2018年第二季度疑难病例

2018 血透室第二季度疑难病例讨论

患者姓名：郑建友性别：男年龄：5 7岁住院号：00568308

诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全

主持者：李红芍护士长

记录者：徐伟洁主管护师

主持人发言：该患者诊断为：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。

现在我们大家根据病人的临床表现、疾病发展特点及相关于我们血透室的护理要点，处理流

程来讨论

讨论目的：患者透析是否充分，到位；内瘘狭窄护理是否到位；无肝素透析是否到位；护理文书记录有无不规范之处；以提高护理质量。

要求掌握的内容：

1、透析期间低血糖的原因及处理。

2、无肝素透析的注意事项。

4、如何做好内瘘狭窄的护理和观察。

5、如何做好饮食宣教，磷，水分控制。

简要病史：患者于2016 年5 月因“双下肢浮肿，乏力，少尿，肌酐进行性增高”收住入院。

既往糖尿病史10年。入院查体：体温37C,脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg, 两肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛，左手内瘘震颤感良好。入院检查主要见：血象稍高、轻度贫血；白蛋白下降，血糖、血脂升高，血肌酐升高符合病程； B 超见左前臂内瘘头静脉

端狭窄。

入院诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全

治疗经过：患者现透析史2 年，血管通路内瘘，医嘱规律透析4 次每周，HDF1 次每周，使用高通量透析器，左卡尼丁，蔗糖铁，益比奥，开瑞坦，代文，碳酸钙，胰岛素针，抗过敏，降压降血糖，营养心肌等治疗。

患者目前情况：患者血压血糖控制良好，晨测体温C,血压140/ 70mmHg，慢性肾病

面容，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软无压痛，肠鸣音无亢进。

目前诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。

下一步治疗方案：继续血压、血糖管理，限制水分，限制食物中盐、磷的摄入，注意康复锻

炼。血液透析方面，继续透析方案，每次4小时，每周4次，每周HDF1次，近期干体重暂

不予继续下调；辅予促红素、铁剂、维生素类等纠正贫血及支持治疗。患者主述皮肤瘙痒，注意血象复查，开瑞坦口服，同时加强饮食宣教，注意心理辅导。

辅助检查：

血常规(2018-01-16):白细胞计数：7*10A9/L ;中性粒细胞百分率：60。8%;血红蛋白：94 J g/L;血小板计数：137*10人9儿；血清铁蛋白：757ng/ml ;甲状旁腺素(PTH): ml;大生化(2018-01-16):总胆红素：卩mol/L;白蛋白：J g/L;碱性磷酸酶：502 f U/L;谷氨酰转肽酶：504 f U/L;葡萄糖：f mmol/L ;肌酐：382 mol/L;甘油三酯：L;总胆固醇：L;超敏C反应蛋白：f mg/L;钾：L;磷：L;钙：L

血常规2018-02-14):白细胞计数：*10A9/L ;血红蛋白：80 J g/L ;血小板计数：

123 J *10A9/L ;钾:L;钠:137mmol/L ;氯:9 6mmol/L ;钙:L

血常规(2018-03-17):白细胞计数：*10A9/L ;血红蛋白：91 J g/L;血小板计数：150*10人9儿; (2018-03-26 )总胆红素：卩mol/L;白蛋白：J g/L;碱性磷酸酶：240 f U/L;谷氨酰转肽酶：

495 f U/L;葡萄糖：f mmol/L;肌酐：458 f^ mol/L 钾：L;磷：f mmol/L;钙：L J

一.讨论内容：

娄海嫦主管护师指出三级查房流程不熟练，病情介绍时无介绍相关检查报告，护理体检时没有评估患者有无水肿情况，体检结束无感谢语和祝福语；倪如梅主管护师因为此患者长期4

公斤透析，B超显示内痿狭窄，注意饮食，内痿的宣教和注意事项；陈欢欢主管护师提出患者主述瘙痒，和平时患者的饮食生活习惯有否关系，周慧主管护师：患者透析中容易低血糖，

是否已掌握低血糖的应急知识。舒少飞主管护师：患者是否知晓内痿闭塞后的处理。吴晓微主管护师：患者无肝素透析，透析中途没有定时冲管，更加注意静脉压、TMP的观察。金利雪护师：每次透析4公斤，存在体液过多的危险。李红芍主任护师：目前患者血透过程

