面见黄色脓苔粘附，局部包裹粘连肠管，肝脾未见明显异常，肠壁广泛粘连，肠壁间脓苔，予以吸净积液，松解粘连，见距回盲部50cm 处回肠对系膜侧肠管见直径0.8cm穿孔，可见肠内容物溢出，局部肠管充血水肿，取穿孔处肠管送病检后，修补破损肠管，探查，结肠较多干结大便，余腹无异常。清除肠壁及大网膜表面脓苔，冲洗腹腔，于右侧盆腔放置橡胶引流管，检查腹腔无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误后逐层关腹。麻醉满意，术中出血约50ml，术中未输血，术后安返麻醉复苏室。

肠粘连松解，肠切除肠吻合+腹腔冲洗引流术

麻醉起效后，患者仰卧位，常规络合碘消毒、铺无菌巾、单、被，贴切口保护膜。取左侧原手术切口，长约18cm，切除皮肤疤痕，逐层进腹探查：腹腔淡红黄色渗液约500ml，广泛粘连，予以吸尽积液，松解部分粘连，探查见：空回肠交界处系膜粘连于右下腹腹壁形成粘连带卡压此处肠管形成梗阻，近端小肠明显积气扩张，多处点片状肠管壁颜色变紫，直径约5cm，张力高；予以松解粘连，见卡压处肠管疤痕狭窄，肠容物通过不畅，遂决定行肠切除、肠吻合；先离需断切除肠管对应系膜及血管后，行肠减压后，切除卡压处肠管远近约2-3cm正常肠管；移除标本，28.5mm管型吻合器端侧吻合远近段，闭合器闭合近端残端后，浆肌层1号丝线加固加固缝合，关闭系膜孔，清洗腹腔，彻底止血，全面探查：原肠吻合口位于空肠合第一段，余腹腔脏器未见明显异常后，留置盆腔引流管一根，清点器械和纱布对数后，逐层关闭切口。手术经过顺利，麻醉满意，病人安返病房。术中患者生命体征平稳，术中出血约50ml，术后送麻醉复苏室。

肠切肠吻合、左侧腹股沟嵌顿性股疝复位+高位结扎、腹腔引流术

取仰卧位。以3%碘酊、75%酒精消毒皮肤，铺无菌巾单。在右侧腹股沟中点上方2厘米处作与之平行的斜切口，长约6厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管，切开提睾肌，可见疝囊位于腹股沟韧带下外方，证实为股疝。切断腹股沟韧带，暴露疝囊，可见疝囊壁远端坏疽，打开疝囊后可见疝内容物为回肠并绞窄坏死，并有大量粪水样液体溢出，故改行剖腹探查术。做经左下腹腹直肌探查切口长约10cm,依层次切开并止血，洗手进腹，探查可见肝脾胃无明显异常，腹腔内大量粪水样液体吸尽约800ml，回肠积气扩张明显并炎性水肿，距屈氏韧带100cm处有6-8cm回肠坏死并有2处直径1.5*1.2cm穿孔，请家属进入手术室并交代清楚此情况，表示理解。决定行肠切肠吻合，在距坏死穿孔段肠管上下3cm处上肠钳及Kocher钳，切断坏死穿孔段肠管系膜并结扎止血，切除坏死穿孔处肠管，近端回肠置入25.5mm吻合器抵针座并荷包缝线打结固定，远端回肠对系膜侧插入25.5mm吻合器枪身，旋出穿刺锥，中心杆插入主体机内，拧紧固定螺母，握压手柄，击发完成吻合使切刀切通吻合口，退出吻合器。检查两圈完整，60闭合器缝合关闭远端回肠断端，吻合口及闭合口浆膜层1号线缝合加固,关闭系膜裂孔。切除远端坏疽疝囊并行高位结扎，缝合腹股沟韧带，再联合肌腱、耻骨韧带及腹股沟韧带一并缝合，封闭股环，分层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤，并于皮下置引流管一根经皮肤戳孔引出。大量生理盐水反复清洗腹盆腔至清亮为止，吸尽后，反复检查腹腔内无渗血，盆腔放置腹腔引流管一根，清点敷料及器械无误，分层关腹。手术经过顺利，麻醉满意，术中渗出血60ml，未输血。切除的肠管标本送病理科。病人送中心ICU治疗。