中血压较平稳，过程顺利。透析过程中仍然严密监测生命体征、神志等改变，注意患者的主诉。

二.掌握内容：

1?低血糖的反应及处理流程

金力雪护师：

1. 患者出现头晕，眼花，心慌无力，手心冒汗即是低血糖反应。

2?透析时发生低血糖立即推注50%葡萄糖，不在透析，日常生活发生低血糖应立即进食，对

糖尿病病人应嘱咐随身携带糖，饼干等食物。

3?透析中监测血糖，预防低血糖发生，透析中后期鼓励患者进食。

4?透析当日暂停降糖药物及胰岛素的使用。

2?纯无肝素透析注意事项

陈西主管护师：

1）上机前用生理盐水充分预冲循环透析器及管路。

2）透析过程中严密观察静脉压、TMP有无增高，静脉壶有无颜色加深改变，无肝素透析时

间不宜时间过长，一般3小时。

3 ）定时冲洗，透析器及管路。

4）血透中超滤量，应将冲洗透析器的生理盐水的液体量算进去。

5）为防止透析过程凝血，血流量不应低于200ML/min。

6）透析器需选择生物相容性好，面积大，超滤系数高的透析器，最好采用聚乙烯醇膜和血仿膜

3?透析患者如何控制高磷

朱静静护师：

首先是电解质代谢障碍，慢性肾功能衰竭患者由于排磷减少，血磷水平反复升高，从而刺

激PTH（甲状旁腺激素）分泌而导致继发性甲状旁腺功能亢进，可刺激皮肤肥大细胞释放组胺，

导致瘙痒。

治疗手段包括：

1、必须限制饮食中磷的摄入，建议磷的摄入量少于800-1000 mg/d。零食、加工食品和饮料中含有的食品添加剂含磷量很高且十分容易吸收，应尽量避免食用。

2、应用活性维生素D来降低PTH水平；如罗钙全

3?服用磷结合剂，减少肠道对磷的吸收；如碳酸镧.

4?定期选做HP联合HD或HDF（血液透析滤过）治疗；

5. 改变抓痒的方式，可用手轻拍打，勤剪指甲。叮嘱患者特别注意保持动静脉内痿侧手臂皮肤的完整性，以免造成内痿感染。若局部感染者，穿刺时应避开，并遵医嘱使用百多邦抗生素软膏。、

6. 日常生活中要穿棉质、宽松的内衣裤。洗澡水不宜太热，一般用40C温水洗澡澡为宜。

避免使用碱性香皂及沐浴液。

7. 避免食用动物内脏，带壳的海鲜，干果等含磷丰富的食物。

8. 为了避免皮肤干燥引起瘙痒，局部可涂保湿润滑剂，同时做好个人卫生，勤洗澡、勤更

衣。不宜饮酒，少吃刺激性的食物。

其次是含氮废物潴留，含氮废物潴留对皮肤的刺激会让皮脂腺及汗腺萎缩，皮肤出现不

同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。患者皮肤外观像鱼鳞癣样，皮肤瘙痒难忍，经常搔抓，

甚至抓破皮肤而不能得到缓解。

含氮废物增多与透析不充分有关，因此，为了减少含氮废物对皮肤的刺激，需要保证

透析的充分性。

4. 如何做好动静脉内痿的宣教

周慧主管护师：

做好患者的心理护理，选择有效的指导方法，使其能主动参与护理动静脉内痿，建立战胜疾

病的信心?

1?术前准备：告知患者造痿的重要性、方法及如何进行术中配合，使其坦然接受手术，嘱患

者保护血管，勿在准备造痿侧手臂做动静脉穿刺，尤其是非优势侧的头静脉及桡动脉，保持造痿侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染

2?术后护理：术后5 —7天内，患者应保持手术侧肢体干净，手术后1周不能进行术侧肢体的淋浴，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染，若发现渗血不止，疼痛难忍时，

应立即与手术医生联系，以得到及时处理?术后采取非手术侧卧位休息，以避免压迫术侧血

管，影响静脉回流，形成血栓，阻塞动静脉内痿

3?教会患者学会判断内痿是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，如扪及震颤

或听到血管杂音，则提示通畅?反之，应立即与医生联系，以及时再通?

4 ?内痿术后早期，应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血液回流，以减轻

肿胀程度?造痿侧肢体适当做握拳及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成?并遵医嘱服用抗凝剂.包扎的敷料不宜太多，压力不要太大，以能扪及内痿震颤或听到血管杂音为宜，并避免外来压力，如侧血压、提重物、带过紧饰物?造痿处血管严禁输液和抽血，以免出血

压迫内痿，导致内痿闭塞?夜间加强巡视，防止睡眠时翻身压迫造痿侧肢体

5. 避免过早使用内痿，一般在术后 1 —个月为宜?

6?内痿使用期间的护理：穿刺前的检查与评估：每次穿刺前护士应评估痿管情况，检查有无

感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤以及是否通畅，发现问题及时报告医生，以便及时处理

正确选择穿刺点：穿刺点离开内痿吻合口5-6cm以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺

后4-8周后成熟后放可使用，但新痿管管壁薄而脆，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士操作，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以保证一针见血?在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好血管穿刺点，再行穿刺的原则，切忌盲目进针?如果动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下即远心端，避开血肿再做穿刺?

7?严格执行无菌操作：血管通路是最常见的感染部位和感染源，因此要严格无菌操作，保护血管通路?如发现穿刺口有红肿时，可用75%的酒精或50%硫酸镁湿敷，必要时使用抗生素?8?加强生命体征的监测，密切观察患者血压变化?预防低血压是延长痿管寿命的关键之一?①准确评估干体重：每月调节一次干体重，指导患者控制饮食，限制水钠的摄入，使HD间期体重增长小于1kg/d.②透析时超滤率每小时不超过患者体重1%,如果体重增长过多时可增

加透析频率，有条件时做HDF,使患者达到干体重的同时又能保证心血管功能的稳定?③采用高一低钠浓度透析?④低温透析：可采用35 C的透析液温度进行透析，因为温度过高会导致皮肤血管强烈舒张，影响有效循环血量?有报道指出，透析液温度每增加 1.1 C，透析中低

血压发生率会增加3倍?

9. 熟练掌握全身肝素化、无肝素透析的适应症及用量：使用EPO后及时适当增加肝素用量，

预防高凝状态血栓形成，避免内痿堵塞

10?透析结束，要掌握正确的拔针压迫止血方法，每次透析结束后，正确压迫止血是保护内痿的重要环节?拇指与食指同时持左右针柄拔针，用无菌纱布予以按压，压迫的力量要适当，以不出血且感到搏动或震颤为原则，压迫的部位在距离穿刺针尖-1cm处，压迫时间为

20-30min.如果患者凝血时间长，压迫时间可以延长，避免压力过大，压迫时间过长造成动静脉内痿堵塞?如果由于压迫不当，形成痿管血肿，可于透析后24小时在血肿处涂喜疗妥软膏按摩，并用热毛巾热敷或用超短微波热疗治疗?结合我们科室长期血液透析患者的内痿护

理，我们发现在内痿功能不良出现的早期，如血肿、硬结、新鲜血栓形成时，及时予以干预，

疗效较好，可显著改善内痿功能恢复血流量，但如出现内痿瘢痕、狭窄时，内科常规保守干

预方法往往无效，需考虑二次造痿?故建议尽可能在早期发现内痿功能不良，并及时实施干

预，延长内痿使用时间

11. 预防感染.CRF患者由于全身免疫机能低下，营养不良及慢性失血，使患者的防御功能下

降，加之血液透析治疗本身经常存在感染的危险，如果不注意，极易造成动静脉痿的感染?透析当日不能进行淋浴，避免弄湿伤口和穿刺点，不能随便去除穿刺点上的血痂，以免造成

出血和感染?如果发现穿刺点及周围皮肤有轻度发红或有硬结时，应指导患者用2%碘酊消毒，75%酒精脱碘后，涂抗生素软膏，次日行热敷，严重者在医生的指导下口服或静脉注射抗生素，切不可在家盲目治疗，延误病情?

12. 保护动静脉痿免受损伤.CRF患者由于长期透析反复穿刺，动静脉内痿的血管扩张明显，

吻合口处皮肤变薄或形成假层动脉瘤，应指导患者采取保护措施，带弹力护腕，夏季穿长袖

衫，避免碰撞、拽拉，以免吻合口裂开或假层动脉瘤破裂出血

13. 防止血液过于粘稠，维持性血液透析患者多数患有高血脂、冠心病、血液高凝状态等，

血液凝固性高，所以在透析中抗凝剂的应用量要足够（有出血倾向者除外）.一般首剂为体

重，追加量为8mg/h.透析结束后观察透析器及管路凝血情况，观察患者贫血改善程度，尤其是使用促红细胞生成素（EPO）的患者，要及时调整肝素用量.对于心肌梗死、多发性血栓的高危患者，除透析过程应用足量抗凝剂外，可加用口服肠溶阿司匹林、华法林等药物，降

低血液粘稠度，防止内痿血栓形成.冬季注意保暖.

5.如何做好水分控制

倪如梅主管护师：

1. 进入透析期的每一位患者（包括家属）应熟悉一些生活饮食方面的知识，了解基本原理、食物成分及限制水的意义，掌握透析间期的体重增加范围等，对透析病人提高生活质非常重要。

2. 两次血透之间体重增加不要超过5%（体重增加应控制在3公斤以内）。为减轻口渴感，不应吃太咸，不要喝酒，应避免饮浓茶、浓咖啡。若口渴难忍，则可以用水漱口后吐掉。

3. 平时饮食少食稀饭，面条，水果和饮料。

4. 原则上一天的总进水量为前一天总尿量+500ML

三.护理新进展：

高磷血症甲状旁腺全切+臂前种植（PTX+AT

方法：切除所有增生的甲状旁腺，取最小无结节增生、实性的甲状旁腺，移植的重量约

30mg相当于一个正常的甲状旁腺重量。移植物大小约3x 2mm相当于半个甲状旁腺大小。

优点：可控制种植组织量，种植位置灵活。胸锁乳头肌、前臂肱桡肌、肱二头肌等。便

于观察，复发率低，复发后二次手术相对简单。

缺点：术后复发率高，有些患者需要做多次手术。

下面就该手术术后护理做如下介绍：

1. 什么是甲状旁腺功能亢进

手术指征

3. 甲状旁腺全切术后的并发症及护理

定义：慢性肾病(CKD患者的继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT是由于肾功能不全导致的

活性维生素D缺乏、钙磷代谢紊乱等引发甲状旁腺产生过多的甲状旁腺激素(PTH)药物治疗

手术治疗

PTX指征

1. 症状：关节、骨痛和或骨骼畸形，肌无力或肌痛，皮肤瘙痒，也可以没有症状

2. 甲状旁腺超声显示至少1个甲状旁腺增大并且直径超过25px,伴血流丰富

药物治疗抵抗的持续高血钙和高血磷

4. 持续性iPTH> 800pg/ml

显示颈部高密度浓聚影。

术后并发症

1、感染

2、血肿

3、喉返神经损伤

4、高钾血症

5、低钙血症

6、低血压

7、内痿阻塞

低钙血症

低钙血症：

发病率高达97%

血清总钙V I

原因：

术后骨饥饿综合征

症状:

口唇、四肢末梢发麻，烦躁、多汗，心悸、低血压、肌肉痉挛、肺水肿、腹泻，透析过程中出现各种明显的不适症状。

护理措施：

1、饮食宣教高钙高磷饮食

2、加强观察及时发现低钙症状

3、安全用钙

4、用药指导

5、高钙透析I

喉返神经损伤

原因：

PTX术中RLN损伤以及术后组织水肿压迫RLN导致神经麻痹造成。

症状：

轻度损伤---一过性声音嘶哑、呛咳。

严重损伤---严重呛咳、吸入性肺炎、呼吸困难，甚至窒息死亡。

护理措施：

少量饮水，慢咽。少食多餐，细嚼慢咽，

防止呛咳、误吸。

高钾血症

高血钾：〉I

> I急诊透析

原因：

1、手术中应激

2、手术创面血性液体吸收

3、高代谢状态

措施：

1、密切观察病情

2、72小时内密切监测血钾

3、及时透析治疗

低血压

原因:

1、长期甲旁亢，致血管钙化，影响心脏传导系统

2、P TX术后患者营养状态好转，而干体重调整不及时

3、透析间期体重增长过多，降压药物等原因

措施：

1、低温透析：35~36C

2、改变钠浓度和超滤模式

3、遵医嘱补充胶体液

4、遵医嘱药物治疗(多巴胺)

内痿堵塞

原因：

1、血管转移性钙化，脆性大

2、术后低血压、低钙导致AVF塌陷，以致阻塞

措施：

1、经验丰富的护士评估穿刺

2、透中加强观察，防止低血压的发生

3、拔针后，按压结束后再离开透析室

参考文献

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2015 年学术年会[C]；2015 年